工傷傷殘鑒定申請書要怎么寫

　　工傷傷殘符合標準一級至四級的為全部喪失勞動能力，五級至六級的為大部分喪失勞動能力，七級至十級的為部分喪失勞動能力。以下是由小編整理關于工傷傷殘鑒定申請書，希望大家喜歡!

　　工傷傷殘鑒定申請書(一)

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

　　請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區(qū)人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

　　工傷傷殘鑒定申請書(二)

　　xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xx-x(用工單位)的員工，身份證號碼： xx-xx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xx-x

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xx-x

　　單位蓋章：

　　x 年 x 月 x 日

　　工傷傷殘鑒定申請書(三)

　　申請人：彭xx，男，漢族，19xx年x月xx日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經二路60號。身份證號碼：372301197008280036.

　　監(jiān)護人：彭xx，男，漢族，19xx年xx月xx日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼：372321193710051310. 聯系電話：13061029568.

　　被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，

　　負責人 地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間

　　申請事實與理由

　　20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫(yī)院治療，經過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理�，F在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

　　寫傷殘鑒定申請書注意事項

　　1、傷殘鑒定申請書可以在起訴前單方委托司法鑒定機構鑒定。

　　2、立案后，傷殘鑒定申請書須在舉證期限內完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請書材料交一份給人民法院。

　　3、傷殘鑒定申請書可以本人簽名，也可由訴訟代理人代為申請。

　　根據《工傷與職業(yè)病鑒定標準》6、六級工傷與職業(yè)病鑒定標準以下58種情況之一者可認定為六級工傷或職業(yè)玻(31)一拇指缺失。依據附后。

　　工傷與職業(yè)病鑒定標準

　　1996年，國家發(fā)布了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》(GB/T16180-1996)，這是工傷鑒定的國家標準，標準共分十級，其中，符合標準二級至四級的'為全部喪失勞動能力，五級至六級的為大部分喪失勞動能力，七級至十級的為部分喪失勞動能力。以下刊登的即是一至十級傷殘標準的具體規(guī)定。

　　1、一級工傷與職業(yè)病鑒定標準

　　以下12種情況之一者可認定為一級工傷或職業(yè)病;

　　(1)極重度智能減退;

　　(2)面部重度毀容，同時伴有表B2中二級傷殘之一者;

　　(3)雙眼無光感或僅有光感但光定位不準者;

　　(4)四肢癱肌力3極或三肢癱肌力2級;

　　(5)重度運動障礙(非肢體癱);

　　(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關節(jié)部分功能喪失;

　　(7)雙肘關節(jié)以上缺失或功能完全喪失;

　　(8)雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

　　(9)雙下肢及一上肢瘢痕畸形，功能喪失;

　　(10)小腸切除90%以上;

　　(11)肝節(jié)除后原位肝移植;

　　(12)雙側腎切除或孤立腎切除術后，用透析維持或同種腎移植術后腎功能不全尿毒癥期。

　　2、二級工傷與職業(yè)病鑒定標準

　　以下34種情況之一者可認定為二級工傷或職業(yè)玻

　　(1)重度智能減退;

　　(2)精神病性癥狀致使缺乏生活自理能力者;

　　(3)一眼有或無光感，另眼矯正視力<=0.02，或視野<=8%(半徑<=5();

　　(4)雙側上頜骨完全性缺損;

　　(5)雙側下頜骨完全性缺損;

　　(6)一側上頜骨及對側下頜骨完全缺損，并伴有顏面軟組織缺損30平方厘米。

　　(7)靜止狀態(tài)下或僅輕微活動即有呼吸困難;

　　(8)三肢癱肌力3級或截癱、偏癱肌力2級;

　　(9)雙側前臂缺失或雙手功能完全喪失;

　　(10)雙下肢高位缺失;

　　(11)雙下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

　　(12)雙膝雙踝僵直于非功能位;

　　(13)雙膝以上缺失，不能裝假肢;

　　(14)雙膝、踝關節(jié)功能完全喪失;

　　(15)同側上、下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

　　(16)四肢大關節(jié)(肩、髖、膝、肘)中四個以上關節(jié)功能完全喪失者;

　　(17)心功能不全三級;

　　(18)一側全肺切除并胸改術，呼吸困難3級;

　　(19)肺功能重度損傷;

　　(20)呼吸困難4級或PaO24.1~8kPa或PaCO27.9~6kPa;

　　(21)塵肺Ⅲ期，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

　　(22)放射性肺炎后，兩葉以上肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

　　(23)肝功除3/4，并有常規(guī)肝功能重度損害;

　　(24)肝外傷后發(fā)生門脈高壓三聯癥或發(fā)生Budd-chiari綜合癥;

　　(25)慢性重度中毒性肝病; (26)膽道損傷致重度肚功能損害;

　　(27)全胰切除;

　　(28)全胰切除胰腺移植術后;

　　(29)急性白血病;

　　(30)重型再生障礙性貧血(ⅠⅡ型);

　　(31)食管閉鎖或切除后，攝食依賴胃造瘺者;

　　(32)小腸切除>3/4，未施行逆蠕動物吻合術;

　　(33)孤腎部分切除后，腎功能不全失代償期;

　　(34)腎功能不全尿毒癥期。

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