學(xué)生安全承諾書模板匯編8篇
在充滿活力，日益開放的今天，我們使用上承諾書的情況與日俱增，承諾書具有完全自愿的特點。相信很多朋友都對寫承諾書感到非�？鄲腊�，下面是小編幫大家整理的學(xué)生安全承諾書9篇，歡迎大家分享。
學(xué)生安全承諾書 篇1
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———————————— 少年兒童是祖國的未來與希望。青少年的健康發(fā)展，是事關(guān)國家、民族前程、家庭幸福和社會穩(wěn)定的大事。而保障他們健康安全的成長，不僅要靠學(xué)校，還需要家長的積極配合。為了深入貫徹上級有關(guān)部門關(guān)于進一步加強學(xué)校法制安全工作的精神，加強家校聯(lián)系，確保貴子女的安全和健康成長，針對當(dāng)前形勢，結(jié)合學(xué)生本人實際和日常學(xué)習(xí)、生活和活動情況，承諾如下內(nèi)容：
一、學(xué)生安全承諾：
為了確保在校期間的人身安全，努力提高自己的安全意識、自我防范意識，懂得怎樣更好地保護自己，使自己遠(yuǎn)離危險，免受傷害。嚴(yán)格責(zé)任界限，為構(gòu)建和諧社會、和諧校園，本著對學(xué)校負(fù)責(zé)，對自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，現(xiàn)鄭重承諾：特做到以下安全承諾：
本人是 （ ）年級（ ）班學(xué)生（）。承諾堅決遵守以下所有安全制度，如不服從學(xué)校管理，造成的一切責(zé)任均由本人和監(jiān)護人承擔(dān)。
1、堅決做到?jīng)]有監(jiān)護人帶領(lǐng)不去游泳，不到水邊嬉戲，玩耍。
2、注意飲食安全。不購買“三無”食品；不在流動攤點購買零食，防止誤食不衛(wèi)生食品、過期變質(zhì)食品，造成食物中毒。同時也要注意不暴飲暴食。不到校外就餐，以免發(fā)生食物中毒。
3、有事要先做好請假手續(xù)，經(jīng)班主任同意后才能離校，決不私自離校。
4、要注意交通安全。要嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，不搭人，行走、騎車集中注意力，不聽音樂，靠右行走、不逆向行道、騎車不嬉戲、不騎飛車。不滿12周歲不騎自行車，不搭乘無牌無證、車狀不好、超載的車輛。
5、不野外用火，不參加火災(zāi)撲救，但盡呼救的義務(wù)。
6、與同學(xué)交往注重文明禮貌，與他人發(fā)生口角，一定要冷靜、理智，上報班主任或?qū)W校處理，不用武力解決。
7、不亂觸摸校園內(nèi)的電線和用電器，對電線、電器有故障的立即報告學(xué)校老師進行維修。
8、在各項運動中要注意運動安全。上體育課和課外活動前要作好準(zhǔn)備活動，運動時要注意不劇烈地碰撞，以免撞傷或摔傷。若一旦發(fā)生安全問題，要及時與學(xué)校老師聯(lián)系。在課間活動不在危險地方玩耍和休息，在走廊和樓道上不追逐打鬧，輕步慢行。
9。嚴(yán)格遵守法律法規(guī)各學(xué)校的規(guī)章制度，時時處處注重安全。
二、學(xué)生家長安全承諾書
為進一步加強對自己子女的安全工作，落實安全管理和安全防范措施，依法處理學(xué)校各類安全事故，維護正常的教育教學(xué)秩序，為子女健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境， 做到以下安全承諾：
本人是（）年級（ ）班學(xué)生（）的家長（ ）
1、要經(jīng)常對子女進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，讓子女觀看有益身心健康的娛樂節(jié)目，學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意識和防范能力，做到警鐘長鳴。
2、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。
3、經(jīng)常對子女進行注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止不到年齡的學(xué)生騎車上學(xué)，不駕駛各種機動車輛，確保子女的一切人身財產(chǎn)安全。
4、教育學(xué)生在校期間遵守校紀(jì)，不打架、不罵人、 不攀高爬低、不到危險的地方去玩�；顒印Ｈ鐚W(xué)生不遵守紀(jì)校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的，服從學(xué)�；蛴嘘P(guān)部門處理意見，承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任。
5、負(fù)責(zé)并督促子女在校學(xué)習(xí)期間按時上課或參加活動，有事要請假，事畢要消假，學(xué)生不能請假的由家長代請。如果未履行請假手續(xù)或?qū)W生未到校上課，私自外出購物，校外玩耍等，所發(fā)生的一切事故，責(zé)任
由本人承擔(dān)。
6、負(fù)責(zé)學(xué)生放學(xué)和上學(xué)途中的一切人身財產(chǎn)安全，并按時接送學(xué)生。如：學(xué)生放學(xué)后不回家，同學(xué)間相互走竄、到街上上網(wǎng)、到建筑和橋梁施工工地玩，打臺球或與校外人員玩耍等造成的人身財產(chǎn)安全事故，一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。
7、要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校，密切與學(xué)校配合，確保學(xué)生在校、在家或其它任何場所的人身及財產(chǎn)安全。
8、要支持學(xué)生參加人身平安保險。
9、本承諾書一式兩份，學(xué)生家長和學(xué)校各一份。
�。ǎ┠昙墸� ）班學(xué)生簽名： 家長（監(jiān)護人）簽名：
班主任簽名：
學(xué)校蓋章： （嗎達(dá)小學(xué)）
20xx年2月24日
學(xué)生安全承諾書 篇2
為規(guī)范我院學(xué)生暑假留校學(xué)生管理，確保自己的生命財產(chǎn)安全，作為自愿要求假期留校住宿的學(xué)生，我就自己的日常行為表現(xiàn)向?qū)W校作出如下承諾：
一、保證留校住宿期間能與平時一樣嚴(yán)格遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度，服從學(xué)校管理。
二、保證留校住宿期間嚴(yán)格遵守《河源職業(yè)技術(shù)學(xué)院寒暑假留校學(xué)生管理規(guī)定》，服從安排和管理。
三、留校住宿期間保證特別增強安全防范意識，貴重物品由自己妥善保管。
四、保證嚴(yán)格執(zhí)行我校現(xiàn)行的作息制度，不晚歸，安時熄燈。
五、保證不在宿舍使用高功率電器，不私自調(diào)換宿舍和留宿外客、異性等。
六、不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、打架斗毆、聚眾喧嘩等。
七、本人承諾在留校期間若有違紀(jì)，自愿接受紀(jì)律處分。
八、本人向輔導(dǎo)員主動提出申請同意后，簽訂《寒暑假學(xué)生留校住宿審批表》，并簽署本承諾書。
學(xué)院 級班
簽名：年 月 日
學(xué)生安全承諾書 篇3
安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們，交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一時的疏忽大意。為了進一步增強同學(xué)們的交通安全意識和遵守交通法規(guī)的自覺性，保障每一個學(xué)生的生命安全，保障學(xué)生上學(xué)、放學(xué)路上的交通安全，我校開展自覺遵守交通規(guī)則、文明出行的承諾活動。
作為學(xué)生，我承諾：
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)交通安全知識，遵守交通法規(guī)，提高自己的安全意識和防護自救能力。
2、嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，不追逐打鬧，不三五并肩行駛；在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，在沒有交通信號的'交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往車輛，做到“一停二看三通過”、“紅燈停、綠燈行”等，不到法定年齡不騎自行車、電動自行車或摩托車。
3、嚴(yán)格遵守“五不”原則：乘坐汽車時，不將頭、胳膊等身體部位伸向窗外；不乘坐無證、無牌、證件不全的車輛和報廢車輛；不乘坐農(nóng)用車、三輪車、“病車”、超載車等不符合法定載客要求的車輛；不搭乘酒后、疲勞駕駛?cè)藛T等的車輛；不搭乘危險駕駛?cè)藛T的車輛。
4、嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校、家長的交通安全教育。服從交警指揮，嚴(yán)格遵守其他應(yīng)該遵守的交通法規(guī)。
單位負(fù)責(zé)人（蓋章或簽字）：
班主任（簽字）：
承諾人：年級班學(xué)生（簽名）：
年月日
學(xué)生安全承諾書 篇4
安全重于泰山。學(xué)生安全關(guān)系到每一個家庭的幸福，每一點意外都會給學(xué)生、給家庭帶來深深的傷害。學(xué)生的健康成長是所有家長和學(xué)校全體老師共同的心愿。學(xué)校十分重視學(xué)生的安全教育工作，經(jīng)常利用班會、校會、升國旗儀式等對學(xué)生進行安全教育，安全防范知識在學(xué)生中得到較好普及。為了進一步教育學(xué)生增強安全防范意識，消除各種安全隱患，杜絕各類傷亡事故，使學(xué)校安全工作進一步落實到位，做到安全防范警鐘長鳴，希望家長和學(xué)生積極配合，敬請做好以下幾點：
1、返校和回家提倡乘坐公交公司所屬的客運車輛。不乘坐無證、無牌、證件不全的車輛和報廢車輛；不乘坐農(nóng)用車、三輪車、 “病車”、超載車等不符合法定載客要求的車輛；不乘座超員、超速和司機酒后、疲勞等危險駕駛的車輛；不搭乘陌生人駕駛的“順風(fēng)車”。禁止學(xué)生駕駛各類機動車和非機動車入校。
2、學(xué)生家長自行組織聯(lián)系共同租用的車輛，通過協(xié)商，簽訂責(zé)任書或協(xié)議，保證車況好、牌照、手續(xù)齊全，運行中遵守交通法規(guī)。嚴(yán)謹(jǐn)租用不符合安全規(guī)定的車輛接送學(xué)生。家長要對學(xué)生返校和回家途中安全認(rèn)真履行監(jiān)護職責(zé)，保障孩子在校外的交通安全，時刻關(guān)注孩子的去向。
4、學(xué)生不擅自離校，有事外出須按規(guī)定向班主任提出請假申請，經(jīng)班主任允許并開具出門條后方可離校;出校后注意交通等安全。在家出門時要征得家長同意，并及時報告家長自己的行蹤。
5、學(xué)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)交通安全知識，自覺遵守交通規(guī)則。按交通規(guī)則辦事，做到“四會”，即會安全走路、會安全騎車、會規(guī)范停車、會安全乘車。放學(xué)、上學(xué)路上不闖紅燈，徒步上學(xué)應(yīng)遵守交通規(guī)則，走路要走人行道，沒有人行道的靠路右邊行走。不要邊走路邊看書、玩手機或追逐打鬧。橫過馬路要走人行橫道，不要在車輛臨近時突然橫穿，做到一停、二看、三通過。乘車時不攜帶易燃易爆物品，不要將身體探出車外，不要向車外拋擲物品，要從車的右側(cè)車門上下，下車后不要突然橫穿馬路。
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)消防安全知識，消除各類火災(zāi)隱患。不將火種及易燃易爆物品帶入校園，宿舍內(nèi)不點蠟燭,不使用明火，不吸煙, 不使用電熱毯等危險物品。不亂動校內(nèi)電器設(shè)備，不私拉電線和違規(guī)使用電器。校園內(nèi)不燃放煙花爆竹、不焚燒垃圾。
2、實習(xí)實訓(xùn)過程中，要時刻注意防火安全。嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用各類設(shè)備和電器，發(fā)現(xiàn)隱患時要及時報告實習(xí)指導(dǎo)教師處置，發(fā)現(xiàn)火情時要及時報告并立即實施安全疏散。
3、熟悉疏散通道，熟悉安全出口，掌握疏散程序，掌握逃生技能
4、愛護消防設(shè)施，了解簡易消防器材使用知識，學(xué)會撲救初級火災(zāi)的能力。
1、注意飲食衛(wèi)生。在校期間，嚴(yán)禁購買和食用校外流動攤點售賣的食品，不食用不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的食品；不喝生水。
2、提熱水時，自覺排隊，不擁擠，不爭搶，預(yù)防燙傷。
3、注意個人衛(wèi)生。養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手、勤洗澡、勤換洗內(nèi)衣、勤晾曬被褥和衣物、勤打掃房間、室內(nèi)勤通風(fēng)。
4、有病須向班主任及時反映，并到學(xué)校衛(wèi)生室及時就醫(yī)；確需到校外就醫(yī)的，應(yīng)得到班主任批準(zhǔn)，并安排人員陪同。
我已認(rèn)真閱讀以上條款，我保證嚴(yán)格遵守以上規(guī)定，履行自己的承諾。
承諾學(xué)生所在班級：
承諾學(xué)生簽字：
承諾家長簽字：
承諾時間： 年 月 日
學(xué)生安全承諾書 篇5
為進一步強化我校安全措施，堅決杜絕惡劣事件的發(fā)生，有效防范安全事故的發(fā)生，確保自身及財產(chǎn)安全，我承諾做到以下幾點：
一、在住宿期間，嚴(yán)格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，不做任何違法的事。遵守公司的各項規(guī)章制度，服從宿舍的管理。
二、嚴(yán)格遵守學(xué)校關(guān)于宿舍安全方面的規(guī)定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，及時向?qū)W校后勤報告。
三、在校住宿期間，做到：注意自己的人身和財產(chǎn)安全，防止不法侵害；注意安全使用煤氣、電器，不違規(guī)用電、用氣、用水。使用煤氣后及時關(guān)閉總閥，并隨時關(guān)門。嚴(yán)禁私自拉設(shè)電源線路，使用不合格的電器產(chǎn)品和大功率電器。如若出現(xiàn)用電安全，后果自負(fù)。
四、為減少和杜絕宿舍火災(zāi)隱患，承諾在宿舍不躺在床上抽煙、不亂扔煙頭；不在宿舍內(nèi)焚燒雜物等。
五、宿舍內(nèi)的用電開關(guān)、電燈或風(fēng)扇出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時通知后勤維修，嚴(yán)禁私自維修。更不準(zhǔn)私自接電線和插座等。
六、宿舍隨時鎖門。住宿教師在校住宿期間人身安全自行負(fù)責(zé)，保管好個人財物和現(xiàn)金，貴重物品妥善保存，不要存放在宿舍內(nèi)。
七、愛護好宿舍內(nèi)的所有設(shè)施和設(shè)備。
承諾人簽字：
學(xué)校
年月
學(xué)生安全承諾書 篇6
韓村中學(xué)學(xué)生家長安全承諾書 “安全不保，何談教育”一句話足以說明安全工作的重要。 為了孩子的健康成長 ，我校要求家長們時時刻刻加強對子女交通安全、 防火、防電、防盜、防溺水、禁毒、防綁架、防食物中毒等教育，教給孩子有關(guān)的安全常識，注重引導(dǎo)，培養(yǎng)和提高子女自救自護的能力，特與家長簽定以下安全承諾書：
1、根據(jù)《未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母或其它監(jiān)護人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)，并遵守國家各級政府制訂的法律法規(guī)。
2、教育子女按學(xué)校規(guī)定的時間到校，不得早到；放學(xué)及時回家，不在學(xué)校和路上逗留，以免發(fā)生意外事故。
3、嚴(yán)禁孩子帶與學(xué)習(xí)無關(guān)的物品及危險的玩具、刀具、手機等進學(xué)校，以免發(fā)生傷害事故。
4、教育孩子平時不與陌生人接觸來往，以防上當(dāng)受騙。
5、教育子女在學(xué)校要聽從老師的教導(dǎo)，遵守學(xué)校規(guī)章制度，確保課間活動的安全。
6、學(xué)生有事不能上學(xué)，住宿生不能按時返校家長必須與班主任請假。
7、教育子女在雙休日、節(jié)假日期間，不到學(xué)校玩�；颡氉酝獬�；如有外出活動須有家長親自陪同，詳細(xì)指導(dǎo)活動以防不測。
8、做好森林防火工作 嚴(yán)禁子女上山野炊、燒烤。嚴(yán)禁燃放煙花爆竹，防止引發(fā)火災(zāi)。教育子女上學(xué)放學(xué)途中遵守交通規(guī)則。
9、父母或其它監(jiān)護人要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校，密切與學(xué)校配合，確保學(xué)生在校、在家或其它任何場所的人身及財產(chǎn)安全。
10、本學(xué)校實行請假家長接送制，凡在校學(xué)生請假回家，家長必須來接方可離校。
總之，為了您子女的安全、家庭幸福，特擬定此承諾書，雙方共同簽定，以示責(zé)任。謝謝家長的配合！
班主任：XXX
學(xué)生：XXX
家長：XXX
20xx年XX月XX日
學(xué)生安全承諾書 篇7
為了加強學(xué)校食堂食品安全工作，保障師生的身體健康，依據(jù)《中華人民共和國食品安全法》、《食品安全法實施條例》、《餐飲服務(wù)監(jiān)督辦法》及省縣有關(guān)文件精神，確定各自在學(xué)生營養(yǎng)餐安全中的責(zé)任如下：
1、學(xué)生營養(yǎng)餐安全實行校長負(fù)責(zé)制，學(xué)校校長為第一責(zé)任人，成立學(xué)校學(xué)生營養(yǎng)餐工作領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，確定有專職或兼職領(lǐng)導(dǎo)和人員，專門負(fù)責(zé)營養(yǎng)餐安全管理工作。如發(fā)生食品安全事故，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)肅追究學(xué)校校長的首要責(zé)任和相關(guān)人員責(zé)任。
2、副校長認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、縣有關(guān)學(xué)生營養(yǎng)餐安全工作的法律、法規(guī)及規(guī)章，負(fù)責(zé)本校營養(yǎng)餐安全工作的管理。加強對學(xué)校食堂的民主管理，使食堂管理制度化、規(guī)范化。定期組織開展學(xué)校食堂食品安全自查和督促檢查工作，保證學(xué)校食堂各場所日常衛(wèi)生整治，各項制度落實到位，食品采購、儲存、加工、供應(yīng)、消毒等重點環(huán)節(jié)規(guī)范。及時整改食品衛(wèi)生監(jiān)管部門或教育行政部門提出的有關(guān)食品安全的整改意見，并整改到位。建立營養(yǎng)餐安全應(yīng)急預(yù)案。一旦發(fā)生食物中毒事故，應(yīng)立即如實上報、保留現(xiàn)場，采取有效控制措施，并組織搶救工作，防止食物中毒事態(tài)擴大。積極配合市食品衛(wèi)生監(jiān)管部門進行食物中毒調(diào)查。
3、總務(wù)主任負(fù)責(zé)辦理學(xué)校食堂《餐飲服務(wù)許可證》，并嚴(yán)格按照食品安全有關(guān)要求規(guī)范操作,組織開展年度從業(yè)人員健康檢查，建立健康檔案，所有從業(yè)人員均辦理健康證。定期組織開展對從業(yè)人員的食品安全知識及法規(guī)知識培訓(xùn)。
4、食堂采購食品，要嚴(yán)格按照教育行政部門的規(guī)定，采購有證照生產(chǎn)經(jīng)營者提供的食品，按規(guī)定進行索證索票，認(rèn)真記好進貨臺帳。
5、食堂要認(rèn)真做好食品的驗收和保管，保證食品使用時的安全性，嚴(yán)格杜絕向?qū)W生供應(yīng)過期和腐爛變質(zhì)食品。
6、食堂要嚴(yán)格按照學(xué)校提供的食譜進行配餐和供餐，絕對保證食物制作過程中的潔凈和安全。
7、食堂要嚴(yán)格按照要求，認(rèn)真做好食品留樣保存工作，食品留樣不低于48小時，保存食品留樣的冰柜鑰匙要做到專人保管，食品留樣標(biāo)簽時間要準(zhǔn)確到時、分、秒。
8、食堂人員要做到食品存放和制作的安全性。食品存放要通風(fēng)良好，食堂鑰匙要做到專人保管。
9、食堂人員發(fā)現(xiàn)食品安全有存疑時，應(yīng)立即向?qū)W校報告，不得隱瞞實情。
責(zé)任人：xxx
日期：XX年XX月XX日
學(xué)生安全承諾書 篇8
各位家長朋友：
孩子的安全重于泰山。學(xué)校始終把學(xué)生安全工作放在首位。行動1是，20xx年6月16日面對特大洪水，凌晨2點安全轉(zhuǎn)移129名住校生，并把每一個孩子安全送回家，得到各級領(lǐng)導(dǎo)、媒體（中央電視臺）和百姓好評；行動2是，于本學(xué)期初取消放心車營運工作（取消理由一是：放心車上學(xué)期每天都嚴(yán)重超載，小學(xué)實行放心車，幼兒園不乘坐放心車，大洋車隊營運公司將（我校26人，幼兒園14人，共40人）、賀宅線（我校22人，幼兒園24人，共46人）用1車分2條線路營運。存在嚴(yán)重安全隱患，學(xué)校多次采用書面和口頭形式向相關(guān)部門和營運公司反映情況，卻未整改；理由二：個別駕駛員素質(zhì)差，存在拒載、臨時搭載客人、把學(xué)生半路放下等問題，存在嚴(yán)重安全隱患）。
鑒于11月16日的“甘肅幼兒園校車事故”（該校校車核載9人，實載64人，目前已造成20人死亡，多人受傷）。學(xué)校再次針對學(xué)生安全上下學(xué)，希望和要求家長承諾做到：
一、每天1分鐘對孩子上下學(xué)安全教育，要求孩子放學(xué)即回家，有事要電話告知；
二、拒絕乘坐“黑三輪車”，不乘坐無駕駛證、無行駛證、無營運證和超載車輛；
三、一、二、三年級孩子家長接送，接送地點為：校門口。
四、禁止孩子騎自行車、電動車上下學(xué)。
五、孩子生病、有事一定要跟班主任老師請假。不得無故曠課。
六、接送孩子有困難的家庭，希望克服困難，如確實有困難可以住校。
七、孩子有特殊身體體質(zhì)，如不宜上體育課的，憑醫(yī)院證明及時告知班主任老師。
同時根據(jù)《杭州市中小學(xué)生人身傷害事故糾紛與處理條例》，第十一條 下列情形之一造成的學(xué)生傷害事故，學(xué)校已履行相應(yīng)職責(zé)，行為并無不當(dāng)?shù)�，不承�?dān)責(zé)任：
(一)學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)或返校、離校途中發(fā)生的；
(二)學(xué)生自行外出、自行組織活動或者違反學(xué)校規(guī)章制度擅自離校期間發(fā)生的；
(三)在放學(xué)或放假期間，學(xué)生自行到�；顒踊蛘咦孕袦魧W(xué)校期間發(fā)生的；
(四)學(xué)生有特異體質(zhì)、異常心理狀態(tài)或特殊疾病，學(xué)生或未成年學(xué)生監(jiān)護人未告知學(xué)校的；
承諾人（家長簽名）：XXX
三河小學(xué)
20xx-XX-XX
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