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其他協(xié)議書

民事賠償協(xié)議書

時間:2022-12-01 13:13:29 其他協(xié)議書 我要投稿

民事賠償協(xié)議書合集15篇

  在充滿活力,日益開放的今天,越來越多地方需要用到協(xié)議,協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據(jù)。什么樣的協(xié)議才是有效的呢?下面是小編為大家收集的民事賠償協(xié)議書,僅供參考,大家一起來看看吧。

民事賠償協(xié)議書合集15篇

民事賠償協(xié)議書1

  甲方:xx

  乙方:xx

  事實概述:于20xx年11月3日乙方xx跟甲方xx鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作,在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角,當時送經(jīng)大理學院附屬醫(yī)院診治,現(xiàn)已康復,醫(yī)療費共計(5143.38元)由甲方全部承擔。

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)xx甲方)與xx(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元(大寫:陸仟元整)

  二、付款時間及辦法:

  三、上述費用支付給乙方后,不再與甲方有任何關(guān)系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議簽訂后,雙方當事人應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。

  七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

  八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。

  九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

  十、本協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字后生效。

  甲方(蓋章):_______________乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  電話:_______________________電話:___________________________

  傳真:_______________________傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

民事賠償協(xié)議書2

  甲方(賠償義務人):_______________

  委托代理人:_______________聯(lián)系方式:_______________

  乙方(賠償權(quán)利人):_______________

  委托代理人:_______________

  鑒于_____________年_________月________日______時許,乙方步行途經(jīng)___________市__________區(qū)___________橋__________大廈C座門口時,因遭遇大風天氣,被臵于樓頂?shù)挠杉追街谱靼惭b并維護的廣告牌砸傷(具體傷情以醫(yī)院診斷報告為準)。乙方受傷后,甲方積極履行救助義務,立即將乙方送至_____________醫(yī)院及_____________醫(yī)院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下:_______________

  1、住院費:_______________元(住院發(fā)票);

  2、_________月________日付醫(yī)雜費:_______________元(簽收);

  3、_________月________日付醫(yī)雜費:_______________元(_______________簽收);

  4、_________月________日付醫(yī)雜費:______________元(簽收);

  5、_________月________日付醫(yī)雜費:_______________元(簽收);

  7、_________月________日、_________月________日付護工費、飯費合計_____________元(醫(yī)院收據(jù))。以上合計:_______________人民幣_____________元(上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫(yī)療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾輔助器具費等費用)。

  _________年_________月________日病情穩(wěn)定后出院,F(xiàn)甲乙雙方就賠償相關(guān)事宜,經(jīng)充分友好協(xié)商,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,達成如下協(xié)議,供雙方共同遵守

  一、甲乙雙方均同意按照由甲方按_____________鑒定中心司法鑒定意見書中確定乙方八級傷殘規(guī)定的標準對乙方進行賠償。

  二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。

  甲方同意在支付乙方前期費用的基礎(chǔ)上,再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限于醫(yī)療費(包括后續(xù)治療費)、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費以及精神損害撫慰金等】共計_____________圓(¥:_______________萬元)人民幣。

  三、甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后,乙方有責任向甲方提供其在就醫(yī)期間發(fā)生的所有原始單據(jù)、鑒定意見書及相關(guān)材料。

  甲方(賠償義務人):_______________

  委托代理人:_______________

  乙方(賠償權(quán)利人):_______________

  委托代理人:_________________

  ___________年_________月________日

民事賠償協(xié)議書3

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  乙方系______的______。______(系甲方雇工)于________年____月____日在為甲方(系______生前雇主)勞動時,因____________。為解決因__________________的善后賠償事宜,

  甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,達成以下協(xié)議:

  一、因______家屬來__________________的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。

  二、發(fā)生在____________期間的______的喪葬費由甲方承擔。

  三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結(jié)算。

  四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的賠償金,計人民幣______萬元。

  五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據(jù)。

  六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

  七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

  八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市人民法院管轄。

  甲方:________________

  乙方:________________

  ________年____月____日

  ________年____月____日

民事賠償協(xié)議書4

  甲方:________________

  乙方:________________

  因_______________(被告人)故意傷害刑事附帶民事賠償一案,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,自愿簽訂本協(xié)議。

  下刑事附帶民事賠償協(xié)議樣本

  1、甲方自愿就_______________(被告人)涉嫌故意傷害犯罪一案向乙方支付賠償金共計人民幣_______萬元(¥_______),于本協(xié)議簽訂后一次性付清。

  2、乙方在收到甲方上述賠償金后,撤回其向_______________人民法院提起的刑事附帶民事起訴,并放棄主張與_______________(被告人)故意傷害案有關(guān)的任何民事賠償權(quán)利。

  甲方:________________乙方:________________

  日期:________________日期:________________

民事賠償協(xié)議書5

  甲方:

  乙方:

  富鎮(zhèn)嚴村今有私人住宅樓(共兩層),甲方?jīng)Q定砌磚、抹灰、貼磚工程以輕工形式承包給乙方。承包內(nèi)容如下:

  1、甲方負責施工原材料提供,使用的水、電及耗材(如釘子、鐵絲等)須提供。大型機械挖掘機、吊車到位,原材料運到施工場地附近,給施工人員提供住宿。

  2、乙方負責所有施工工具,主體砌磚、鋼筋、木工砼澆筑、抹灰、內(nèi)墻打底子、白灰膏罩面、外墻打保溫底子、貼蘑菇石、內(nèi)墻地磚、墻磚、打保溫墊層,不包括水電暖(其他需要增加工程量另議)。

  3、承包方式,按實際建筑面積,每平方米300元。

  4、撥款方式,進場需給乙方施工人員部分生活費。

  (1)基礎(chǔ)完活,付總工程量20%的工程款。

 。2)一層完活,付總工程量30%的工程款。

  (3)二層完活,付總工程量30%的工程款。

 。4)抹灰完活,付總工程量10%的工程款。

 。5)貼磚完活,付總工程量10%的工程款。

  文明施工、嚴格要求此協(xié)議一式兩份,雙方同意簽字生效:甲方:乙方:

  年月日

民事賠償協(xié)議書6

  甲方:________

  身份證號碼:________

  住址:________

  聯(lián)系電話:________

  乙方:________

  身份證號碼:

  住址:________

  聯(lián)系電話:________

  甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達成如下協(xié)議:

  1、事情經(jīng)過:________年________月________日晚甲方應盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒,席間你來我往,酒過半旬后,雙方因言語不周,酒后失態(tài)導致發(fā)生口角、打斗,最終致____________、____________、____________輕微傷害,2人住院治療。

  2、事發(fā)后經(jīng)派出所教育和自身反省,相互之間深刻認識錯誤并表示悔過,本著互諒互讓原則,雙方表示自愿達成和解協(xié)議。

  3、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____________元(大寫:____________元),該賠償款包括(醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護理費、誤工費)等一切費用。

  4、甲方履行上述賠償義務后,雙方之間的法律、民事權(quán)利義務關(guān)系終止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求(索賠),包括向人民法院提起民事訴訟。

  5、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方________受到輕微傷害,乙方________愿意在收取甲方支付的賠償款后,主動向公安機關(guān)申請撤回報案,可以建議公安機關(guān)對案件給予終止偵查且建議撤案。

  6、因甲方認真積極履行賠償義務,賠禮道歉,前往醫(yī)院看望,乙方收取賠償款項后,應當出具諒解書給甲方,并交公安機關(guān)備案。

  7、甲乙方雙方均保證,在本協(xié)議簽訂日后應和平相處,不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角,保證不再發(fā)生傷害對方身體的行為。

  8、鑒于甲方的主動賠償、認識態(tài)度,乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責任。

  9、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

  11、一式三份,雙方各持一份,交公安機關(guān)一份。

  甲方:________________乙方____:________________調(diào)解人:

  ____年____月____日_______年____月____日____年____月____日

民事賠償協(xié)議書7

  協(xié)議雙方:

  甲方:________年____月____日出生

  身份證編號:

  乙方:________年____月____日出生

  身份證編號:

  乙方系xxx的妻兒。xxx(系甲方雇工)于________年____月____日在為甲方(系xxx生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因xxx死亡的善后賠償事宜。

  甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,達成以下協(xié)議:

  一、因xxx家屬來滬料理xxx后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。

  二、發(fā)生在上海期間的xxx的`喪葬費由甲方承擔。

  三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結(jié)算。

  四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的賠償金,計人民幣xxx萬元。

  五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據(jù)。

  六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

  七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

  八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市人民法院管轄。

  協(xié)議人:

  甲方:乙方:

  簽訂日期:________年____月____日

  簽訂地點:

民事賠償協(xié)議書8

  甲方(受害人):___________

  乙方(駕駛?cè)耍篲___________

  xx年xx月xx日時分,乙方駕駛號車在縣街上倒車時,撞傷行人。事故發(fā)生后,乙方將甲方送往醫(yī)院就診治療。根據(jù)國家民事賠償有關(guān)法律規(guī)定,甲乙雙方自愿達成以下賠償協(xié)議:

  一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

  二、乙方賠償甲方后續(xù)治療、勞務和精神損失費____元。

  三、甲方自行承擔xx年xx月xx日下午出院后身體及胎兒異常責任。

  四、本協(xié)議簽字時,乙方通過事故處理警官支付甲方____元即視為本案糾紛即時完結(jié),甲方確認乙方即時起與本案無任何關(guān)系。

  五、雙方均認可以上賠償事項,甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁,以后甲方傷情及懷孕發(fā)生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。

  六、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各持一份,留存交警部門一份。三份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取,復印件留存交警部門卷宗備查。

  甲方簽字(手。篲___________

  乙方簽字(手印):____________

  ______年______月______日

民事賠償協(xié)議書9

  甲方:___,___縣___鄉(xiāng)人,身份證號碼:_____系寧_____車駕駛?cè)恕?/p>

  乙方:___,___市___區(qū)人,身份證號碼:_____,系_____車駕駛員。

  甲、乙雙方,本著公平公正、合理合法、以人為本的原則,就______年11月16日在國道312線1839km+700m處發(fā)生的道路交通事故,雙方當事人損害賠償事宜,達成以下協(xié)議:

  一、甲方負責賠償乙方車輛修理費、拖車費,以保險公司定損為準,其他費用乙方自理。

  二、甲方車輛損失自理。乙方不承擔任何責任。

  三、本協(xié)議簽字生效,各方不得反悔、不得上訴。誰反悔,由誰承擔由此引發(fā)的責任。

  甲方:_____

  乙方:_____

民事賠償協(xié)議書10

  甲方:_____

  住所:_____

  法定代表人:_____

  乙方:_____

  性別:_____

  民族:_____

  住址:_____

  身份證號碼:_____

  鑒于甲、乙雙方于______年______月______日簽訂《經(jīng)銷合同書》,為解決乙方經(jīng)銷甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生的市場遺留問題,現(xiàn)依照《民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,遵照平等自愿、誠實信用、協(xié)商一致的原則,經(jīng)過充分協(xié)商,就乙方經(jīng)銷甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生市場遺留問題償事宜達成如下協(xié)議,并承諾共同遵守。

  一、經(jīng)甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,乙方自愿放棄______年______月______日至______年______月______日經(jīng)銷甲方產(chǎn)品期間因履行《經(jīng)銷合同書》所享有所有的權(quán)利。

  二、在互諒互讓的基礎(chǔ)上,由甲方給予乙方社保一次性經(jīng)濟補償,共計人民幣____________元(¥____________元)。

  三、經(jīng)濟補償金在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)由甲方一次性支付給乙方。乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙雙方在______年______月______日至______年______月______日經(jīng)銷甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生市場遺留問題全部予以解決,乙方不再要求甲方承擔任何有關(guān)市場遺留及《經(jīng)銷合同書》所約定的義務和責任。乙方自愿放棄法律所賦予的的相關(guān)權(quán)利。

  四、乙方在收到上述款項后,雙方就乙雙方在______年______月______日至______年______月______日經(jīng)銷甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生市場遺留問題全部予以解決,乙方自愿放棄就該關(guān)市場遺留及履行《經(jīng)銷合同書》所享有的仲裁、訴訟權(quán)利,乙方不再就該市場遺留及履行《經(jīng)銷合同書》申請勞動爭議仲裁、訴訟。

  五、甲、乙雙方應遵守本協(xié)議之約定,否則由違約方向守約方支付相當于補償金數(shù)額的違約金。

  六、本協(xié)議一式兩份,甲乙方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  七、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字或者蓋章后即生效。

  甲方:_____

  乙方簽字:_____

  法定代表人:_____

  委托代理人:_____

  ______年______月______日

民事賠償協(xié)議書11

  甲方:_____________________女,(__________配偶)

  乙方:______________________男,(__________父親),__________,女,(__________母親)

  因__________與__________斗毆致__________受傷經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡,__________因此被刑事拘留,F(xiàn)經(jīng)__________家屬__________與受害人家屬__________、__________協(xié)商,雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達成以下協(xié)議:

  一、甲方__________同意代__________賠償乙方__________、__________的所有損失_____________萬元(包括但不限于__________的喪葬費、死亡賠償金、醫(yī)療費以及__________、__________的撫養(yǎng)費等)。

  二、甲方第一期賠償__________元給乙方,付款期限________年____月____日。

  三、甲方第二期賠償_____________萬元給乙方,付款期限:__________被人民法院作出的刑事判決書生效之日付清捌萬元給乙方。

  四、乙方收到甲方賠償款壹拾陸萬元后,不得再追究__________的任何民事賠償責任,不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求__________的承擔民事賠償責任。

  五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議生效后,乙方同意諒解、理解__________在該故意傷害案中的行為,同意不再追究__________的刑事責任。

  六、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ________年____月____日

民事賠償協(xié)議書12

  甲方:XXX(賠償人姓名)

  乙方:XXX(受償人姓名)

  甲乙雙方就發(fā)生于XXXX年X月X日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達成以下協(xié)議:

  一、就此事,甲向乙賠償人民幣XXXXXX元(大寫),其中包括:

  醫(yī)療費:XXXX元,誤工費:XXXX元,護理費:XXXX元,住院伙食補助費:XXX元,交通費:XXX元,傷殘賠償金:XXXXX元,被扶養(yǎng)人生活費:XXXXX元,后續(xù)治療費:XXXX元。

  二、以上賠償,定于XXXX年X月X日前,由甲方一次性支付給乙方。

  三、甲方付清以上賠償款項后,乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

  四、本協(xié)議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項,則本協(xié)議作廢。

  五、本協(xié)議書一項兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方;(簽字)

  乙方;(簽字)

  XXXX年X月X日

民事賠償協(xié)議書13

  甲方:_________________乙方:_________________

  性別:_____________性別:_____________

  民族:________民族:________________

  住址:_____________住址:_____________

  身份證號碼:_____________身份證號碼:_____________

  聯(lián)系電話:_________________聯(lián)系電話:________________

  代理人:________________代理人:________________

  根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商,特依法就刑事附帶民事賠償有關(guān)事宜達成如下協(xié)議內(nèi)容:

  一、乙方對自己于_____年_____月_____日晚,在____________縣城關(guān)鎮(zhèn)小吃一條街與他人共同故意傷害導致甲方重傷、殘疾的犯罪行為表示非常后悔,但是,因為家庭經(jīng)濟條件困難等原因,不能足額賠償甲方所有損失,愿意一次性賠償因其犯罪行為所給甲方造成的損失共計人民幣:_________________貳萬柒仟元整,¥27000元,甲方也愿意接受其給付的賠償款,由甲方代理人收款出具收款條。

  二、甲方收到乙方給付的上述賠償款后,表示諒解乙方________________________犯罪行為和過錯,保證今后不再因此事追究其民事責任和刑事責任,同時建議人民法院在對其量刑時予以從輕或者減輕處罰。

  三、本協(xié)議一式三份,自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時發(fā)生法律效力,甲方持一份,乙方持二份。

  甲方:_________________乙方:_________________

  代理人:_________________代理人:________________

  簽訂日期:_________________

民事賠償協(xié)議書14

  甲方:

  乙方:

  6月6日,乙方在酒后到甲方打工的西門烤翅串店用餐,因瑣事與甲方及店主發(fā)生毆斗,毆斗期間乙方對甲方造成重傷,在張家口二五一醫(yī)院治療后已傷愈出院并正常工作,對于民事賠償事宜雙方在自愿平等的情況下達到如下協(xié)議:

  1.、乙方一次性賠償甲方治療費、誤工費、營養(yǎng)費、后續(xù)治療費、停業(yè)補償費,總計捌萬元整(小寫:80000.00元)甲方放棄其他賠償要求,同時不再追究乙方的其他法律責任。

  2、甲方對乙方的過錯達成諒解,純屬酒后失控,甲方自愿懇請政法部門對乙方從輕處罰。

  3、乙方保證此后不再去甲方串店無理取鬧,也不慫恿他人鬧事,如有類似事件發(fā)生,甲方追究乙方的法律責任,甲方得到賠償后,雙方不再以任何理由追究對方和任何民事責任和刑事責任。

  4、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交法檢部門一份。本協(xié)議自雙方簽字按手印之日起生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

民事賠償協(xié)議書15

  甲方(死者家屬):_______________

  乙方(侵害人):___________________。代理人:_______________

  年月日,吳仲才因交通事故死亡,乙方被永定區(qū)公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留,現(xiàn)已進入審查起訴階段。

  由于乙方的過錯行為,已經(jīng)給甲方造成了身體上的創(chuàng)傷和財產(chǎn)損失,對此,乙方深有悔意。同時,甲方在咨詢律師,充分了解法律規(guī)定及賠償金額后,自愿就本案的賠償相關(guān)事宜與乙方協(xié)商,訂立如下協(xié)議:

  1、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求甲方予以寬恕。

  2、乙方一次性包干賠償甲方死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害賠償金等全部財產(chǎn)損失合計人民幣15.5萬元(其中3.5萬元在本協(xié)議簽訂前已支付)。

  3、乙方應在本協(xié)議簽訂之日起當日付清上述賠償款項。乙方付清上述賠償款項后,雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務關(guān)系全部終止,甲方自愿放棄追究乙方其他民事責任的要求,不再要求乙方給予任何賠償。

  4、甲方本著化解矛盾的態(tài)度,對乙方的交通肇事行為給予諒解,并同意并請求檢察機關(guān)對本案作調(diào)解處理,不再請求檢察機關(guān)追究乙方交通肇事的刑事責任。

  5、本協(xié)議一式三份,由雙方各執(zhí)一份,呈交永定區(qū)檢察院一份存檔一份。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  ___ 年 ___ 月 ___ 日

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