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護士畢業(yè)實結內(nèi)容
專業(yè): 實習醫(yī)院: 班級:
姓名: 學 號: 成績:_____
護理臨床實習報告
病例名稱:腎結石患者的護理
一、 正文
(一) 護理評估
1、患者的一般情況:
姓名:李 * * 民族:漢族
性別:男 婚姻:已婚
年齡:60 歲 文化程度:高中
職業(yè):退(離)休人員 入院時間:2015-07-23 09:36
2、健康史:
現(xiàn)病史:患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)左側腰部絞痛,向左下腹部放散,伴惡心嘔吐,嘔吐后癥狀無明顯緩解,寒戰(zhàn)發(fā)熱,體溫最高達38.7℃,有肉眼血尿,無血塊,有尿頻、尿急,無尿不盡。于當?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為腎結石,給予止痛抗感染(環(huán)丙沙星)治療,癥狀緩解,為進一步診治來我院就診,門診以左腎結石為診斷收入院。
發(fā)病以來,精神狀態(tài)可,飲食睡眠可,二便正常,體重無明顯變化。
既往史:否認高血壓、心臟病史,否認肝炎、結核、瘧疾病史,否認糖尿病、腦血管疾病及精神疾病史,否認手術、外傷、輸血史。
過敏史:否認食物、藥物過敏史,預防接種史不詳。
3、身體狀況:
患者生于山西省,久居本地,無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史,無牧區(qū)、礦山、高氟地區(qū)居住史,無化學性物質、放射性物質、有毒物質接觸史,無吸毒史,吸煙每日一包,40年煙齡,無飲酒史。身體狀況良好。已婚,有兩子,體健。 4實驗室檢查:無特殊異常指標。
(二) 護理診斷/合作性問題:
1、知識缺乏——與缺乏術前檢查及準備的知識有關;病人主動詢問術前準備和檢查的內(nèi)容。
2、潛在并發(fā)癥——出血 與手術創(chuàng)傷有關;腎連接管及尿袋內(nèi)有新鮮血尿。
3、疼痛——與手術創(chuàng)傷有關;病人表現(xiàn)痛苦面容,主訴后腰部疼痛。
4、清理呼吸道低效——與痰液粘稠不易咳出有關;病人術后傷口疼痛不愿咳痰。
5、睡眠形態(tài)紊亂——與術后疼痛有關。
(三) 護理目標:
1、3日內(nèi)病人了解并能復述術前檢查及準備的有關知識。
2、護士在48小時內(nèi)密切觀察病人有無出血征象,如有發(fā)生立即通知醫(yī)生,及時處理。
3、病人在2小時內(nèi)主訴疼痛那個癥狀緩解;48小時內(nèi)未再應用止疼劑。 4、3日內(nèi)病人可自主排痰。
5、病人3日內(nèi)主訴夜間可連續(xù)睡眠。
(四)護理措施
1、①評估病人的知識水平和接受能力。
②告知病人術前所需要做的檢查的目的、內(nèi)容、時間及配合方法。
③想病人詳細講解各項術前準備的內(nèi)容(皮試、配血、備皮)的意義。 ④告知病人手術和麻醉的方式和術后注意事項。
⑤告知病人術前12小時禁食,六小時禁水的目的。
⑥想病人講解床上排便的主要性并指導促進其練習。
⑦加強與病人的溝通,做好心理護理,使病人保持情緒穩(wěn)定,積極配合治療。
2、①評估病人的生命體征及造瘺液、尿液的性質。
②每2小時巡視病房,密切觀察病人生命體征及尿管尿液和造瘺管尿液的性質,同時告知病人如有不適及時告知醫(yī)護人員。
③觀察造瘺管周圍皮膚有無皮下血腫。
④觀察傷口敷料有無滲血。
⑤遵醫(yī)囑給予注射用凝血酶等止血藥物。
3、①評估病人疼痛的性質、原因、部位及持續(xù)時間。
②耐心傾聽病人的主訴,鼓勵病人說出疼痛的部位和程度。
③耐心向病人說明疼痛的原因。
④遵醫(yī)囑給予止痛劑,并密切觀察用藥后的效果。
4、①評估病人咳痰費力的原因。
②想病人講解咳痰的意義,教會病人二部咳痰法(深吸一口氣,將痰液咳至咽部,然后再深吸氣將痰液可出)。
③遵醫(yī)囑給予霧化吸入,每日三次。
④美2小時協(xié)助病人翻身拍背一次,拍背時按壓傷口。
⑤遵醫(yī)囑給予祛痰藥。
⑥保持病室適宜的溫度18—20℃,適度50%—60%。
5、①評估病人夜間睡眠情況。
②創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境,控制陪住,保持病室內(nèi)安靜。
③各種醫(yī)療護理操作集中進行,動作輕柔。
④告知病人睡前不要喝咖啡、濃茶或飲料。
⑤告訴病人一些輔助或促進睡眠的方法,如熱水泡腳。
⑥必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。
(五)護理評價
1、目標完全實現(xiàn),病人了解并能復述術前檢查及準備的有關知識。
2、目標完全實現(xiàn),病人生命體征平穩(wěn),無出血情況發(fā)生。
3、目標完全實現(xiàn),病人主訴腰部疼痛緩解,舒適感增加。
4、目標完全實現(xiàn),病人可自主將痰液咳出。
5、目標完全實現(xiàn),病人主訴夜間可連續(xù)睡眠6小時以上。
(六)護理記錄
2015-7-23 患者李清泉,男,60歲,主因“左側腰部斷絞痛20天”,門診以左腎結石收入院,于9:36步行進入病房;颊呒韧w健,無高血壓,糖尿病,冠心病等。給予二級護理,吸煙史40年,無飲酒史。入院體溫36.5℃,血壓120/80mmHg,心率76次/分。
2015-7-28 遵醫(yī)囑定于明日在全麻下行經(jīng)皮腎鏡取石,術前已常規(guī)準備、備皮、青霉素皮試陰性,向患者進行術前指導、術中配合及術后注意事項,患者表示理解,未訴其他不適。
2015-7-29 患者今日8:45在全麻下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石,手術進行順利,術中出血少,術后全麻清醒后與10:00安返病房。各引流管通暢。
2015-7-30 患者今日為術后第一日,遵醫(yī)囑給予二級護理,今晨體溫36.8℃,可排尿袋尿管通暢,尿液呈黃色清亮,量約為500毫升。腎造瘺管引流通暢,量約為100毫升。9:00行會陰沖洗,尿道口清潔,無分泌物,繼續(xù)輸液對癥治療,液畢將輸液器撤回,穿刺點無紅腫滲液。囑患者多飲水,患者可床旁活動。
2015-7-31 患者今日為術后第二日,遵醫(yī)囑給予二級護理,今晨體溫為36.4℃,血壓為120/80mmHg。尿管拔除后,患者可自行排尿,未訴不適。繼續(xù)輸液對癥治療。造瘺管引流通暢,尿液清亮,量約為370毫升。囑患者多飲水,可下床活動,活動后未訴明顯不適。
2015-8-01 患者今日為術后第三天,遵醫(yī)囑給予二級護理,今晨體溫36.5℃,造瘺管引流通暢,量約為400毫升;颊邲]有其他不適。
2015-8-07 今日醫(yī)生講患者造瘺管拔除,密切觀察傷口周圍皮膚的情況,觀察傷口敷料有無滲血滲液。
2015-8-12 遵醫(yī)囑患者明日出院,向患者行全面的出院宣教;颊弑硎玖私。帶好出院帶藥,藥物的服用方法。囑患者定期復查。
收獲和感悟
實習即將結束了,原本迷茫與無知,現(xiàn)如今滿載而歸。因而十分感謝醫(yī)院給我們提供了這樣好的實習環(huán)境和各種優(yōu)越條件,感謝所有的帶教老師對我們的辛勤教導。
臨床的實習是對理論學習階段的鞏固與加強,也是對護理技能操作的培養(yǎng)和鍛煉,同時也是我們就業(yè)崗前的最佳訓練。盡管這段時間很短,但對我們每個人都很重要。我們倍償珍惜這段時間,珍惜每一天的鍛煉和自我提高的機會,珍惜與老師們這段難得的師徒之情。
剛進入病房,總有一種茫然的感覺,對于護理的工作處于比較陌生的狀態(tài),也對于自己在這樣的新環(huán)境中能夠做的事還是沒有一種成型的概念。慶幸的是,我們有老師為我們介紹病房結構,介紹各班工作,帶教老師們的豐富經(jīng)驗,讓我們可以較快地適應醫(yī)院各科護理工作。能夠盡快地適應醫(yī)院環(huán)境,為在醫(yī)院實習和工作打定了良好的基礎,這應該算的上是實習階段的第一個收獲:學會適應,學會在新的環(huán)境中成長和生存。
護士的工作是非常繁重與雜亂的',盡管在未入臨床之前也有所感悟,但是真正進入病房后,感觸又更深了。的確,護士的活很零碎,很雜亂,還可以說是很低微,可是透過多數(shù)人的不理解,我們發(fā)現(xiàn),護士有著其獨特的魅力。醫(yī)院不可能沒有護士,這就說明了護士的重要性。醫(yī)生離不開護士,病人離不開護士,整個環(huán)境都離不開護士。這瑣碎的工作,有著完整的體系,也正因如此,才能發(fā)揮其獨到的作用,產(chǎn)生不可或缺的作用。因為有了臨床的實習,我們才更全面而深刻的了解護理工作,更具體而詳盡的了解這個行業(yè)。進入臨床的第二個收獲:正確認識護理,樹立了正確的職業(yè)道德觀,養(yǎng)成了良好的工作態(tài)度。
到病房實習,接觸最多的是病人,了解甚深的是各種疾病,掌握透徹的是各項基礎護理操作。實習的最大及最終目的是培養(yǎng)良好的各項操作技能及提高各種護理工作能力。所以在帶教老師“放手不放眼,放眼不放心”的帶教原則下,我們積極努力的爭取每一次的鍛煉機會,如導尿術、床上洗頭、口腔護理、靜脈輸液、各種灌腸法等各種基礎護理操作。同時還不斷豐富臨床理論知識,積極主動地思考各類問題,對于不懂的問題虛心的向帶教老師或其它老師請教,做好知識筆記。遇到老師沒空解答時,我們會在工作之余查找書籍,或向老師及更多的人請教,以更好的加強理論知識與臨床的結合。我們所跟的多是主管護士,跟隨老師分管病人的同時,我們會加強病情觀察,增進對病人疾病的了解,同時對病人進行各項健康知識宣教,這樣能鍛煉我們所學知識的應用能力。按照學校和醫(yī)院的要求我們積極主動地完成了病歷的書寫,教學查房,講小課等,這些培養(yǎng)了我們書寫、組織、表達等方面的能力。整體上說,實習期間的第三個收獲,也是最龐大的收獲:護理操作技能提高了,疾病認識水平上升,各項護理工作逐漸熟練,在培養(yǎng)優(yōu)秀的職業(yè)技能水平同時也培養(yǎng)了一種良好的學習習慣,通過思考,舉一反三。
在這段短暫的實習時間里,我們的收獲很多很多,如果用簡單的詞匯來概括就顯得言語的蒼白無力,醫(yī)學教育網(wǎng)收集整理至少不能很準確和清晰的表達我們受益匪淺。收獲還有很多很多,只是沒有必要將它一一列出,因為我們知道實習期間的收獲將在今后工作中有更好的體現(xiàn),所以我們用某些點線來代替面,用特殊代表個別?傊诟兄x醫(yī)院培養(yǎng)我們點點滴滴收獲時,我們將以更積極主動的工作態(tài)度,更扎實牢固的操作技能,更豐富深厚的理論知識,走上各自的工作崗位,提高臨床護理工作能力,對護理事業(yè)盡心盡責!
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