死亡賠償協(xié)議書集錦15篇
在社會一步步向前發(fā)展的今天，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠最大程度的保障自己的合法權利。到底應如何擬定協(xié)議呢？下面是小編為大家整理的死亡賠償協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。
死亡賠償協(xié)議書1
甲方：
乙方：
乙方的.親屬在甲方工地上干活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現(xiàn)雙方就賠償問題達成協(xié)議如下：
張寶根 ，因于 20xx 年 1 月 12 日 在山東省濰坊地區(qū)昌邑鐵礦鋼結構罐體制作過程中從高處墜落，經(jīng)醫(yī)院120當場搶救無效確認死亡。 張寶根于年 月 日出生，其原身份證號碼為：
一、其供養(yǎng)親屬情況如下：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) . 家庭住址
身份證號碼
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) . 家庭住址
身份證號碼
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) . 家庭住址
身份證號碼
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) . 家庭住址
身份證號碼
二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人生活費、，交通費，住宿費，精神撫慰金等各項費用計人民幣 萬元。
三、付款時間與辦法：甲方將上述 萬元于本協(xié)議簽訂后 ，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據(jù)。
四、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證不以任何形式、
任何理由就 張寶根 死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方給付乙方賠償款后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主 張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七 、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八 、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
九 、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以后雙方就此事互不追究。
十、 本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后即發(fā)生效力。
甲 方：
乙 方：
鑒證機關（蓋章）
20xx年1月16日
死亡賠償協(xié)議書2
甲方：_________________
乙方：_________________
見證人：_________________
甲方單位職工________（姓名）于________年________月參加工作，________年________月________日下午因（原因）跳樓自殺死亡。
基于上述事實及相關的'法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定為非工傷死亡，乙方確認并保證（姓名）生前僅有如下供養(yǎng)親屬：_________________父親：_________________，男，________族，________年________月________日出生，居�。篲________________，身份證號碼：_________________
母親：_________________，女，________族，________年________月________日出生，居�。篲________________，身份證號碼：_________________
為妥善處理（姓名）死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及甲方以人道主義精神為本，甲方一次性補償乙方死亡補助金、供養(yǎng)親屬補助金、喪葬補助金、交通費、住宿費等費用共計人民幣_________萬元整（￥：______元）。
二、甲、乙雙方結算確認甲方一次性支付（姓名）死亡之前未付工資、獎金及經(jīng)濟補償金等合計人民幣________萬元整，（￥：_______元）。
二、乙方領取上述各項費用合計人民幣________萬元后，甲方已履行了補償給付義務。
四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權利。
五、乙方補償款項在供養(yǎng)親屬人數(shù)之間合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、乙方承諾沒有第三方就（姓名）非工傷死亡向甲方提出其他任何要求，否則乙方在上述人民幣萬元內向第三方分配。
七、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式四份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份，見證人執(zhí)一份。
甲方：_________________乙方：_________________
授權代表：_________________
見證人：_________________
簽訂時間：_________________
死亡賠償協(xié)議書3
甲方：XXX
乙方：XXX,
20xx年5月7日17時00分，于xx駕駛小客車(內乘王XX、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)xx與xx國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王xx搶救無效死亡�，F(xiàn)于XX(甲方)與王XX的六名近親屬(乙方)就王XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下死亡賠償協(xié)議書范本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁XX支付給了王XX的哥哥王XX)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的.銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
死亡賠償協(xié)議書4
甲方：廣州市XXX工程有限公司
法定代表人：XXX，職務：經(jīng)理
乙方：劉XX，劉三之父，身份證號碼：
黃XX，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721XXX2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉XX，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;
母親：黃XX，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的`尸體運回河南省XX市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時間：20xx年8月15日
死亡賠償協(xié)議書5
甲方：______
乙方：______,______,______,______,______,______
_____年_____月_____日17時00分，于______駕駛小客車(內乘______、______)由西向東行至______市______區(qū)______與______國道______口西______公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王______搶救無效死亡。現(xiàn)于______(甲方)與王______的六名近親屬(乙方)就王______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下死亡賠償協(xié)議書范本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁______支付給了王______的哥哥王______)。
二、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王______死亡一事向甲方要求其他任何費用。
三、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
七、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
死亡賠償協(xié)議書6
甲方：馬__，__縣__鄉(xiāng)人，身份證號碼：
乙方：樊__，__市__區(qū)人，身份證號碼：
甲、乙雙方，本著公平公正、合理合法、以人為本的原則，就20____年11月16日在國道312線1839km+700m處發(fā)生的道路交通事故，雙方當事人損害賠償事宜，達成以下協(xié)議：
一、甲方負責賠償乙方車輛修理費、拖車費，以保險公司定損為準，其他費用乙方自理。
二、甲方車輛損失自理。乙方不承擔任何責任。
三、本協(xié)議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰反悔，由誰承擔由此引發(fā)的責任。
甲方：乙方：
道路交通事故賠償協(xié)議書2
甲方：馮__，海原縣__鄉(xiāng)人，身份證號碼：64032__0319351__系寧E__61/寧EA__8掛駕駛人，在本次事故中身亡。張__，海原縣關橋鄉(xiāng)人，身份證號碼：64__40224，系馮定朝妻子。為本次事故甲方全權代表，以下簡稱甲方。
乙方：馬__，海原縣__鄉(xiāng)人，身份證號碼：64222__01087__，系寧E1__1車駕駛員。以下簡稱乙方。
丙方：馮__，海原縣__鄉(xiāng)人，身份證號碼：6422__40380212__，系寧E__61乘車人。在本次事故中受傷。以下簡稱丙方。
甲、乙、丙三方，本著公平公正、合理合法、以人為本的原則，就20____年11月27日在__高速__家溝大橋路段發(fā)生的道路交通事故，三方當事人損害賠償事宜，達成以下協(xié)議：
一、甲方死亡賠償金、撫養(yǎng)費、埋葬費、交通費等一切由本次事故引發(fā)的費用，由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主張，乙方負責提供相應的手續(xù)及方便。具體賠償金額以保險公司依據(jù)相關法律條款理算為準，超出保險公司理賠標準的，由甲方自行承擔，乙方不承擔任何責任。
二、丙方的醫(yī)療費、傷殘補助、誤工費等一切有本次事故引發(fā)的`費用，，由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主張，甲、乙雙方負責提供相應的手續(xù)及方便。具體賠償金額以保險公司依據(jù)相關法律條款理算為準，超出保險公司理賠標準的，由丙方自行承擔，甲、乙雙方不承擔任何責任。
三、甲、乙雙方的車輛損失在保險公司定損后，依據(jù)交警隊的事故認定，由保險公司理算后，各自向承保公司索賠，凡是由第三方車輛發(fā)生的賠款，必須由第三方受益。
四、三方當事人應積極協(xié)助交警機關處理事故，不得相互設置障礙。
五、本協(xié)議一式五份，甲、乙、丙各執(zhí)一份，交警隊留存一份，中間人留存一份。
六、本協(xié)議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰反悔，由誰承擔由此引發(fā)的責任。
甲方：乙方：
丙方：中間人：
死亡賠償協(xié)議書7
甲方:xxxxxxxxxxxxxxx (醫(yī)療機構)
乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:
年齡:
性別:
籍貫:
住址:
身份證號:
住院號:
疾病診斷:
治療結果:
二、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費:元;
2、誤工費:元;
3、住院伙食補助費:元;
4、陪護費:元;
5、殘疾生活補助費:元;
6、殘疾用具費:元;
7、喪葬費:元;
8、被撫養(yǎng)人生活費:元;
9、交通費:元;
10、住宿費:元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的'配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:元(不超過2人)
合計:元
五、償款給付時間:
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
見證人:
日期:20xx年x月x日
死亡賠償協(xié)議書8
甲方：
法定代表人：
委托代理人：
乙方： ，系受害人 之 （寫明與受害人的關系）。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權）處理 死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位員工 ，因工作原因于 年 月 日在廠區(qū)內（或其他起點）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理 死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金： 元；
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金 元；
三、甲方一次性賠償死亡補助金 元；
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方 元。
上述一、二、三、四項合計人民幣元 元。
四、付款方式和付款時間；
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋�。� 乙方：
委托代理人： 電話：
電話：
年 月 日 年 月 日
附：1、賠償法律依據(jù)
賠償法律依據(jù)
依據(jù)：20xx年4月27日中華人民共和國國務院令第375號公布 根據(jù)20xx年12月20日《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》修訂
第三章 工傷認定
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
�。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；
�。ǘ┕ぷ鲿r間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
�。ㄈ┰诠ぷ鲿r間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
�。ㄋ模┗悸殬I(yè)病的'；
�。ㄎ澹┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。
第五章 工傷保險待遇
第三十九條 職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：
（一）喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；
�。ǘ┕B(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務院社會保險行政部門規(guī)定；
�。ㄈ┮淮涡怨ね鲅a助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
第七章 法律責任
第六十二條 用人單位依照本條例規(guī)定應當參加工傷保險而未參加的，由社會保險行政部門責令限期參加，補繳應當繳納的工傷保險費，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
依照本條例規(guī)定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費用。
賠償金額計算標準
1、甲方賠償乙方喪葬補助金：20xx年重慶市建筑行業(yè)月職均工資2334、5X6個月=14007元
2、供養(yǎng)親屬撫恤金：孩子（19歲—6歲）年X12個月X5500元月工資X0、3系數(shù)=237600元；老人是5年X12個月x2人X5500元月工資X0、3系數(shù)=198000元，
合計：435600元
3、一次性工亡補助金：20xx年全國城鎮(zhèn)人均可支配收入19109元X20年=382180元
4、以上合計：甲方賠償乙方喪葬補助金14007元+供養(yǎng)親屬撫恤金435600元+一次性工亡補助金382180元=831787元。
死亡賠償協(xié)議書9
甲方：1、羅XX，陳XX之子。
2、羅XX，陳XX之夫。身份證號碼：………。
3、倪XX，陳XX之母。
乙方：XX有限責任公司
法定代表人：洪XX，職務：XX。
丙方：洪XX，身份證號碼：………。
甲方羅XX之妻陳XX系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生事故，因醫(yī)治無效于20xx年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的.原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪XX支付賠償金壹萬元；向甲方之羅XX、羅XX支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
20xx年6月30日前支付倪XX全部賠償金壹萬元，支付羅XX、羅XX部分賠償金伍萬元；20xx年5月21日前支付羅XX、羅XX剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
四、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：乙方簽字蓋章：丙方簽字：
時間：時間：時間：
死亡賠償協(xié)議書10
甲方：
乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________
______，系受害人妻子，身份證號：______________
受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_______醫(yī)院因搶救無效于當日死亡�，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托___________(特別授權)處理_________死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：
父親：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
母親：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
妻子：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
女兒：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
兒子：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______。
乙方承諾已得到所有_________供養(yǎng)親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議。
第三條 賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條 付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。
第五條 賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網(wǎng)絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人_________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條 違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的.，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣 伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
(以下無正文)
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
協(xié)議簽訂地：
死亡賠償協(xié)議書11
甲方：_______________
乙方：_______________
____年__月__日，乙方家屬___在甲方_____不慎觸電。事故發(fā)生后，甲方迅速將___送往就近的____人民醫(yī)院進行全力搶救，經(jīng)院方搶救無效后____不幸死亡。就此事故，對乙方造成的死亡各項經(jīng)濟損失，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，自愿達成以下賠償協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方萬元，大寫。包括（死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、殯儀館花銷、撫恤金、搶救費等全部費用）。
二、一次性賠償后，甲方不再承擔由本事故引起的其它任何責任，乙方放棄終身訴訟權利（不再追究甲方任何法律責任）。
三、一次性賠償后，乙方不能以任何理由反悔本協(xié)議各項條款，不能通過任何途徑干擾甲方的.正常生活和經(jīng)營活動，若違約，由此造成的一切損失均有乙方承擔。
四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。
五、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：_______________乙方：_______________
中間人：_______________
____年____月____日
死亡賠償協(xié)議書12
甲方：________________性別：________年齡：________戶籍所在地：________________
現(xiàn)在住址：________________
乙方：________________性別：________年齡：________戶籍所在地：________________
現(xiàn)在住址：________________
事件概括：________年________月________日________時________分，駕駛車(牌照號)由________行至________公路________公里處時，與前面正常行駛的________車(牌照號)相撞，造成________當場死亡。現(xiàn)________(甲方)與________(乙方)就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
1、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣________萬元，大寫________萬元)。
2、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
3、甲方履行二次(最終)付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的'。
5、本協(xié)議內容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。甲方有證人在場，乙方有在場共同見證并都已對協(xié)議內容表示滿意。
6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
7、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：________________乙方：________________
代表：________________代表：________________
________年________月________日
死亡賠償協(xié)議書13
甲方：
乙方：
死亡賠償協(xié)議書格式
李元浩，于___年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
妻子：姓名____年齡____出生日期：____家庭住址：____身份證號碼：________
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上，雙方本著互諒互讓的`原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：
乙方：
委托代理人：
日期：
死亡賠償協(xié)議書14
下課時間，我們班出現(xiàn)了一場意外事故。
這件事令人可怕。班里有位男同學，下課和其他同學玩的時候，不知道是被人推的，還是跌倒的，具體情況我也不是很了解，但至少我知道，他的.頭腦后面淌了許多血。
當老師要我和一位女同學帶他到醫(yī)務室的時候，我驚呆了，誰忍心看那已經(jīng)被血染了一大塊的帽子，還有他的傷口。當醫(yī)務室醫(yī)生用酒精擦他傷口時，我發(fā)現(xiàn)它那傷口似乎如張開的嘴一樣可怕，我不禁閉上眼睛，不敢再目睹那些血傷口。那位男同學也很著急，哭哭啼啼的。
這件事給我們一個啟發(fā)：平時在任何地方，必須要注意安全，因為安全是最重要的。
死亡賠償協(xié)議書15
一、應當認定為工傷的情形
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，職工在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；或者工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；或者在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；或者患職業(yè)病的；或者因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；或者在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；或者具有法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形的，應當認定為工傷。
二、視同工傷的情形
根據(jù)《工傷保險條例》第二十五條的規(guī)定，職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的；或者在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的'；或者職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的，視同工傷。
三、工傷死亡賠償和解協(xié)議書
工傷死亡賠償和解協(xié)議書
甲方：
法定代表人：
乙方：
（乙方近親屬：）
甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動合同。乙方于____年____月____日在工作期間因工負傷/死亡。
根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》等相關法律的規(guī)定，經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商，一致同意就乙方的工傷死亡賠償問題達成如下協(xié)議：
一、乙方已經(jīng)發(fā)生的住院治療費用、護理費以及其他費用已由甲方全部支付。共計________元人民幣。
二、甲方應賠償乙方喪葬補助金、一次性工亡補助金共計________元人民幣。
三、甲方應向乙方支付供養(yǎng)親屬撫恤金________元人民幣。（參考當?shù)亟?jīng)濟水平和相關法律法規(guī)）
四、該筆工傷損害賠償款的支付方式為一次性支付，于雙方在合同上簽字時付清。合同在雙方簽字后，即表明賠償款已一次性付清。
五、本協(xié)議所涉及的工傷賠償是一次性終結賠償，甲方支付給乙方該筆賠償款后，乙方及其近親屬不得再在就此次事故以任何理由向甲方主張任何權利，甲方亦不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議是在雙方自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，雙方的意思表示均真實有效，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字或蓋章后生效。
甲方：____年____月____日
乙方（乙方近親屬）：____年____月____日
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