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事故了斷協(xié)議書

時間:2023-07-17 09:59:12 海潔 其他協(xié)議書 我要投稿

事故了斷協(xié)議書(精選13篇)

  在現(xiàn)在社會,我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系,簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢?以下是小編為大家整理的事故了斷協(xié)議書 ,僅供參考,大家一起來看看吧。

事故了斷協(xié)議書(精選13篇)

  事故了斷協(xié)議書 1

  甲方:

  身份證號嗎:

  住址:

  聯(lián)系電話:

  乙方:

  身份證號碼:

  住址:

  聯(lián)系電話:

  交通事故基本事實及雙方責任:

  __年__月__日下午3點19分,甲方駕駛的瓊_____與乙方駕駛的___在濱海大道和丘海大道交界處往西100多米處發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故,造成乙方車輛損害。經(jīng)海口市公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認定書》認定:甲方負全責。

  經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣貳萬元整(包括已經(jīng)支付的_____元)。

  二、第一項的賠償包含車輛損失賠償及各種損失。

  三、本協(xié)議簽訂時,甲方必須支付乙方所剩下的余款_____元。乙方須向甲方出具收據(jù)金額人民幣貳萬元整。(之前已出具收據(jù)的`金額則扣減)

  四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。

  五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

  六、本協(xié)議一式兩份,雙方各保存一份。

  甲方:

  __年__月__日

  乙方:

  __年__月__日

  事故了斷協(xié)議書 2

  甲方:

  身份證號碼:

  乙方:

  身份證號碼:

  對于__年__月__日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_____元人民幣(大寫_____元)。

  二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

  三、本協(xié)議簽定時,甲方支付乙方_____元。乙方需配合甲方向保險公司理賠。乙方的'具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的,甲方有權(quán)索要已支付給乙方的費用。

  四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負有任何賠償責任。

  五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解顯失公平或欺詐脅迫的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

  六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作,內(nèi)容包括做相關(guān)鑒定、提供所有票據(jù)等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應(yīng)當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

  七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

  八、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  __年__月__日

  事故了斷協(xié)議書 3

  甲方(被害人):_________

  身份證號碼:_________

  聯(lián)系方式:_________

  乙方(侵害人父親):_________

  身份證號碼:_________

  因韓某涉嫌故意傷害一案,現(xiàn)其父親(即乙方)與被害人(即甲方)經(jīng)自愿、平等協(xié)商,就各項賠償?shù)染唧w達成如下協(xié)議:

  1、乙方愿意代韓某賠償甲方經(jīng)濟損失共計人民幣____元整(除了之前已支付的____萬元);支付方式及期限:

  簽訂本協(xié)議時,一次性支付;

  該費用包括但不限于甲方花費的殘疾賠償金、醫(yī)藥費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等。

  2、甲方同意乙方代韓某支付上述費用作為賠償。

  3、鑒于韓某故意傷害系因瑣事產(chǎn)生,情節(jié)輕微,事后亦有悔過表現(xiàn),自責不已,并且乙方愿意代韓某賠償損失,甲方對于韓某表示諒解。甲方放棄公訴、不再追究韓某的刑事責任,并自愿同意公安機關(guān)等司法部門對韓某涉嫌故意傷害一案作出從輕、減輕、免除刑事處罰或作出撤案處理(包括同意有關(guān)司法部門對韓某變更取保候?qū)彽龋?/p>

  4、乙方代韓某支付賠償款給甲方后,甲方亦不再追究韓某的民事賠償責任,雙方(韓某和甲方)再無其他任何經(jīng)濟糾紛。

  5、乙方收到賠償后應(yīng)積極配合韓某辦理取保候?qū)彽仁掷m(xù),乙方不配合的.應(yīng)無條件返還甲方代為支付的全部賠償金。

  6、雙方確認本協(xié)議內(nèi)容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定,是各方真實意思表示,不存在欺詐或脅迫情形。

  7、本協(xié)議一式三份,甲乙各執(zhí)一份,一份交留存?zhèn)浒福噪p方簽字后生效。

 。ㄏ路胶炞,按手印或印章)

  甲方:_________乙方:_________

  _________年_________月_________日_________年_________月_________日

  簽訂地:_________

  事故了斷協(xié)議書 4

  甲方:

  身份證號:

  乙方:

  身份證號:

  交通事故基本事實:

  __年__月__日18時20分許,甲方張紅梅無證駕駛無號牌輕便二輪摩托車由新都沿新犀路往柏水方向行使至五桂立交橋,在非機動車道與同向乙方李美玉騎的自行車發(fā)生碰撞,至二車受損,乙方李美玉受傷。

  對于乙方因此次交通事故所產(chǎn)生的所有費用的賠償問題,甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上,經(jīng)充分協(xié)商達成如下賠償協(xié)議:

  一、甲方張紅梅自愿賠償給乙方李美玉各項損失費用共計45573.2萬元人民幣(包括已經(jīng)支付的30573.2元人民幣)。

  二、此賠償數(shù)額包括醫(yī)療費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費以及后續(xù)可能發(fā)生的治療費、康復(fù)費、護理費等一切賠償費用。

  三、本協(xié)議簽定時,由甲方張紅梅支付給乙方李美玉所剩余的費用15000元人民幣。

  四、本協(xié)議所涉及的賠償數(shù)額是現(xiàn)在或?qū)、直接或間接與該次事故有關(guān)的索賠的`最終和全部賠償數(shù)額。它是一次性終結(jié)賠償。

  五、自本協(xié)議生效之日起,甲乙雙方因道路交通事故產(chǎn)生的民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止,今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

  六、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

  七、本協(xié)議一式二份,雙方各存一份。

  協(xié)議人:

  甲方:

  乙方:

  __年__月__日

  事故了斷協(xié)議書 5

  甲方:身份證號:

  乙方:身份證號:

  事件概括:20__年__月__日15時30分,甲方車輛京GD_566經(jīng)東環(huán)路黨校西口,甲方車輛右側(cè)與路南側(cè)樹相撞,后樹枝掉下來砸在乙方右手上,造成乙方右手受傷,事故發(fā)生后甲方給乙方積極有效的治療。現(xiàn)甲、乙雙方就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿意承擔乙方目前的所有昌平中醫(yī)院產(chǎn)生的`治療費用,并給予乙方1000元(大寫:壹仟元整)的補償。

  二、甲乙雙方履行協(xié)議后就此事處理即告終結(jié),甲方對此不再承擔任何責任,同時,乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

  三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  四、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  五、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

  六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲 方:乙 方:

  ____年__月__日____年__月__日

  事故了斷協(xié)議書 6

  甲方:________

  乙方:________

  甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則,就發(fā)生于__________年10月21日乙方在甲方公交車(牌照號為湘D95406)摔傷一事,達成賠償協(xié)議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方各項費用共計人民幣900元,以及支付的1100元醫(yī)療費用,共計__________元,大寫(貳仟元整)。

  二、賠償時間,定于_________年10月22日前,由甲方一次性支付給乙方。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的'結(jié)果亦由乙方________自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

  甲方:________乙方:________

  日期:_____________日期:_____________

  事故了斷協(xié)議書 7

  甲方(受害方):_________

  姓名:_________

  性別:_________

  年齡:_________

  身份證號碼:_________

  常住地址:_________

  聯(lián)系電話:_________

  手機:_________

  固定電話:_________

  乙方(被保險人):_________

  姓名(單位名稱):_________

  身份證號碼(組織機構(gòu)代碼):_________

  聯(lián)系電話:_________

  手機:_________

  固定電話:_________

  丙方(保險公司):_________

  都邦財產(chǎn)保險股份有限公司分公司支公司(營銷服務(wù)部)__年__月__日,甲方與乙方號牌車(保險單號碼:_________)發(fā)生交通事故(事故認定書編號:),造成甲方受傷,經(jīng)交警部門認定,甲方負責任,乙方負責任。就本次交通事故有關(guān)的人身損害及保險賠償事宜,甲、乙、丙三方本著合法、公開、公平、誠信的原則,經(jīng)友好、自愿協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  1、甲、乙、丙三方共同確認:甲方因此次事故造成的各項損失費用總計人民幣_________元(大寫_________元),此費用包括但不限于甲方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、后續(xù)治療費、精神損失費等,以及其他依據(jù)法律規(guī)定應(yīng)該支付的所有賠償項目和費用。甲方同意上述金額由乙、丙雙方共同賠償。

  2.上述賠償金額是乙方和丙方對本次事故所造成的甲方人身損害的一次性的、終結(jié)性的`賠償,甲方對于自身的人身損害程度及賠償金額已確認。甲方獲得賠償后,不得在任何時候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索賠請求。

  3、上述賠償金總額扣除乙方已經(jīng)支付給甲方的賠償金_________元(大寫_________元)及丙方已經(jīng)支付給甲方的元(大寫元)后,所余_________元(大寫_________元)由丙方在協(xié)議生效后日內(nèi)直接支付給甲方。

  4、乙方已經(jīng)支付給甲方的賠償金,由乙丙雙方根據(jù)保險合同協(xié)商確定分擔問題。

  5.本協(xié)議三方簽字蓋章之日起生效。

  甲方簽字(簽字/右手食指。________

  乙方簽字(簽章或簽字)_________

  丙方經(jīng)辦人員簽字(簽字/右手食指印)_________

  事故了斷協(xié)議書 8

  甲方:_________________

  身份證號:_________________

  乙方:_________________

  身份證號:_________________

  20__年________月________日早________點左右,甲方行駛于________路段與乙方發(fā)生相刮事件,當時乙方處于清醒狀態(tài)并可以慢慢行走。甲方立即拔打120把乙方送至龍南醫(yī)院,進行全面檢查,并住院治療。甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,本著公平合理的.原則,根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)協(xié)商,就此次相刮事件達成如下協(xié)議:

  1、此次相刮事件造成的汽車修理費用,甲方自行承擔。

  2、甲方自愿負責一切住院費用。(住院日期:20__年________月________日至20__年________月________日,共計____元.)

  3、甲方自愿付給乙方自行車修理費用及住院期間的誤工費、營養(yǎng)費________元整。

  4、協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負任何賠償責任。

  5、甲方在與乙方簽訂本協(xié)議后立即付給乙方協(xié)議金額。

  6、本協(xié)議甲、乙雙方應(yīng)共同遵守,本協(xié)議一式二份,雙方簽字即生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  20__年________月________日

  20__年________月________日

  事故了斷協(xié)議書 9

  甲方:____________(身份證號碼:____________)

  乙方:____________(身份證號碼:____________)

  20__年__月__日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后,甲方及時履行報警和救助義務(wù),并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元(大寫:肆萬伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達成如下協(xié)議:

  一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議,甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫:壹萬捌仟元整)。

  二、在甲方支付人民幣18000元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用,后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

  三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后,此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù),乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的,甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方,并保證票據(jù)材料的`真實性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應(yīng)雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

  六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,并且是雙方真實意思表示,本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

  七、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

  甲方(簽字):_____________乙方(簽字):_____________

  聯(lián)系電話:_________________聯(lián)系電話:__________________

  ____________年______月____日____________年______月____日

  事故了斷協(xié)議書 10

  當事人:________(肇事方)

  身份證號:________

  聯(lián)系方式:________(以下簡稱甲方)

  當事人:________(受害方)

  身份證號:________

  聯(lián)系方式:________(以下簡稱乙方)

  ______年_____月____日,在發(fā)生交通事故造成________受傷,交通事故發(fā)生后,甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到________醫(yī)院治療

  經(jīng)診斷:在此期間乙方共花費醫(yī)療費________元,乙方在醫(yī)院住院天進行康復(fù)休養(yǎng)。目前傷勢已經(jīng)基本痊愈,根據(jù)醫(yī)師的意見可以回家進行調(diào)養(yǎng)。乙方病情痊愈后,請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事?lián)p害賠償一事,經(jīng)過雙方充分的協(xié)商,協(xié)商一致的情況下,達成如下協(xié)議:

  一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的時間等基本情況,甲乙雙方均已了解和認可。

  二、甲方已替乙方支付的'醫(yī)療費________元,由甲方承擔。

  三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方兩萬元人民幣整(其中包括護理費用,誤工費,傷殘補償金等費用)。

  四、乙方在簽訂此協(xié)議書后,自愿放棄追究甲方的一切責任的權(quán)利。

  五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議,甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)、直接或間接與此次事故有關(guān)的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。

  六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后,甲方應(yīng)當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。

  七、甲方在付清錢款后,乙方應(yīng)當將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。如果找不到原件票據(jù)應(yīng)當出具書面說明。

  八、乙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

  九、違反規(guī)定處罰

  (1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后,一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國合同法》的相關(guān)規(guī)定,違約方將承擔違約責任,將支付給對方違約金5000元。

 。2)如果乙方違反此協(xié)議,應(yīng)當將原來甲方給付的錢款全額退回,并再給付甲方5000元的違約金。

  十、本協(xié)議一式兩份,雙方簽字后生效,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  協(xié)議是自愿達成調(diào)解憑證,一經(jīng)簽定后不得反悔。

  我們上述協(xié)議完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任

  甲方:________乙方:________見證人:________

  日期:_____________日期:_____________日期:_____________

  事故了斷協(xié)議書 11

  甲方: ,性別,民族,身份證號碼 ,聯(lián)系

  電話:

  乙方: ,性別,民族 ,身份證號碼 ,

  聯(lián)系電話:

  ____年__月__日點分,甲方乙方在 路發(fā)生交通事故,甲方駕駛的 車在轉(zhuǎn)彎行駛時將乙方駕駛的車撞倒,致使乙方人身受損。在交警和保險公司出面處理后,甲方送乙方到 醫(yī)院住院治療,甲方積極配合交警部門的.處理工作,全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等,F(xiàn)乙方在醫(yī)院治療后身體恢復(fù),在醫(yī)生許可下自愿出院。甲、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

  一、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)療費用(計:_____ 元幣)外,另行賠償乙方醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、傷殘賠償金、精神傷害撫慰金、交通費等合計_____ 元幣。乙方不支付任何費用。

  二、甲方與保險公司進行理賠期間,乙方積極配合甲方出具相關(guān)證明。

  三、甲、乙方已經(jīng)解決了全部的事故責任, 乙方今后不再因此事追究甲方的任何責任。

  四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  ____年__月__日

  事故了斷協(xié)議書 12

  甲方:

  乙方:

  對于____年__月__日發(fā)生的,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  一、甲方賠償給乙方各項損失共計___元人民幣(包括已經(jīng)支付的___元)。

  二、剩余__元是由醫(yī)療補助金和甲方的賠償金組成,在醫(yī)療補助金的基礎(chǔ)上由甲方補足。

  三、損失賠償包括乙方的'交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

  四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負有任何賠償責任。

  五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

  六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

  七、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警一份。

  甲方(簽字):___ 乙方(簽字):___

  ____年__月__日 ____年__月__日

  事故了斷協(xié)議書 13

  甲方:__________

  乙方:__________

  ____年__月__日,乙方在雇主甲方承包的__市一工地內(nèi)受傷,導(dǎo)致其左足跖跗關(guān)節(jié)脫位,左足跖跗關(guān)節(jié)諸骨多發(fā)骨折的后果,現(xiàn)經(jīng)____律師事務(wù)所___律師的調(diào)解,甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情景下,達成如下協(xié)議:

  1、賠償金額:

  乙方住院期間,醫(yī)療費及二次手術(shù)費已由甲方支付,并由甲方家屬護理乙方,F(xiàn)甲方向乙方支付誤工費、傷殘賠償金等各類費用共計______元(_萬_仟元整)

  2、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放下賠償差額及追加款項的權(quán)利。

  3、付款期限:

  于該協(xié)議簽訂當日一次性付清。

  4、甲方按本協(xié)議賠付過乙方后,乙方自愿放下對該損害所享有的`仲裁、訴訟的權(quán)利。

  5、本協(xié)議一式兩份,自雙方簽字后生效。

  甲方:__________

  乙方:__________

  ____年__月__日

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