課件高血壓病例如何選擇高血壓藥

一般而言，在初發(fā)階段的高血壓，尚沒有出現(xiàn)靶器官受損時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)讓患者改變不良的生活習(xí)慣，同時(shí)觀察血壓波動(dòng)的情況。高血壓病人應(yīng)該學(xué)會(huì)使用水銀柱血壓計(jì)自己測量血壓。建議每天測量血壓時(shí)間相對(duì)固定，以晨起、午休后、晚上睡前測量為好。此時(shí)多是安靜狀態(tài)，基本排除了運(yùn)動(dòng)和情緒對(duì)血壓的影響，測得的數(shù)值比較可靠。

一旦確診患了高血壓病，就要在醫(yī)生的指導(dǎo)下認(rèn)真用藥物控制。大部分病人能夠達(dá)到滿意的治療效果，即保持血壓在90～140mmHg/60～90mmHg之間。對(duì)年紀(jì)較大的病人和合并有腦血管病的病人，降壓的目標(biāo)可適當(dāng)放寬至150/90mmHg。而年紀(jì)較輕的病人和合并有糖尿病的病人，降壓的目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)嚴(yán)格，以120/80mmHg為宜。對(duì)具體的病人要根據(jù)年齡，代謝情況，合并癥等因素綜合考慮。

年齡、病情等都是考慮因素

選用何種藥物治療高血壓，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者病情及治療反應(yīng)進(jìn)行綜合考慮，并在治療實(shí)踐中逐步找到個(gè)體化的最佳方案。醫(yī)生在評(píng)估高血壓病人狀況時(shí)會(huì)根據(jù)血壓異常升高的程度分為三級(jí)，并結(jié)合患者總的心血管危險(xiǎn)因素及合并的靶器官損害情況把患者分為低、中、高和極高危險(xiǎn)組。所謂心血管危險(xiǎn)因素，通常包括二類。一類是不可避免的因素如年齡、性別、遺傳背景等；還有一類是通過我們努力可以避免的危險(xiǎn)因素，如吸煙、飲酒、生活和飲食習(xí)慣、工作壓力等等。此外，在發(fā)現(xiàn)高血壓的當(dāng)時(shí)是否已經(jīng)存在有靶器官損害等等均是醫(yī)生在選擇藥物時(shí)要考慮的，進(jìn)而對(duì)各級(jí)各組病人的治療用藥有所不同。

選藥依據(jù)合并癥及副作用

高血壓用藥的基本原則首先是能夠控制病人的高血壓，使其降至正常范圍；同時(shí)，還要考慮糾正危險(xiǎn)因素、減少靶器官損害、逆轉(zhuǎn)已有的形態(tài)和功能的異常。例如對(duì)老年人單純收縮期高血壓宜選用長效的二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑和利尿劑；對(duì)合并有糖尿病，蛋白尿，輕、中度腎功能的患者宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；

對(duì)合并有心力衰竭的患者宜選用利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；對(duì)合并有冠心病的病人宜選用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

目前治療高血壓的主流藥物有六大類。它們分別是利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、α1受體阻滯劑。還有其他一些中樞交感神經(jīng)抑制劑如可樂定，周圍交感神經(jīng)抑制劑如胍乙啶，直接血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪，因?yàn)楦弊饔幂^多已經(jīng)很少使用。還有一些中草藥也有溫和的降壓作用，但有關(guān)藥物的代謝及靶器官保護(hù)作用不確定，同時(shí)本身也有一定副作用，所以一般不被選擇。

了解藥物禁忌及不良反應(yīng)

此外，還要注意有些用藥的禁忌。如對(duì)合并有支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病的患者，不宜使用β受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜使用利尿劑；合并有心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑。妊娠期高血壓有可能危害到母嬰安全，治療還要包括心理疏導(dǎo)、飲食調(diào)節(jié)、補(bǔ)充微量元素和維生素并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。輕中度的妊娠期高血壓可以使用二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑；重度的妊娠期高血壓應(yīng)使用鎂制劑或硝酸甘油控制血壓并及早制止妊娠。

高血壓病人應(yīng)在使用降壓藥物之前認(rèn)真閱讀藥物說明書，了解降壓藥物常見的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)做到心中有數(shù)。例如，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑最常見的不良反應(yīng)是咳嗽，一般表現(xiàn)為頑固的刺激性干咳，發(fā)生率較高。遇到這種情況可以換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或其他藥物。利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，最常見的是低鉀血癥。病人可以表現(xiàn)為腹脹、四肢無力、心電圖Q－T間期延長、心律失常等等。預(yù)防的方法是定期復(fù)查血清電解質(zhì)，注意補(bǔ)鉀。β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑有可能導(dǎo)致性功能障礙，在年紀(jì)較輕的男性或女性病人中均可能發(fā)生。服用α1受體阻滯劑有可能出現(xiàn)體位性低血壓，尤其是對(duì)于70歲以上的老年人；另外長期使用其降壓效果有所降低。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的降壓作用較弱，適用于輕度高血壓的病人，往往需要和其他藥物如利尿劑合用以增強(qiáng)療效。

課件高血壓病例如何選擇高血壓藥 [篇2]

高血壓一旦確診，需要長期應(yīng)用降壓藥物，有些患者需要終身服藥，所以選擇合適的降壓藥物至關(guān)重要。目前高血壓的治療主要還是依靠藥物，其他方法只能作為輔助措施。但是長期服用降壓藥物都有一定的副作用，而且大部分高血壓患者需要2-3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，才能穩(wěn)定、持續(xù)控制血壓。所以在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范、合理用藥，以達(dá)到降壓達(dá)標(biāo)、減少藥物副作用就顯得十分重要。寧波市中醫(yī)院心內(nèi)科吳力

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目前推薦的五大類降壓藥物有：一、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利、培垛普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等，適合于高血壓合并冠心病、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全等，它可以減輕高血壓所致的左室肥厚，并可抑制糖尿病腎病、高血壓腎病所致的腎功能不全，還可以改善胰島素抵抗，配合降糖藥物改善高血糖；還可以保護(hù)血管，防治動(dòng)脈粥樣硬化，延緩心功能不全的發(fā)展進(jìn)程；對(duì)高齡患者降壓作用平穩(wěn)，調(diào)整劑量方便靈活。最常見的副作用是持續(xù)性干咳，最嚴(yán)重的副作用是血管神經(jīng)性水腫，但十分少見，與過敏體質(zhì)有關(guān)；孕婦不能用；嚴(yán)重腎功能不全、血肌酐大于260微摩爾/升者禁用；培垛普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利屬于長效制劑，咳嗽反應(yīng)相對(duì)較少，有條件者首選上述藥物。

二、血管緊張素ii受體拮抗劑，如纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等，主要用于原發(fā)性高血壓、高血壓心臟病、高血壓腎病、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全、高血壓合并高尿酸血癥；特別是男性高血壓患者伴有功能性性功能障礙者（ed)，此類藥物在降壓的同時(shí)可以改善性功能（主要是纈沙坦）；長期應(yīng)用還可以預(yù)防心律失常，如減少房顫的發(fā)生率，減少室性和房性早搏，控制竇性心動(dòng)過速的發(fā)生；改善胰島素抵抗，對(duì)2型糖尿病人有利；還可以減輕或逆轉(zhuǎn)高血壓所致的左室肥厚；控制高血壓腎病、糖尿病腎病所引起的蛋白尿；藥物的安全劑量范圍大，在規(guī)定的大劑量范圍下，副作用增加不明顯。孕婦不能用；嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者慎用，沒有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的咳嗽副作用，而作用與其相當(dāng)，是目前應(yīng)用最廣的降壓藥。

三、鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、苯磺酸左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、拉西地平等，主要用于原發(fā)性高血壓、高血壓合并冠心病、高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化癥、高血壓合并腎功能不全等，該藥的特點(diǎn)起效快，降壓幅度大，劑型多，有短效、緩釋、控釋及分子長效物等劑型.短效制劑如心痛定,因副作用大,目前只用于急診控制血壓,不主張長期服用;控釋片和分子長效制劑,藥效可持續(xù)24-30小時(shí),做到了平穩(wěn)降壓的目的,就是偶然漏服一次,血壓也不會(huì)波動(dòng)很大;該藥最大的優(yōu)點(diǎn)在于可預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的腦梗塞,腎功能不全者可用常規(guī)劑量,長期應(yīng)用對(duì)血脂血糖沒有不良影響,孕婦高血壓也常常選擇此類藥物,所以往往作為首選高血壓藥或聯(lián)合藥物的選擇之一.副作用主要是擴(kuò)張腦血管引起頭痛,所以習(xí)慣性頭痛患者不適合應(yīng)用;擴(kuò)張周圍血管可致腳踝水腫,但不會(huì)影響心肺功能;降壓過快反射性引起心跳加速,心悸;更年期婦女可加重面部潮紅,內(nèi)熱汗出,隨著劑量的增加,上述反應(yīng)也會(huì)加重;但是不是所有的鈣通道阻滯劑都有上述副反應(yīng),最好在醫(yī)生診斷評(píng)估后選擇應(yīng)用;與其它種類的降壓藥聯(lián)合使用,該藥的某些副反應(yīng)可減輕或消失.

四、利尿劑，如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、呋塞米、安體舒通等，雖然美國高血壓指南把它推薦為首選降壓藥，但是國內(nèi)大部分醫(yī)生一般不單獨(dú)選擇此類降壓藥，往往與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素ii受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，適用于老年人單純性收縮期高血壓，用2種以上的降壓藥不能控制的頑固性高血壓，特別是對(duì)鹽敏感性高血壓(即每日攝入氯化鈉超過6克，或口味過重者，血壓常常會(huì)升高），容易水腫的高血容量高血壓效果明顯，是復(fù)方高血壓藥的主要角色，如珍菊降壓片，復(fù)方降壓片，海捷亞，復(fù)代文等；該藥長期大量應(yīng)用（如氫氯噻嗪每日大于50毫克，吲達(dá)帕胺每日大于5毫克）可引起電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥，可誘發(fā)心律失常，造成人體內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生致命性室速，室顫；還可引起血脂，血糖和尿酸升高，所以2型糖尿病，痛風(fēng)患者不能長期使用大劑量利尿劑；但是小劑量（如氫氯噻嗪每日小于25毫克，吲達(dá)帕胺每日大小于2.5毫克）與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素ii受體拮抗劑）可減少或?qū)�抗上述副作用。目前�?yīng)用最多的是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺片；呋塞米主要用于合并腎功能不全，心功能不全的高血壓患者；安體舒通用于繼發(fā)性高血壓和某些特殊類型的高血壓患者。

五，β-受體阻滯劑，如倍他樂克、比索洛爾、卡維地洛等，主要用于高血壓合并冠心病，高腎素性、以舒張壓升高為主的高血壓（青年人、腹型肥胖者多見），易緊張、心率過快的高血壓，高血壓伴有心肌梗塞，高血壓合并心律失常，頑固性高血壓等。該藥最大的特點(diǎn)是可預(yù)防部分高血壓患者猝死；其次降壓同時(shí)減慢心率，目前認(rèn)為心率快慢與人類壽命、心血管意外事件有關(guān)，在休息狀態(tài)下心率保持在60-70次/分鐘，最有利于心臟供血與做功，所以高血壓患者適當(dāng)減慢心率有益于氣血平和、延長心臟的工作時(shí)間；根據(jù)近年的研究表明，在口服b-受體阻滯劑時(shí)，心率維持在55-60次/分鐘，且無頭昏、乏力等癥狀，是藥物發(fā)揮最大效能的合適劑量，不必過于擔(dān)心。小劑量長期服用不會(huì)引起血糖血脂紊亂，不良反應(yīng)主要有疲乏、肢體冷感、心動(dòng)過緩等。不能突然停藥，否則原有癥狀容易反彈，特別是心率反而會(huì)增快，所以要緩慢、逐漸減少藥物劑量和服藥次數(shù)，以最小劑量時(shí)停藥。

腎功能不全時(shí)減少劑量，發(fā)生ii度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用，顯著的竇性心動(dòng)過緩者（心率小于50次/分鐘)慎用。

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