撞傷私了協(xié)議書（通用13篇）
在現(xiàn)實社會中，我們都跟協(xié)議書有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂協(xié)議書后則有法可依，有據(jù)可尋。相信很多朋友都對擬協(xié)議書感到非�？鄲腊�，以下是小編收集整理的撞傷私了協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
撞傷私了協(xié)議書 1
甲方：
乙方：
______年___月___日上午，乙方在地上車乘坐甲方由______駕駛的______號大客車前往______，客車到______后，在乙方下車門時，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于 ____年___月___日至 ____年___月___日在______住院治療�，F(xiàn)乙方自愿出院，并同意參照國家有關(guān)道路交通事故損害賠償處理的規(guī)定項目和標準進行一次性賠償。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，對乙方受傷后的相關(guān)賠償問題，達成如下一致協(xié)議：
一、乙方的住院醫(yī)療費人民幣_____元、住院護理費_____元（３０天×２７．４元／天）、住院伙食補助費３００元（３０天×１０元／天），以上費用合計人民幣_____元由甲方承擔(dān)；
二、乙方出院后的繼續(xù)治療費、護理費等相關(guān)（包干）費用合計人民幣______元，由甲方一次性補償；
三、本協(xié)議書一式三份，經(jīng)雙方簽字生效，甲乙雙方有關(guān)本起事故的`賠償爭議已全部解決；今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權(quán)利，雙方不得再發(fā)生與本起事故有關(guān)的糾紛。
甲方（簽字）：____________
____年___月___日
乙方（簽字）：___________
____年___月___日
撞傷私了協(xié)議書 2
甲方：_____
姓名：____
性別：____
年齡：____
戶籍所在地：____
現(xiàn)在住址：____
乙方：_____
姓名：____
性別：____
年齡：____
戶籍所在地：____
現(xiàn)在住址：____
事件概括：____年___月___日_____時___分， 駕駛______車（牌照號_____ ）由行至公路____公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號____）相撞，造成 當(dāng)場死亡�，F(xiàn) （甲方）與 （乙方）就 死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣____萬元，大寫____萬元）。
二、甲方將上述____萬元于本協(xié)議簽訂后當(dāng)日付給乙方____萬元，剩余的____萬元于 ____年___月___日前一次性付給乙方。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行付款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行二次（最終）付款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的'結(jié)果亦由首先提出方自行承擔(dān)，另一方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。甲方有證人_____在場，乙方有在場共同見證并都已對協(xié)議內(nèi)容表示滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方（簽字）：______________________
____年___月___日
乙方（簽字）：______________________
____年___月___日
撞傷私了協(xié)議書 3
甲方：
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
乙方：
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
交通事故基本事實及雙方責(zé)任：
____年___月___日，甲方駕駛出租車（川_____）在巴州區(qū)回風(fēng)大道廣電中心新天地廣場路段處發(fā)生意外交通事故，造成乙方之子_____受傷。由_____市公安局交通警察快處中心認定：甲方負全責(zé)任。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣_____元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用_____元人民幣，兩項共計金額_____元人民幣（_____元整人民幣）。
二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，以后雙方再無任何糾紛。
三、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方（簽字）：______________________
____年___月___日
乙方（簽字）：______________________
____年___月___日
撞傷私了協(xié)議書 4
甲方賠償義務(wù)人：_____姓名、性別____、年齡___、住址___、號碼___，工作單位___，系遼A_______________車輛駕駛員
乙方賠償義務(wù)人：_____姓名____、性別___、年齡___、住址___、號碼___，工作單位____，系遼A_______________登記車主
丙方賠償權(quán)利人：_____姓名、性別____、年齡___、住址___、號碼___，工作單位___，系受害人_________包括配偶、父母、子女
______年___月___日，甲方_________駕駛遼A____________號______牌轎車行駛至_________路段______公里處與受害人_________發(fā)生碰撞，至受害人_________當(dāng)場死亡的后果。本起事故經(jīng)沈陽市公安局沈北新區(qū)交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負事故的全部責(zé)任；現(xiàn)遼A____________號車輛駕駛員被刑事拘留。經(jīng)依法查明，遼A____________車在交管部門登記的實際車主為乙方_________，該車在_________保險公司______支公司投保了交通事故強制保險。
甲乙丙三方在平等、自愿的`基礎(chǔ)，依據(jù)《中華人民道路交通安全法》、《道路負事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于勝利人身損害賠償若干問題解釋》的規(guī)定，經(jīng)沈陽市公安局沈北新區(qū)交警大隊的見證下,就事故所造成的賠償造成調(diào)解協(xié)議如下：
一、甲方和乙方自愿一次性賠償丙方各種法定人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目共計_____萬元小寫：_____元整。
二、丙方同意接收上述賠償款項，并放棄對甲方、乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙甲方、乙方進行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若丙方及丙方的其他利害關(guān)系人再向甲、乙兩方提任何要求，由甲方負責(zé)處理解決。
三、本協(xié)議簽訂后，為方便甲方和乙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合；
四、鑒于甲方被追究刑事責(zé)任已經(jīng)不能避免，故甲方和乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向丙方支付賠償金_____元，剩余款項_____元，甲方和乙方應(yīng)于法院出具判決書并宣告甲方______緩刑之日全部付清。
五、丙方對甲方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。
六、丙方保證不再要求甲方、乙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由甲方和乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方和乙方所有。
七、丙方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向甲方和乙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認無效，丙方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他損失，則由丙方承擔(dān)全部責(zé)任。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬元。
甲方：
____年___月___日
乙方：
____年___月___日
丙方：
____年___月___日
撞傷私了協(xié)議書 5
甲方：
乙方：
______年7月31日凌晨30分，在賀蘭縣金貴鎮(zhèn)新渠村小學(xué)門口，甲方駕駛車牌號為：寧AT______的出租車與乙方摩托車相撞，造成乙方摩托車嚴重變形，造成摩托車駕駛?cè)薩___和____坐在摩托車后座位上兩人臉部輕微受傷�，F(xiàn)甲方與乙方就該交通事故的.賠償事宜，經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達成如下協(xié)議：
一、由于本肇事責(zé)任者為甲方，甲方必須支付____、____住院期間的醫(yī)藥費7000元及摩托車維修費。
二、乙方為事故次要責(zé)任者，乙方必須承擔(dān)甲方車輛維修和務(wù)工損失費共_____元。
三、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協(xié)議已達成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向?qū)Ψ郊叭魏蔚谌教岢鲑r償要求或提起訴訟。
四、本協(xié)議書一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。
甲方：
____年___月___日
乙方：
____年___月___日
撞傷私了協(xié)議書 6
甲方：___________ ，男， 漢族，___省___州____縣________鎮(zhèn)____村人。身份證號___________ 駛證號 ___________，系“云 號面包車駕駛員。
乙方： ___________，女， 漢族，___省___州____縣________鎮(zhèn)____村人。身份證號 ___________駕駛證號___________ ,系該交通事故受害人。
____年___月___日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在___州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至______縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。 ____年___月___日，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的.醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費____元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費________元、復(fù)查費____元等費用，合計____元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：______________________
____年___月___日
乙方（簽字）：______________________
____年___月___日
撞傷私了協(xié)議書 7
甲方：
乙方：
事件概括：______年7月3日22時35分，_________(甲方)駕駛小客車由東向西行至_________路與_________路交叉口西____________處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的_________相撞，造成_________搶救無效死亡�，F(xiàn)_________(甲方)與_________的所有近親屬(乙方)就_________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計貳拾貳萬元。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的`銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。
四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式_________份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
____年___月___日
撞傷私了協(xié)議書 8
賠償義務(wù)人（簡稱甲方）：
賠償權(quán)利人（簡稱乙方）：
依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發(fā)生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協(xié)議書，供雙方謹守遵行：
一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。
一次性賠償包含但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金和精神撫慰金。
一次性賠償金采用銀行轉(zhuǎn)賬（金額較大時建議采用銀行轉(zhuǎn)賬）方式支付給乙方；乙方在協(xié)議書上簽字時應(yīng)親筆書寫一份收條。
二、乙方承諾：
1、賠償協(xié)議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結(jié)，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權(quán)利。
2、乙方需向甲方提供身份證復(fù)印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫(yī)療費收據(jù)等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的'銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉(zhuǎn)賬用）。
三、本協(xié)議書自簽字之日起生效。協(xié)議書一式三份，甲方執(zhí)兩份、乙方執(zhí)一份，每份具有同等法律效力。
甲方：乙方：
電話：電話：
日期: 日期：
撞傷私了協(xié)議書 9
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
______年8月29日13時左右，甲方駕駛摩托車在臨武縣西街交叉路段與乙方發(fā)生刮碰，事發(fā)之后，甲方及時將乙方送到人民醫(yī)院進行B超檢查，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師診斷為左鎖骨對位斷裂，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，對具體的賠償事宜和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下：
一、甲方自本協(xié)議簽訂后當(dāng)日向乙方支付一次性損害賠償金共計3700元人民幣（大寫：叁仟柒佰元整）。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
乙方簽字(手印)：
協(xié)議時間：______年______月______日
撞傷私了協(xié)議書 10
甲方：
乙方：
對于______年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣（包括已經(jīng)支付的_______元）。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的'情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當(dāng)返還甲方應(yīng)當(dāng)由保險公司理賠的金額。
七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
____________年______月______日
____________年______月______日
撞傷私了協(xié)議書 11
協(xié)議人：_________（以下簡稱甲方）
協(xié)議人：__________（以下簡稱乙方）
乙方于____________年被甲方聘為該廠工人。____________年____________月____________日____________，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____________年____________月____________日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的.原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計肆萬捌仟元整（48000.00元）；
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
____________年______月______日____________年______月______日
撞傷私了協(xié)議書 12
甲方(受害人或者其親屬)：_____
乙方(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬)：_____
____年___月___日___時_____分許，乙方駕駛車牌號為的車行駛至縣路居民區(qū)附近時，不慎與甲方的發(fā)生交通事故，致當(dāng)場出現(xiàn)人身損害，財產(chǎn)受到相應(yīng)損失。甲、乙、雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償工程以及財產(chǎn)損失工程共計____萬元(小寫：____元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承當(dāng)其他任何責(zé)任。假設(shè)甲方及甲方的'其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負責(zé)處理解決。
三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙均同意互相配合就本領(lǐng)故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。相關(guān)訴訟費、律師費及辦案費用由乙丙兩方承當(dāng)。
四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金____元，剩余款項____元，乙方應(yīng)于法院出具判決書之日全部付清。
五、丙方為乙方提供保證擔(dān)保，假設(shè)乙方不能按時支付上述賠償款項，那么由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權(quán)向乙方追償。
六、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。
七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本領(lǐng)故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由乙方和丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方和丙方所有。
八、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，假設(shè)本協(xié)議被確認無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，假設(shè)造成乙方其他損失，那么由甲方承當(dāng)全部責(zé)任。
九、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____萬元。
十、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。
十一、本協(xié)議一式四份，自方簽字后生效，甲、乙方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。
甲方(簽字)：_____________乙方(簽字)：_____________
____________年______月____日____________年______月____日
撞傷私了協(xié)議書 13
甲方：_________
身份證號：__________________
乙方：_________
身份證號：__________________
乘坐人：_________
身份證號：__________________（系乙方配偶）
____________年______月______日在西安市臨潼區(qū)秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發(fā)生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發(fā)生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現(xiàn)雙方就本次交通事故充分協(xié)商后達成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責(zé)任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫(yī)院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協(xié)議簽訂后乙方乘坐人再出現(xiàn)任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責(zé)任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫(yī)院檢查費、交通費等共計_______________元人民幣（大寫_______________）；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔(dān)，互不追究；
五、本協(xié)議內(nèi)容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責(zé)任；
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執(zhí)一份，交警部門存檔一份。
協(xié)議是自愿達成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
甲方：_________
乙方：_________
乙方乘坐人：_________
見證人：_________
協(xié)調(diào)地址：______________________________
____________年______月______日
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