公立醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書(shū)
在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,協(xié)議起到的`作用越來(lái)越大,簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。什么樣的協(xié)議才是有效的呢?下面是小編整理的公立醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書(shū),歡迎大家分享。
甲方:______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:______________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:______________年齡:______________性別:______________籍貫:______________住址:______________
身份證號(hào):______________住院號(hào):______________
疾病診斷:______________
治療結(jié)果:______________
二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):______________
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi):______________元;
2、誤工費(fèi):______________元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):______________元;
4、陪護(hù)費(fèi):______________元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):______________元;
6、殘疾用具費(fèi):______________元;
7、喪葬費(fèi):______________元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):______________元;
9、交通費(fèi):______________元;
10、住宿費(fèi):______________元;
11、精神損害撫慰金:______________元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi):______________元(不超過(guò)2人)
合計(jì):______________元
五、償款給付時(shí)間:______________
六、違約責(zé)任
七、其他
1、出院處理:______________
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:______________乙方:______________見(jiàn)證人:______________
日期:______________日期:______________日期:______________
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