職工本人工傷申請書

　　職工工傷的認(rèn)定，需要用人單位或者職工本人提交材料進(jìn)行工傷認(rèn)定以及工傷鑒定的申請。而申請責(zé)任是屬于用人單位的，如果單位不進(jìn)行申請，當(dāng)事人可以自行申請，然后在工傷認(rèn)定后要求用人單位支付相關(guān)的費(fèi)用。接下來，就跟著小編一起看看吧。

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 職務(wù)：

　　請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

　　單位不申請工傷認(rèn)定怎么辦

　　用人單位未按規(guī)定提出認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)行政部門提出申請。職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

　　員工個人如何申請工傷認(rèn)定?

　　用人單位員工發(fā)生傷(亡)事故后，若用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請工傷認(rèn)定的，受傷員工本人或親屬可向?qū)俚貐⒈；蚱髽I(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊所在地勞動保障局提出工傷認(rèn)定申請。同時，個人申請工傷認(rèn)定須攜以下材料：

　　1、員工和用人單位有效的書面勞動合同或事實(shí)勞動關(guān)系證明;

　　2、《職工工傷認(rèn)定申請書》;

　　3、員工本人身份證和工作證(或工卡);

　　4、員工或用人單位傷(亡)事故情況材料(如實(shí)敘述事故發(fā)生經(jīng)過);

　　5、有關(guān)旁證材料(如目擊證人書面證明材料現(xiàn)場記錄、照片、口供記錄等);

　　6、道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書、常住地址證明材料等(屬交通事故的);

　　7、工傷認(rèn)定所需的其他材料;

　　8、受傷員工委托證明、親屬關(guān)系證明(屬親屬提出工傷認(rèn)定申請的)。

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