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護(hù)士本科畢業(yè)實(shí)習(xí)報(bào)告
專業(yè)： 實(shí)習(xí)醫(yī)院： 班級(jí)：
姓名： 學(xué) 號(hào)： 成績(jī)：_____
護(hù)理臨床實(shí)習(xí)報(bào)告
病例名稱：腎結(jié)石患者的護(hù)理
一、 正文
（一） 護(hù)理評(píng)估
1、患者的一般情況：
姓名：李 * * 民族：漢族
性別：男 婚姻：已婚
年齡：60 歲 文化程度：高中
職業(yè)：退（離）休人員 入院時(shí)間：2015-07-23 09:36
2、健康史：
現(xiàn)病史：患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部絞痛，向左下腹部放散，伴惡心嘔吐，嘔吐后癥狀無明顯緩解，寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7℃，有肉眼血尿，無血塊，有尿頻、尿急，無尿不盡。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為腎結(jié)石，給予止痛抗感染（環(huán)丙沙星）治療，癥狀緩解，為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以左腎結(jié)石為診斷收入院。
發(fā)病以來，精神狀態(tài)可，飲食睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。
既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病及精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。
過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。
3、身體狀況：
患者生于山西省，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟地區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，吸煙每日一包，40年煙齡，無飲酒史。身體狀況良好。已婚，有兩子，體健。 4實(shí)驗(yàn)室檢查：無特殊異常指標(biāo)。
（二） 護(hù)理診斷/合作性問題：
1、知識(shí)缺乏——與缺乏術(shù)前檢查及準(zhǔn)備的知識(shí)有關(guān)；病人主動(dòng)詢問術(shù)前準(zhǔn)備和檢查的內(nèi)容。
2、潛在并發(fā)癥——出血 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；腎連接管及尿袋內(nèi)有新鮮血尿。
3、疼痛——與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；病人表現(xiàn)痛苦面容，主訴后腰部疼痛。
4、清理呼吸道低效——與痰液粘稠不易咳出有關(guān)；病人術(shù)后傷口疼痛不愿咳痰。
5、睡眠形態(tài)紊亂——與術(shù)后疼痛有關(guān)。
（三） 護(hù)理目標(biāo)：
1、3日內(nèi)病人了解并能復(fù)述術(shù)前檢查及準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)。
2、護(hù)士在48小時(shí)內(nèi)密切觀察病人有無出血征象，如有發(fā)生立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。
3、病人在2小時(shí)內(nèi)主訴疼痛那個(gè)癥狀緩解；48小時(shí)內(nèi)未再應(yīng)用止疼劑。 4、3日內(nèi)病人可自主排痰。
5、病人3日內(nèi)主訴夜間可連續(xù)睡眠。
（四）護(hù)理措施
1、①評(píng)估病人的知識(shí)水平和接受能力。
②告知病人術(shù)前所需要做的檢查的目的、內(nèi)容、時(shí)間及配合方法。
③想病人詳細(xì)講解各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容（皮試、配血、備皮）的意義。
④告知病人手術(shù)和麻醉的方式和術(shù)后注意事項(xiàng)。
⑤告知病人術(shù)前12小時(shí)禁食，六小時(shí)禁水的目的。
⑥想病人講解床上排便的主要性并指導(dǎo)促進(jìn)其練習(xí)。
⑦加強(qiáng)與病人的溝通，做好心理護(hù)理，使病人保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。
2、①評(píng)估病人的生命體征及造瘺液、尿液的性質(zhì)。
②每2小時(shí)巡視病房，密切觀察病人生命體征及尿管尿液和造瘺管尿液的性質(zhì)，同時(shí)告知病人如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。
③觀察造瘺管周圍皮膚有無皮下血腫。
④觀察傷口敷料有無滲血。
⑤遵醫(yī)囑給予注射用凝血酶等止血藥物。
3、①評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)、原因、部位及持續(xù)時(shí)間。
②耐心傾聽病人的主訴，鼓勵(lì)病人說出疼痛的部位和程度。
③耐心向病人說明疼痛的原因。
④遵醫(yī)囑給予止痛劑，并密切觀察用藥后的效果。
4、①評(píng)估病人咳痰費(fèi)力的原因。
②想病人講解咳痰的意義，教會(huì)病人二部咳痰法（深吸一口氣，將痰液咳至咽部，然后再深吸氣將痰液可出）。
③遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日三次。
④美2小時(shí)協(xié)助病人翻身拍背一次，拍背時(shí)按壓傷口。
⑤遵醫(yī)囑給予祛痰藥。
⑥保持病室適宜的溫度18—20℃，適度50％—60％。
5、①評(píng)估病人夜間睡眠情況。
②創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，控制陪住，保持病室內(nèi)安靜。
③各種醫(yī)療護(hù)理操作集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔。
④告知病人睡前不要喝咖啡、濃茶或飲料。
⑤告訴病人一些輔助或促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳。
⑥必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。
（五）護(hù)理評(píng)價(jià)
1、目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)，病人了解并能復(fù)述術(shù)前檢查及準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)。
2、目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)，病人生命體征平穩(wěn)，無出血情況發(fā)生。
3、目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)，病人主訴腰部疼痛緩解，舒適感增加。
4、目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)，病人可自主將痰液咳出。
5、目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)，病人主訴夜間可連續(xù)睡眠6小時(shí)以上。
（六）護(hù)理記錄
2015-7-23 患者李清泉，男，60歲，主因“左側(cè)腰部斷絞痛20天”，門診以左腎結(jié)石收入院，于9:36步行進(jìn)入病房。患者既往體健，無高血壓，糖尿病，冠心病等。給予二級(jí)護(hù)理，吸煙史40年，無飲酒史。入院體溫36.5℃，血壓120/80mmHg,心率76次/分。
2015-7-28 遵醫(yī)囑定于明日在全麻下行經(jīng)皮腎鏡取石，術(shù)前已常規(guī)準(zhǔn)備、備皮、青霉素皮試陰性，向患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)，患者表示理解，未訴其他不適。
2015-7-29 患者今日8:45在全麻下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石，手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中出血少，術(shù)后全麻清醒后與10:00安返病房。各引流管通暢。
2015-7-30 患者今日為術(shù)后第一日，遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，今晨體溫36.8℃，可排尿袋尿管通暢，尿液呈黃色清亮，量約為500毫升。腎造瘺管引流通暢，量約為100毫升。9:00行會(huì)陰沖洗，尿道口清潔，無分泌物，繼續(xù)輸液對(duì)癥治療，液畢將輸液器撤回，穿刺點(diǎn)無紅腫滲液。囑患者多飲水，患者可床旁活動(dòng)。
2015-7-31 患者今日為術(shù)后第二日，遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，今晨體溫為36.4℃，血壓為120/80mmHg。尿管拔除后，患者可自行排尿，未訴不適。繼續(xù)輸液對(duì)癥治療。造瘺管引流通暢，尿液清亮，量約為370毫升。囑患者多飲水，可下床活動(dòng)，活動(dòng)后未訴明顯不適。
2015-8-01 患者今日為術(shù)后第三天，遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，今晨體溫36.5℃，造瘺管引流通暢，量約為400毫升�；颊邲]有其他不適。
2015-8-07 今日醫(yī)生講患者造瘺管拔除，密切觀察傷口周圍皮膚的情況，觀察傷口敷料有無滲血滲液。
2015-8-12 遵醫(yī)囑患者明日出院，向患者行全面的出院宣教�；颊弑硎玖私狻Ш贸鲈簬�，藥物的服用方法。囑患者定期復(fù)查。
收獲和感悟
實(shí)習(xí)即將結(jié)束了，原本迷茫與無知，現(xiàn)如今滿載而歸。因而十分感謝醫(yī)院給我們提供了這樣好的實(shí)習(xí)環(huán)境和各種優(yōu)越條件，感謝所有的帶教老師對(duì)我們的辛勤教導(dǎo)。
臨床的實(shí)習(xí)是對(duì)理論學(xué)習(xí)階段的鞏固與加強(qiáng)，也是對(duì)護(hù)理技能操作的培養(yǎng)和鍛煉，同時(shí)也是我們就業(yè)崗前的最佳訓(xùn)練。盡管這段時(shí)間很短，但對(duì)我們每個(gè)人都很重要。我們倍償珍惜這段時(shí)間，珍惜每一天的鍛煉和自我提高的機(jī)會(huì)，珍惜與老師們這段難得的師徒之情。
剛進(jìn)入病房，總有一種茫然的感覺，對(duì)于護(hù)理的工作處于比較陌生的狀態(tài)，也對(duì)于自己在這樣的新環(huán)境中能夠做的事還是沒有一種成型的概念。慶幸的是，我們有老師為我們介紹病房結(jié)構(gòu)，介紹各班工作，帶教老師們的豐富經(jīng)驗(yàn)，讓我們可以較快地適應(yīng)醫(yī)院各科護(hù)理工作。能夠盡快地適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，為在醫(yī)院實(shí)習(xí)和工作打定了良好的基礎(chǔ)，這應(yīng)該算的上是實(shí)習(xí)階段的第一個(gè)收獲：學(xué)會(huì)適應(yīng)，學(xué)會(huì)在新的環(huán)境中成長(zhǎng)和生存。
護(hù)士的工作是非常繁重與雜亂的，盡管在未入臨床之前也有所感悟，但是真正進(jìn)入病房后，感觸又更深了。的確，護(hù)士的活很零碎，很雜亂，還可以說是很低微，可是透過多數(shù)人的不理解，我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)士有著其獨(dú)特的魅力。醫(yī)院不可能沒有護(hù)士，這就說明了護(hù)士的重要性。醫(yī)生離不開護(hù)士，病人離不開護(hù)士，整個(gè)環(huán)境都離不開護(hù)士。這瑣碎的工作，有著完整的體系，也正因如此，才能發(fā)揮其獨(dú)到的作用，產(chǎn)生不可或缺的作用。因?yàn)橛辛伺R床的實(shí)習(xí)，我們才更全面而深刻的了解護(hù)理工作，更具體而詳盡的了解這個(gè)行業(yè)。進(jìn)入臨床的第二個(gè)收獲：正確認(rèn)識(shí)護(hù)理，樹立了正確的職業(yè)道德觀，養(yǎng)成了良好的工作態(tài)度。
到病房實(shí)習(xí)，接觸最多的是病人，了解甚深的是各種疾病，掌握透徹的是各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作。實(shí)習(xí)的最大及最終目的是培養(yǎng)良好的各項(xiàng)操作技能及提高各種護(hù)理工作能力。所以在帶教老師“放手不放眼，放眼不放心”的帶教原則下，我們積極努力的爭(zhēng)取每一次的鍛煉機(jī)會(huì)，如導(dǎo)尿術(shù)、床上洗頭、口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種灌腸法等各種基礎(chǔ)護(hù)理操作。同時(shí)還不斷豐富臨床理論知識(shí)，積極主動(dòng)地思考各類問題，對(duì)于不懂的問題虛心的向帶教老師或其它老師請(qǐng)教，做好知識(shí)筆記。遇到老師沒空解答時(shí)，我們會(huì)在工作之余查找書籍，或向老師及更多的人請(qǐng)教，以更好的加強(qiáng)理論知識(shí)與臨床的結(jié)合。我們所跟的多是主管護(hù)士，跟隨老師分管病人的同時(shí)，我們會(huì)加強(qiáng)病情觀察，增進(jìn)對(duì)病人疾病的了解，同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行各項(xiàng)健康知識(shí)宣教，這樣能鍛煉我們所學(xué)知識(shí)的應(yīng)用能力。按照學(xué)校和醫(yī)院的要求我們積極主動(dòng)地完成了病歷的書寫，教學(xué)查房，講小課等，這些培養(yǎng)了我們書寫、組織、表達(dá)等方面的能力。整體上說，實(shí)習(xí)期間的第三個(gè)收獲，也是最龐大的收獲：護(hù)理操作技能提高了，疾病認(rèn)識(shí)水平上升，各項(xiàng)護(hù)理工作逐漸熟練，在培養(yǎng)優(yōu)秀的職業(yè)技能水平同時(shí)也培養(yǎng)了一種良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，通過思考，舉一反三。
在這段短暫的實(shí)習(xí)時(shí)間里，我們的收獲很多很多，如果用簡(jiǎn)單的詞匯來概括就顯得言語的蒼白無力，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理至少不能很準(zhǔn)確和清晰的表達(dá)我們受益匪淺。收獲還有很多很多，只是沒有必要將它一一列出，因?yàn)槲覀冎缹?shí)習(xí)期間的收獲將在今后工作中有更好的體現(xiàn)，所以我們用某些點(diǎn)線來代替面，用特殊代表個(gè)別�？傊诟兄x醫(yī)院培養(yǎng)我們點(diǎn)點(diǎn)滴滴收獲時(shí)，我們將以更積極主動(dòng)的工作態(tài)度，更扎實(shí)牢固的操作技能，更豐富深厚的理論知識(shí)，走上各自的工作崗位，提高臨床護(hù)理工作能力，對(duì)護(hù)理事業(yè)盡心盡責(zé)！
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