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工傷鑒定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
填表日期： 年 月 日
填表說明
1，用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2，申請人可以是用人單位，工會組織或受傷職工，直系親屬。如申請人為用人單位或工會組織的，需加蓋公章。
3，申請人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請人為傷者本人，則填本人;如為直系親屬，則填寫父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位。
4，傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病，填寫疾病名稱。
5，診斷時間一欄。職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6，職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不添。
7，受傷者事故經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間，地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
8，受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。
9，用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
家庭詳細(xì)
住 址
職業(yè)，工種或工作崗位
入廠時間
年 月 日
工作單位
單位工傷保險參保日期
年 月 日
職工工傷保險參保日期
年 月 日
申請認(rèn)定工傷或視同工傷
事故時間
年 月 日
診斷時間
年 月 日
傷害部位或疾病名稱
傷害程度
輕傷□重傷□死亡□
接觸職業(yè)病危害時間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱
單位工傷保險參保編號
職工個人養(yǎng)老保險編號
受傷害經(jīng)過簡述：
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年 月 日
用人單位意見：
法定代表人簽字
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
年 月 日
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
填表日期：
職工姓名 性別 出生年月
身份證號碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位 參加工作
時 間 申請工傷或視同工傷
事故時間 診斷時間 傷害部位或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時間 接觸職業(yè)病危害崗位 職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì)
地 址
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年 月 日
用人單位意見：
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章
年 月 日
備注：
【擴展閱讀篇】
1. [comment]∶評論的話 2. [expository notes]∶含有說明、解釋或評論的話;作說明或講解用的話 偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評語 3 對某人的看法與對這人的感覺 詳細(xì)解釋 評論的話。 清 唐鑒 《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心 、 王滌心 也�！薄抖昴慷弥脂F(xiàn)狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評語�！� 趙樹理 《三里灣·決心》：“ 玉生 一時想不出適當(dāng)?shù)脑u語來，只籠統(tǒng)地說：‘我覺著你各方面都很好!’” 編輯本段評語范文 X同學(xué)是個文靜懂事的女孩，踏實、穩(wěn)重、有禮貌，時刻起著模范帶頭作用，給同學(xué)們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認(rèn)真。你的作業(yè)干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強，勤于思考，大膽質(zhì)疑。你的學(xué)習(xí)成績一直都很好，在班里是一個的好女生。愿你永遠(yuǎn)健康、漂亮、快樂、上進，在知識的海洋里遨游，做一個強者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學(xué)會令你成功，老師深深地祝福你[1]。
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