病歷考核結(jié)果評價總結(jié)

Xx醫(yī)院綜合目標績效考評

工作總結(jié)

[內(nèi)容多，建議通過文檔結(jié)構(gòu)圖查閱]

在優(yōu)化服務(wù)模式方面：

在優(yōu)化門診流程方面，門診部建立門診出診醫(yī)生信息、出診時間，完善出診專家信息，并以宣傳展板、電子屏幕等形式公示并及時更新，以方便患者就診流程有序、連貫、便捷;門診設(shè)立咨詢臺、設(shè)有專人負責(zé)導(dǎo)診服務(wù)，有便民措施，有咨詢電話;內(nèi)科、外科門診有專人分診服務(wù)，預(yù)約診療、電子報號等縮短患者等候時間的措施正在逐步完善中;有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)規(guī)定、標識、流程;門診掛號系統(tǒng)能夠錄入患者的姓名、性別、年齡、地址或單位等一般信息;在門診明顯位置公示出診專家信息(個人簡介、出診時間等)，以專家宣傳展板和可更新的電子屏幕等形式公示;建立門診出診人員的排班和替班制度，門診醫(yī)師因各種原因需停診換診者，及時通知門診部并做好相應(yīng)安排。加強導(dǎo)診咨詢服務(wù)，為患者提供良好的接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。完善門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，制定應(yīng)急小組及后援小組人員名單，設(shè)備—必要的藥品、器械、保障—通訊、物品等，有啟動程序和具體措施，以確保應(yīng)急預(yù)案及時、快速實施。

醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的要求，設(shè)置有醒目的路標和標識、搶救室設(shè)施齊全、有專人引導(dǎo)。救護車可直接抵達，急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求;急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要，急診醫(yī)師基本固定，輪轉(zhuǎn)每年不得超過25%;急診科主任應(yīng)具備主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱，固定;獨立值班人員均有對應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)部參與急診科的結(jié)構(gòu)管理和環(huán)節(jié)管理。急診醫(yī)師、急診護士均經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力;在市局質(zhì)控檢查的指導(dǎo)下，急診新設(shè)立專人進行預(yù)檢、分診，有效分流非急危重患者;能夠落實首診負責(zé)制，落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治;建立有急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通;有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程，相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。

通過院發(fā)紅頭文件、院周會、責(zé)任主治醫(yī)會、院內(nèi)信息網(wǎng)、等多種途徑切實落實了2012年度市局檢驗影像結(jié)果互認工作，做到了標識明顯、全體工作人員知曉的目標。

醫(yī)院能夠為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，門診就診、住院病區(qū)的環(huán)境清潔(設(shè)有污物桶、、環(huán)境整潔、通風(fēng)良好等)、舒適(設(shè)有候診椅、電視、病區(qū)扶欄等)、安全(有警示標識、護欄、電梯員等);門診診室診查區(qū)、住院病區(qū)每床位均應(yīng)有隔離簾，病歷實行在架鎖，嚴格病歷借閱制度措施。為了更好的做到服務(wù)好，醫(yī)院不斷修正現(xiàn)有服務(wù)流程和硬件措施，并在總結(jié)既往經(jīng)驗和外院先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，擬在下半年大幅度更新現(xiàn)有門急診和部分病房的硬件結(jié)構(gòu)，將使我院服務(wù)環(huán)境有質(zhì)的提高。

在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方面

在開展預(yù)約診療服務(wù)方面，醫(yī)院開展了電話、現(xiàn)場形式的預(yù)約診療服務(wù)，有預(yù)約掛號登記記錄;各科室有現(xiàn)場預(yù)約登記。為進一步加強醫(yī)院管理，方便群眾就醫(yī)，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》，結(jié)合我院實際，相繼制定了《沈陽市紅十字會醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)工作實施方案》、《沈陽市紅十字會預(yù)約診療服務(wù)就診制度及流程》、《沈陽市紅十字會醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)工作制度》及《沈陽市紅十字會醫(yī)院預(yù)約掛號須知及流程》等相關(guān)工作制度。上述制度得到有效的落實，醫(yī)院門診已經(jīng)逐步完善了分時段預(yù)約診療服務(wù);門診部和計算機中心負責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作，患者能夠通過展板、互聯(lián)網(wǎng)門戶網(wǎng)站了解醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，能夠通過電話、互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)預(yù)約診療。醫(yī)院的全部醫(yī)務(wù)人員都能熟知預(yù)約診療制度與流程，隨時隨地為患者提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)和指導(dǎo)。

韓毅院長作為醫(yī)院質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，多次在院長辦公會和專項質(zhì)量分析會就醫(yī)療質(zhì)量安全管理流程存在的問題缺陷進行分析總結(jié)提出相應(yīng)的改進措施。在2012年，我院落實了科室內(nèi)部的質(zhì)量管理小組會議制度。院級質(zhì)量管理、科室質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量個體管理三個層次的質(zhì)量管理有機的結(jié)合在一起，組織結(jié)構(gòu)合理、質(zhì)量方針質(zhì)量目標明確，各層次的管理職責(zé)和權(quán)限清晰。醫(yī)院實行委員會制的質(zhì)量管理體系，每季度按計劃召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、病案管理委員會、臨床輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會會議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)問題，形成若干決議，并為院長的進一步?jīng)Q策提供支持。在醫(yī)務(wù)部的協(xié)調(diào)下，各科室均形成了結(jié)構(gòu)完備，規(guī)格統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理制度(核心制度)，建立臨床操作規(guī)范診療指南體系，并通過日常培訓(xùn)途徑滲透于臨床診療中，使醫(yī)療服務(wù)做到服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。醫(yī)務(wù)部每年組織2次全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，并院周會、責(zé)任主治醫(yī)小組會每季度均有安全教育專項培訓(xùn)，設(shè)立安全反饋渠道，使臨床工作人員牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高了全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。

韓毅院長作為“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作組”的第一責(zé)任人，在院長辦公會、科主任例會等多種途徑強調(diào)并落實相關(guān)職責(zé)和工作內(nèi)容。醫(yī)院能夠把臨床路徑相關(guān)工作制度切實落實，并多次根據(jù)臨床實際修定臨床路徑執(zhí)行文本。醫(yī)務(wù)部多次組織臨床以及醫(yī)技人員的臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)，并把臨床路徑執(zhí)行情況結(jié)合到日常質(zhì)控工作中，督促臨床路徑實施的不斷深入，使臨床路徑切實成為改善臨床運行質(zhì)量的有效工具。

醫(yī)院能夠根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范規(guī)范診療行為：臨床各科室都建立了不斷更新的適用的疾病診療規(guī)范指南;醫(yī)務(wù)部根據(jù)前后3批衛(wèi)生部單病種質(zhì)量控制指標指導(dǎo)臨床醫(yī)療，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量;實現(xiàn)對疑難危重患者、惡性腫瘤患者進行多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。能夠把臨床路徑作為指導(dǎo)臨床診療工作有力工具。落實三級醫(yī)師查房制度，高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療計劃或方案的適宜性，并記入病程記錄，做到臨床檢查、診斷、治療計劃方案行為規(guī)范合理。有完善的各層次會診制度體系，用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。借助互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、學(xué)科會議等途徑掌握國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作中遵照執(zhí)行。進一步落實了為出院患者提供出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見的規(guī)范性，使患者能夠看懂、理解，延續(xù)合理有效地治療。

2012年上半年醫(yī)務(wù)部先后進行了《腹膜透析的臨床應(yīng)用》、《胃腸道息肉的鏡下治療》、《醫(yī)療糾紛防范與處理》、《防范醫(yī)療風(fēng)險、減少醫(yī)療糾紛》、《中國式臨床路徑與美式臨床路徑》、《政治安全、國-家-安-全、國防安全應(yīng)納入廣義的安全預(yù)警進行管理》、《安全教育實施綱要》、《腦死亡與器官捐獻》臨床醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)率參與率和知曉率均達到100%。

醫(yī)院在市局制定臨床路徑病種和市局規(guī)定病種外醫(yī)院開展路徑病種共258種表單填寫合格率99%，個別表單有時間差錯，在醫(yī)務(wù)部和臨床科室的共同研究表明，該差錯是對臨床路徑細節(jié)理解偏差造成，經(jīng)科室內(nèi)培訓(xùn)已經(jīng)得到妥善解決。按市局要求全面開展臨床路徑，入組退出均有明確指征，變異退出有分析，醫(yī)院臨床路徑病歷漏報率為0。

在2012年，我院床位利用率為97.8%。剖宮產(chǎn)率為54.68%;ICU床位占醫(yī)院床位數(shù)2%;ICU醫(yī)師與床位比為0.85;急診科固定醫(yī)師占總數(shù)的85%。我院目前平均住院日為17天，隨著實施臨床路徑和應(yīng)用單病種質(zhì)量控制指標的不斷深入，平均住院日呈緩慢下降趨勢。

中醫(yī)科在2012年開展了雷火灸治療面神經(jīng)炎和過敏性鼻炎、中藥三伏帖敷兩項新技術(shù)，大面積成熟應(yīng)用，療效顯著，患者反映良好。

醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，能夠保證迅速、規(guī)范、高效地開展對突發(fā)事件的應(yīng)急與救援工作，能夠服從上級主管部門的指揮調(diào)度，完成突發(fā)事件及重大活動醫(yī)療救治和保障任務(wù)。上半年高質(zhì)量的完成了中高考醫(yī)療保障、市紀委醫(yī)療保障等工作。

在臨床重點專業(yè)質(zhì)量管理與持續(xù)改進方面

（一）、臨床重點專業(yè)之麻醉專業(yè)：

.有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序;麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符;.獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;麻醉醫(yī)師有定期職業(yè)能力評價和再授權(quán)制度并落實，麻醉醫(yī)師均能知曉;麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能訓(xùn)練、考核合格;每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握、跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程;人員配置合理，滿足臨床要求，有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求;有患者麻醉前的病情評估制度，有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論;由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制定麻醉計劃;麻醉計劃記錄于病例中，包括擬實行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等;.根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備;安照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情記錄于病歷或麻醉單中;有麻醉前有麻醉醫(yī)師向患者、近-親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度;向患者、近-親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可供選擇的方案;簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中;按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查;按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單;麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn);有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程;麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。;各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位;有麻醉效果評定的規(guī)范與流程;有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程;患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄;轉(zhuǎn)出的患者有評價標準(全身麻醉患者Steward評分)，評價結(jié)果記錄在病歷中;有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定;準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間;科室多次對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行培訓(xùn)與考核;麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄;相關(guān)器材與藥品使用合理;有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征;有麻醉科與輸血科溝通的流程;已經(jīng)積極籌備開展自體輸血;有手術(shù)用血前評估和用血療效評估;相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程，并嚴格執(zhí)行;由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責(zé)科室質(zhì)量與安全管理;有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī);有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。

（二）、臨床重點專業(yè)之檢驗專業(yè)：

按照市局統(tǒng)一部署參加全市互認的實驗室報告單，已經(jīng)在報告單顯著位置標示“2012年參加全市檢驗結(jié)果互認實驗室”的字樣;互認報告單的紙張規(guī)格暫未能與病歷頁相同，擬于下半年系統(tǒng)調(diào)整時統(tǒng)一更換�！伴_展檢查結(jié)果互認”工作的知曉程度達到100%。

1、臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。臨床檢驗項目滿足臨床需要;能夠提供24小時急診檢驗服務(wù)：明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告;已經(jīng)實施危急值報告制度：①有危急值報告制度與報告流程。②根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。③檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。④有完整的危急值報告登記資料。檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求：①檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準入范圍。②檢驗儀器、試劑三證齊全，均符合國家有關(guān)部門標準和準入范圍。③檢驗收費均經(jīng)過物價部門核準。

2、有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。有實驗室安全管理制度和流程;實驗室進行生物安全分區(qū)并且工作流程合理，能夠避免交叉污染;實驗室配置充分的安全防護設(shè)施：①根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進行充分的個人防護。②配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，能夠保證以上設(shè)施可正常工作。③設(shè)立警示標識，對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。④科室多次對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。有消防安全保障;實驗室已制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并能夠詳細記錄處理過程;實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性;實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求;實驗室有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，有專人進行監(jiān)督;實驗室建立了化學(xué)危險品的管理制度。檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行。醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求。

3、從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員均經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證獨立工作;大型生化分析儀操作人員均經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗。不同檢驗實驗室均組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員進行檢驗資質(zhì)授權(quán)。

4、檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有嚴格審核制度：⑴保證每一項檢驗結(jié)果的準確性;⑵嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度;⑶檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求;⑷檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一：①檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。②報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，項目名稱符合相關(guān)規(guī)定。③檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。④檢驗報告單包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間。⑤有雙簽字。

5、有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。

⑴有試劑與校準品管理的相關(guān)制度。⑵專人管理，有明確的崗位職責(zé)。⑶試劑與校準全部符合法規(guī)規(guī)定的標準。⑷醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法。⑸有使用登記制度。⑹試劑全部符合國家標準，獲得相應(yīng)的批準文號。⑺無因試劑和校準品管理問題影響檢驗結(jié)果的準確性的情況發(fā)生。

6、為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。

⑴實驗室與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑(如電話或網(wǎng)絡(luò)等)，及時接受臨床咨詢。

⑵實驗室通過有效的途徑(如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等)宣傳新項目的用途，解答臨床對結(jié)果的疑問。

⑶定期對咨詢情況和溝通信息進行總結(jié)分析，針對共性問題開展培訓(xùn)。

⑷建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1-2次，共同改進檢驗工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。

7、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評;對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。

⑴由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作;

⑵有完整的標本采集運輸指南，交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度;

⑶常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控：①室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型。②保證每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。③制定實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。④室內(nèi)質(zhì)控報告有負責(zé)人簽字。

⑷參加室間質(zhì)評或能力驗證計劃。

⑸保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。

⑹所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。

⑺實驗室信息管理完善。

2012年上半年檢驗科在院黨、政領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下，科室全體同志努力學(xué)習(xí)、積極工作、敢于創(chuàng)新,發(fā)揚吃苦耐勞、敢于勝利的精神認真落實院科兩極負責(zé)制，按照年初醫(yī)院制定的工作目標和本科室工作計劃，認真落實各項具體工作工作：

一、醫(yī)療工作

1.儀器設(shè)備：引進一臺國產(chǎn)全自動血凝分析儀、增加羅氏E601全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀模塊、細菌室安裝了生物安全柜。2.檢測項目：新增β2微球蛋白檢測項目，并將原手工定性檢測的風(fēng)濕系列三項改為全自動生化分析儀定量檢測。3.質(zhì)量控制：1)外部質(zhì)：2012年上半年參加了部、市臨檢中心開展的室間質(zhì)評活動，項目涵蓋了科室目前開展的絕大多數(shù)項目，成績按標準全部達到或優(yōu)于外部質(zhì)控的要求。2)內(nèi)部質(zhì)控;堅持室內(nèi)質(zhì)控，對于失控項目有分析有處理，嚴格保證檢驗結(jié)果的準確可靠。對于同一項目有多臺儀器檢測的情況，如血球分析，堅持逐日新鮮標本比對結(jié)果，保證了科室內(nèi)部結(jié)果的統(tǒng)一性。

二、教學(xué)工作

1.堅持了每月一次的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，授課人員精心備課，聽課人員認真聽講，教學(xué)相長，取得了較好的學(xué)習(xí)效果。2.科室共有4人3次外出參會培訓(xùn)，學(xué)習(xí)培訓(xùn)回科后，均進行了相應(yīng)的講課，做到了一人參會，全科受益。

三、科研工作

市衛(wèi)生局科研課題立項一項，目前處于結(jié)題階斷。

四、其他工作

1.加大科室管理力度，優(yōu)質(zhì)服務(wù)新模式，向臨床爭求檢驗結(jié)果的準確性(共收集意見與建議30余條),檢驗科及時整改。開展服務(wù)承諾，切實抓好優(yōu)質(zhì)服務(wù)建設(shè)，自覺接受來自于臨床的批評和意見。

2.抓好醫(yī)德考評制度落實。工作人員形象的好壞直接影響到我科及醫(yī)院的形象，我們運用早會等多種形式，強化正面教育，普及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和崗位職業(yè)道德的修養(yǎng)。

3.加強試劑使用管理避免浪費，在控制成本的同時加大科室宣傳力度，能夠讓臨床認識檢驗項目，更好的合理地使用檢驗項目，開展臨床需要的檢驗項目，以達到增收節(jié)支的目標。通過采取一系列有力措施，保證了科室圓滿完成臨床的的要求，使各項費用維持在相對較低的水平。

4.不斷改進檢驗科的管理制度、工作流程，一切為了病人考慮，盡可能地提高工作效率，讓病人在最短的時間內(nèi)拿到準確的檢驗結(jié)果。

5.在完成臨床任務(wù)的同時，克服困難及時準確地完成不斷增長的體檢任務(wù)。

6.積極配合醫(yī)院感染管理，加強細菌室工作質(zhì)量并進行細菌耐藥統(tǒng)計分析，完成預(yù)防保健科及各科室院內(nèi)感染監(jiān)控的任務(wù)。

7.建立健全室內(nèi)質(zhì)控制度，落實到各專業(yè)組，健全監(jiān)督機制，設(shè)立質(zhì)控檢察員;逐步完善室間質(zhì)評計劃;全面提升檢驗科醫(yī)療質(zhì)量。

8.加大醫(yī)療安全管理及科室安全管理力度，制定切實有效的安全管理措施。在上級部門指導(dǎo)下，圓滿上半年的生物安全管理和安全生產(chǎn)工作。

9.不斷完善正規(guī)的符合規(guī)定的SOP文件，規(guī)范各室與制度和SOP文件相適應(yīng)的記錄并嚴格落實，重點放在危急值制度的建全及記錄的及時性、不合格標本的處理記錄等。

10.規(guī)范試劑管理，嚴格執(zhí)行招標內(nèi)試劑的使用，堅決杜絕使用不合格的試劑，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

11、做好實驗設(shè)備的管理，嚴格執(zhí)行維護、保養(yǎng)、使用制度，使儀器設(shè)備正常運轉(zhuǎn)并發(fā)揮最大的效能。與LIS工程師合作更新檢驗程序,做到用數(shù)據(jù)監(jiān)督將消耗降到最低。

12.根據(jù)醫(yī)院制定的2012年為質(zhì)量年的工作布署，檢驗科加強日常各室的室內(nèi)質(zhì)量控制工作，檢驗科質(zhì)控小組定期開會并互檢，及時整改。衛(wèi)生局督導(dǎo)組輸血檢查組專家對檢驗科血庫進行了全面的檢查與指導(dǎo)并給予的高度的評價。市檢驗中心對檢驗科進行的飛行質(zhì)量檢查中，檢驗科成績良好。市疾控中心對HIV初篩實驗室進行了嚴格督導(dǎo)檢驗，日常工作受到專家好評。

五、真抓實干，提高經(jīng)濟效益。

檢驗科工作人員嚴格要求自己，嚴把質(zhì)量關(guān)，樹立良好的現(xiàn)代實驗室形象。檢驗科在2012年1-5月份完成收入1052萬元,完成年初與院里簽定的目標責(zé)任狀的50.7%(應(yīng)完成41.6%)。

六、不足之處及2012年下半年工作計劃

客觀的講，檢驗科還存在很多不足和需要改進的地方。檢驗科全體工作人員有極大的緊迫感、責(zé)任感。大家積極找原因、想對策，努力完成全年各項指標�？剖胰藛T結(jié)構(gòu)不盡合理，梯隊建設(shè)有待進一步加強。與臨床科室的溝通交流也有待進一步的加強等等。針對各種不足之處，2012年下半年平均加大制度的執(zhí)行力度，統(tǒng)一思想，加強團隊合作精神及榮譽感。積極加強科室內(nèi)質(zhì)量管理，使整體檢驗水平上一個新臺階。2012年下半年檢驗科工作計劃如下：

一、提高服務(wù)質(zhì)量加強與臨床溝通

1、與醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，組織檢驗科與臨床科室聯(lián)席會議，共同協(xié)商解決雙方工作中出現(xiàn)的問題。2、廣泛征求各相關(guān)科室對檢驗科的意見和建議，以改進檢驗科的工作。3、定期舉行檢驗科各檢驗項目介紹會，宣傳檢驗科開展項目之意義，使檢驗科開展的檢驗項目能夠與臨床診療緊密結(jié)合。4、2012年下半年擬開展新項目：心肌標志物檢測、骨標志物檢測、降鈣素原、白介素6。

二、加強與院領(lǐng)導(dǎo)溝通爭取各方支持

1、爭取院領(lǐng)導(dǎo)的理解和支持，引進2-3名專業(yè)人員，以彌補科內(nèi)人員緊缺狀況。達到合理分工，科學(xué)發(fā)展。2、在條件許可的情況下，爭取購置：流式細胞分析儀1臺，可以提高現(xiàn)有檢測項目的準確性和增加開展更多的實驗檢測項目，為臨床提供更多更有診斷價值的檢驗項目。3、與院微機室共同努力，使檢驗科LIS網(wǎng)的條碼系統(tǒng)在全院鋪開使用，優(yōu)化檢驗流程，方便臨床與患者的就診需求。4、力爭派出1名人員赴上級醫(yī)院進修深造。

三、促進醫(yī)患和-諧完善科室管理

1、完善科室內(nèi)部細節(jié)化管理，使科室的每一項規(guī)章制度均能落實到實處，貫穿到科室工作的每一個環(huán)節(jié)。2、實行各窗口微笑服務(wù)，使就診患者從精神上感受到溫暖，減輕心理壓力。

（三）、臨床重點專業(yè)之病理專業(yè)：

從事病理診斷工作和技術(shù)工作人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。病理診斷和技術(shù)人員符合資質(zhì)。診斷與技術(shù)人員1：1。病理診斷人員提供規(guī)范病理報告單，嚴格審核制度;技術(shù)工作人員提供標準各項病理制片工作。

有醫(yī)院感染質(zhì)控與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員執(zhí)業(yè)安全防護符合規(guī)定。1、醫(yī)院感染質(zhì)控管理遵照規(guī)定，進行大體標本等醫(yī)用垃圾的處理;對有毒有害的化學(xué)試劑及生物試劑須有資質(zhì)的單位回收。2、病理的污染區(qū)須有良好的通風(fēng)環(huán)境，空氣中甲醛和二甲苯等有毒有害氣味須達到國家環(huán)保規(guī)定標準。3、預(yù)防科對病理工作人員按照《使用有害物品作業(yè)場所勞動保護條例》建立健康檔案。4、生物試劑和化學(xué)試劑符合安全管理。

臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題�？浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度，崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度。按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

病理常規(guī)切片優(yōu)良率、快速冰凍切片優(yōu)良率99%;免疫組化標準率100%;細胞學(xué)制片的優(yōu)良率99%�？焖俦鶅霾±頊蚀_率100%�？焖俦鶅霾±碓\斷與石蠟病理診斷符合率100%。常規(guī)病理診斷報告準確率100%;手術(shù)離體組織送檢率100%;惡性腫瘤術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷的符合率95%;入院、出院診斷與病理診斷的符合率98%;術(shù)前診斷的腫物待查率5%，病理送檢與接收有簽字記錄;報告單送達有簽字記錄。

2012年初，病理科獨立，在科室管理方面也逐步進入正軌，科室上下圍繞病理診斷進行了規(guī)劃改進，重點進行如下工作：

(一).加強與臨床之間的合作責(zé)任。

我院現(xiàn)狀——臨床醫(yī)生對病理知識的了解尚不全面，在發(fā)起病理會診時不能及時提供病史及相關(guān)情況，也不能做到術(shù)前溝通，術(shù)后討論的境界，就此問題，此前已多次上報，本年度也在一次提及并上報。

(二).科室硬件配置及環(huán)境結(jié)構(gòu)

1.主要配置——顯微鏡三人共用一臺，遠遠沒能達到每名診斷人員一臺的配置，并且科室內(nèi)沒有生物保存柜，離心機打不到配置等等，此項問題目前院里正給予大力支持，出于解決狀態(tài)中。

2.環(huán)境�，F(xiàn)科室構(gòu)造不合理，設(shè)計不規(guī)范，面積遠沒達到要求的一半，由于院內(nèi)正處于改造中，病理科的此問題在本年度已經(jīng)進入院里解決的視野中。

(三).科室整頓科室人員結(jié)構(gòu)形成3：3，結(jié)構(gòu)合理，人員年輕富于精力。獨立后，科室劃清了診斷與技術(shù)各人員的操作范圍，加強了對標本每一個流程環(huán)節(jié)的監(jiān)督。對術(shù)中診斷，術(shù)后診斷，細胞學(xué)診斷嚴格實行復(fù)核制。要求全科人員做到“穩(wěn)，靜，勤，思”即是做到工作的每一個環(huán)節(jié)平穩(wěn)有序，循序漸進;進入工作時，心靜如水，不要情緒波動;勤勞吃苦，三思后行。

(四).開展新項目

為保障臨床，適應(yīng)當(dāng)今病理診斷的需要，積極開展免疫組化項目，適應(yīng)臨床工作的需要。另外鑒于我院有沈陽市健康體檢中心這個平臺，我們積極申請HPV檢測項目，為廣大婦女患者的身心健康提供檢測平臺——由于該項目需要一定的財力支持，目前正處于研討中。

(五).創(chuàng)造科室氛圍。

讓病理診斷在融洽輕松的氛圍里簽發(fā)出來，極大限度地發(fā)揮診斷人員的潛能;讓技術(shù)操作如行云流水，使每一張切片都能制作精美，恰到好處。我們認為病理工作的成敗，氛圍是第一要素，三院病理科把良好的工作氛圍當(dāng)作生存之根本來經(jīng)營。

（四）、臨床重點專業(yè)之輸血專業(yè)：

2012年我院輸血科臨床用血工作，在市衛(wèi)生局的監(jiān)督指導(dǎo)和院《臨床輸血管理委員會》給予的大力支持，輸血科人員認真工作的基礎(chǔ)上，各項工作順利開展，圓滿地完成了2012年上半年臨床用血的各項任務(wù)。能夠發(fā)揮“臨床輸血管理委員會”管理組織作用：組織健全、履行職責(zé)、落實制度;已制定、實施年度工作計劃，其中：每年召開2次會議研究輸血工作，有針對性、有措施，記錄齊全;已完成對醫(yī)務(wù)人員進行2次輸血相關(guān)培訓(xùn);有臨床輸血工作(部分)的單獨總結(jié);.1積極籌備設(shè)置獨立建制輸血科;積極籌備足夠的房屋數(shù)量能夠滿足工作需要;房屋布局、工作流程符合衛(wèi)生學(xué)要求;在用設(shè)備配置符合規(guī)定標準要求、性能良好;具備為臨床提供24小時供血服務(wù)能力;血液儲存冷鏈符合規(guī)定要求;儲血內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)控制符合規(guī)定要求;輸血后血袋返回率100%。能夠根據(jù)臨床用血需求制訂合理用血計劃、安全儲血量，能夠根據(jù)血站血液預(yù)警信息落實協(xié)調(diào)臨床用血制度;紅細胞制劑使用率100%;積極協(xié)助外科臨床科室和麻醉科籌備開展自體血液回輸工作。落實了臨床用血申請、審核制度、履行用血報批手續(xù);落實儲發(fā)血核對制度;落實輸血操作前核對制度;做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。制訂、實施了控制輸血危害(傳染疾病、不良反應(yīng)、輸注無效)方案;嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程;按規(guī)定對輸血不良反應(yīng)調(diào)查評價結(jié)果反饋率100%;有血液輸注無效的管理措施。落實輸血相容性檢測的管理制度，檢測報告復(fù)核率100%;開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評;失控原因查找率100%;試劑質(zhì)量符合規(guī)定、保存環(huán)境及溫度符合要求，記錄完整;獻血者、受血者標本保存溫度、期限符合規(guī)定、記錄完整;醫(yī)療廢物處置符合規(guī)定要求，記錄完整;有效履行輸血前告知義務(wù);《輸血治療知情同意書》簽署率100%;內(nèi)容填寫準確率100%;內(nèi)容填寫完整率100%;有效告知率100%;輸血前進行相關(guān)傳染病監(jiān)測;有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施：實行輸血前評價基本符合(規(guī)范)規(guī)定要求;按輸血治療效果評估制度評估輸血療效;建立由科室科主任與具備質(zhì)量控制資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理團隊;用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)和質(zhì)量安全指標開展室內(nèi)質(zhì)控;定期評價質(zhì)量，并有記錄;《輸血申請單》填寫完整率100%;輸血治療病程(包括術(shù)中)記錄完整、準確。劃今年下半年對輸血科的硬件、軟件設(shè)施進行改進，為確保臨床輸血把好質(zhì)量關(guān)。

臨床重點專業(yè)之輸血專業(yè)：輸血前指征評估或檢測指標符合率(規(guī)范、規(guī)定要求)100%;、血液出入庫記錄完整率100%;年用血量增長率小于5%。

（五）、臨床重點專業(yè)之影像專業(yè)：

有綠色通道，有急重癥患者優(yōu)先檢查制度;有展板公布影像檢查流程、服務(wù)項目及收費;有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案;已設(shè)立影像會診室，由專人審片;根據(jù)市局部署已開展影像檢查結(jié)果互認，能夠為患者提供規(guī)范的膠片數(shù)，如胸部CT照2張片;有完善的保護患者隱私設(shè)施。普通放射、CT、部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》;服務(wù)項目與醫(yī)院等級基本匹配，除MR外能夠滿足臨床診療;能夠提供24小時急診醫(yī)學(xué)服務(wù);已經(jīng)在臨床質(zhì)控中心指導(dǎo)下實行技術(shù)操作規(guī)范和質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價;做到了規(guī)范的影像診斷報告，檢查報告內(nèi)容;目前尚不能提供電子報告;能夠做到圖像存儲;落實了審核制度和疑難病例分析與讀片;已經(jīng)在質(zhì)控中心督促下實現(xiàn)了重點病例追蹤隨訪與反饋;對比劑副反應(yīng)搶救預(yù)案上墻，工作人員知曉主要內(nèi)容;搶救藥品及設(shè)備齊全，放在掃描室內(nèi);知情同意書的簽字、保存完備;能夠為受檢者提供防護，防護用品符合質(zhì)控手冊要求，防輻射標識、工作指示燈完好，標識明顯、指示燈處于工作狀態(tài);有影像設(shè)備檢修、保養(yǎng)記錄;有科室質(zhì)量與安全管理組織并有效運行。診斷醫(yī)師均持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書;CT崗位醫(yī)師、技師持有操作大型設(shè)備的上崗證。

實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符，獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，麻醉醫(yī)師知曉率100%，有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程;麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。;各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位，麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比1∶3;麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，有3位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1∶3;麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師，

臨床重點專業(yè)之影像專業(yè)定性指標：影像診斷與手術(shù)結(jié)果符合率95%;設(shè)備運行良好率達100%;CT陽性率60%;疑難病例分析與讀片，每周2次;病例追蹤隨訪與反饋，每月4例;CT增強掃描開展每月20例;CT高級后處理應(yīng)用3D每月15例、CTA和CTU每月≥2例。

在深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程方面

護理部按照醫(yī)院制定的2012年綜合目標績效考評標準，深化“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，進一步規(guī)范臨床護理工作，加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，不斷提高護理質(zhì)量：

在深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方面，臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例小于95%;全院病區(qū)護士與實際床位比小于0.4:1;ICU護床比達到3:1;手術(shù)室護士與手術(shù)床之比3:1;母嬰同室、新生兒護床比1:0.5;機動護士占護士總數(shù)小于2%。對于上述未達到標準的臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例、全院病區(qū)護士與實際床位比、機動護士占護士總數(shù)3項正在積極改進中。

（一）、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，對護理工作實施目標管理，根據(jù)推進優(yōu)質(zhì)護理的不同階段，及時召開會議、主管院長進行專題護理行政查房，總結(jié)經(jīng)驗，研究改進措施，不斷深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程。

2、護理部執(zhí)行((三))級護理管理組織體系，按照《護士條例》的規(guī)定，全面實施護理管理工作。

（二）、臨床護理管理

1、建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責(zé)。護理部分工合理、職責(zé)明確，制定了醫(yī)院護理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并按時實施。每月對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)進行檢查考核，并對護士長定期考核。

2、建立健全護理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標準。根據(jù)責(zé)任制護理要求和《臨床護理實踐指南(2011版)》，制(修)訂醫(yī)院護理工作規(guī)章制度、常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標準以及各類疾病護理常規(guī)。

3、制定護士的分層管理制度，體現(xiàn)能級對應(yīng)。根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護士分層管理。對每一層級均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責(zé)，在護士使用上體現(xiàn)能級對應(yīng)。

4、建立護士崗位責(zé)任制，制定各級各類護士的崗位職責(zé)、工作標準和工作流程，積極探索實施護士的崗位管理。

5、分層次對各級護理管理人員培訓(xùn)。建立專科護士培訓(xùn)制度，制定各級護理人員和護理骨干培訓(xùn)的工作方案、計劃，建立護理人員培訓(xùn)檔案。

6、定期召開護患座談會，對住院及出院患者分別進行滿意度測評，對存在的問題進行調(diào)查，有分析、整改及復(fù)查記錄。

（三）、臨床護理服務(wù)

1、全面落實責(zé)任制整體護理工作職責(zé)。責(zé)任護士掌握工作職責(zé)，

對所負責(zé)患者全面進行病情觀察、基礎(chǔ)護理、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)等。

2、責(zé)任護士根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務(wù)，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施。

3、規(guī)范護理文件書寫。制定醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標準。護理文件采用表格式護理文書，護士每班書寫時間不超過30分鐘，書寫客觀、真實、準確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，突出專科特點。

4、護理部對全院護理文書定期進行質(zhì)量檢查、分析評價、指導(dǎo)改進。

（四）、護理安全

1、確立查對制度，識別患者身份。在護理操作中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，同時使用兩項患者身份核對，對手術(shù)、意識不清等患者使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，護理部定期督導(dǎo)。

2、確�；颊甙踩�。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及處理流程，對有潛在危險因素患者，有安全評估及預(yù)警機制，并采取預(yù)防性措施。設(shè)立防壓瘡、防跌倒、防墜床、藥物過敏、各種管道、護理級別、飲食等安全標識。高危藥品合理存放，并有醒目標識。

3、規(guī)范護理不良事件上報制度，對已發(fā)生的護理不良事件或潛在嚴重護理安全隱患及時上報，進行原因分析、提出改進措施、督導(dǎo)檢查并跟蹤記錄。

（五）、存在不足

1、護理部目前尙未實施護理垂直管理，護士績效考核制度需進一步完善，以此充分調(diào)動護士工作積極性。

2、護理人力資源配備不足。全院病區(qū)護士與實際床位比<0.4:1;臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例<95%。

3、醫(yī)院無靜脈藥物配置中心。

4、醫(yī)院沒有單獨設(shè)置固定護理機動人才庫。

5、藥局未統(tǒng)一配送患者口服藥，不能保證患者服藥到口。

6、完善護士長對護士的護理質(zhì)量考核標準，規(guī)范臨床護理管理。

7、手術(shù)安全核對制度落實過程中有缺陷，將重新修訂手術(shù)安全核對記錄;臨時醫(yī)囑下達不規(guī)范。

在保障醫(yī)療安全方面

在臨床診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，做到了至少使用姓名、性別和年齡核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。醫(yī)院設(shè)立了轉(zhuǎn)科交接制度和患者身份識別制度，醫(yī)務(wù)部不定期針對查對識別身份進行質(zhì)控檢查，督導(dǎo)臨床科室落實相關(guān)制度。

醫(yī)院有完善的圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標識制度、手術(shù)安全核查制度及手術(shù)風(fēng)險評估制度，能夠做到擇期手術(shù)的術(shù)前各項檢查齊全、結(jié)果回報、全部完成手術(shù)標識、術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查表單、各種知情同意書后下達術(shù)前醫(yī)囑。

醫(yī)院通過院發(fā)紅頭文件、院周會、責(zé)任主治醫(yī)會、院內(nèi)信息網(wǎng)等多種途徑切實落實了臨床危急值報告制度，通過檢驗科危急值登記報告本、臨床科室接收處理登記本來保障臨床危急值報告制度的落實。

有以不處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，有激勵措施，鼓勵不良事件呈報，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析，對有經(jīng)濟賠償事件進行了原因分析，為預(yù)防醫(yī)療安全(不良)事件提供支持

在做好對口支援工作方面：

按照《關(guān)于進一步加強城鄉(xiāng)對口支援工作的通知》和《關(guān)于進一步加強城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對口醫(yī)療技術(shù)支援工作的通知》等文件精神，我院在2012-2015年度中承擔(dān)了對新民興隆堡中心衛(wèi)生院、東陵祝家衛(wèi)生院兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和新北站、萬蓮、大西及朱剪爐等七個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對口支援工作及援疆任務(wù)。

（一）、城鄉(xiāng)對口支援工作

我院領(lǐng)導(dǎo)班子對此項工作予以了高度重視，按照衛(wèi)生局的工作要求，首先由韓毅院長親自帶隊，前往各相關(guān)對口支援單位進行實地考察，認真了解受援醫(yī)院的實際情況、急于解決的工作需求，征求受援方的意見，結(jié)合雙方實際情況，協(xié)商制定了具體的幫扶協(xié)議和實施方案，并于2012年((三))月底完成協(xié)議簽訂。我院認真做好下鄉(xiāng)醫(yī)療隊的組建工作，在我院醫(yī)務(wù)人員非常緊張的情況下，首先滿足各受援單位的實際需求，每個受援醫(yī)院派出兩名醫(yī)師出診，在協(xié)助受援單位完成日常醫(yī)療工作同時還要對受援單位的醫(yī)務(wù)人員定期講課4次，為受援單位的管理工作出謀劃策，以求達到切實提高受援單位醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平的目的。我院同時還免費接收了受援單位東陵祝家衛(wèi)生院1人來院進修中醫(yī)康復(fù)和新民興隆堡中心衛(wèi)生院1人進修電診技術(shù)，并在醫(yī)院無住宿條件的情況下，韓院長特批，免費提供舒適的住宿場所及食堂免費用餐。

為調(diào)動派駐醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，鼓勵他們努力工作，院領(lǐng)導(dǎo)特在院中層干部大會上作出承諾，必須保證其工資、獎金及各項福利待遇，同時給予專項經(jīng)費補助;對于工作中成績突出人員，在遇有職稱晉升或?qū)�業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任時，派出醫(yī)療隊員在同等條件下予以優(yōu)先晉級或聘用。同時對表現(xiàn)突出的應(yīng)給予獎勵，并在醫(yī)院和上級主管部門的評優(yōu)評先工作中優(yōu)先考慮。除上級部門給予的上述政策保障外，醫(yī)院還專門安排車輛，每周一次定期負責(zé)將派駐人員送往受援單位。

院領(lǐng)導(dǎo)及科室負責(zé)人曾多次前往受援單位，看望派駐醫(yī)生，了解其工作及生活情況;同時多次與受援單位溝通，以不斷完善對口支援工作。

（二）、對口支援社區(qū)工作

2012年4月份同時與沈河區(qū)衛(wèi)生局屬11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了《雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書》。為11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診過來的患者不僅減免掛號費同時住院費用也有優(yōu)惠，社區(qū)患者、社區(qū)居民對我院非常滿意。

2012年我院承擔(dān)了沈河區(qū)七個社區(qū)的對口支援工作，我院結(jié)合工作實際情況，積極與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通，以其需求為核心，按照市衛(wèi)生局要求，除了繼續(xù)開展朱剪爐、新北站、大西和萬蓮七個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展義診活動，臨床科室還參與社區(qū)的健康知識講座、專家坐診和會診等多種方式為社區(qū)服務(wù)。血液內(nèi)科1名專家到大西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期出診，為社區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶去系統(tǒng)、規(guī)范的治療，從而讓患者像正常人那樣工作生活;腫瘤科1名專家到新北站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)療專家下社區(qū)講座活動，為腫瘤病人的預(yù)防與治療進行現(xiàn)場指導(dǎo);神經(jīng)內(nèi)一科1名專家到朱剪爐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)百姓進行健康講座及疾病診治等等。

（三）、援疆工作

2012年我院承擔(dān)了新疆維吾爾自治區(qū)塔城地區(qū)塔城市人民醫(yī)院工作對口支援工作。我院韓毅院長及院領(lǐng)導(dǎo)班子對此項工作給予了高度重視，我院派出了思想作風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高、管理能力強、身體健康的泌尿內(nèi)科技術(shù)骨干主任醫(yī)師金弢。金弢于2012年3月到新疆維吾爾自治區(qū)塔城地區(qū)塔城市人民醫(yī)院報到工作，現(xiàn)任塔城市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科副主任，同時兼任內(nèi)((三))科(腎內(nèi)消化科)副主任。近((三))個月來，到達新疆塔城市人民醫(yī)院后，作為腎臟內(nèi)科的副主任，金弢把維護塔城市當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】捣旁谑孜�，發(fā)揚優(yōu)良作風(fēng)和光榮傳統(tǒng)，努力提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，積極開展尿毒癥腹膜透析治療4次，使這些患者再也不用前往烏魯木齊醫(yī)院治療了，降低了患者的醫(yī)療費用，節(jié)省患者治療費用，不僅患者滿意，也增加了科室的收入。同時積極參與血液透析中心的籌備工作。并且每周出專家門診，診療人次達450次，會診33次，查房26次，每周((三))晨會時間向科內(nèi)醫(yī)護人員講授腎內(nèi)科的基本知識共計28學(xué)時、140人次,提高醫(yī)護人員的整體知識水平。金弢在發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢的同時，在管理方面也表現(xiàn)突出，作為醫(yī)務(wù)科的副科長，負責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)技管理方面的工作。3個月來堅持每月進行病歷質(zhì)控檢查，大大提高醫(yī)療質(zhì)量，尤其是從3月份開始積極進行的新病歷首頁的培訓(xùn)工作及ICD-10編碼的安裝工作，使醫(yī)院的病歷水平有了明顯的提高。

在今后的城鄉(xiāng)、社區(qū)對口支援和援疆工作中，我院將繼續(xù)發(fā)揚前一階段的工作成績，結(jié)合受援單位實際需求，隨時調(diào)整支援方案，以進一步完善城鄉(xiāng)、社區(qū)對口支援和援疆工作工作，按照醫(yī)院的跨域發(fā)展戰(zhàn)略目標將服務(wù)觸角向周邊醫(yī)療資源落后地區(qū)開拓，落實上級部門下發(fā)的相關(guān)文件精神，以確保此項工作的順利圓滿完成。

在信訪穩(wěn)定工作方面

在各級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我院積極落實信訪綜合目標績效考評辦法。堅持以解決問題為中心，源頭預(yù)防為重點，依法及時就地與疏導(dǎo)，教育相結(jié)合的原則，健全了組織結(jié)構(gòu)完善了工作機制，加大了排查預(yù)警工作，原滿完成了上半年信訪穩(wěn)定工作。

（一）：加強組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機制。

院長為信訪第一責(zé)任人，主管院長具體分工，主管醫(yī)院信訪工作，醫(yī)務(wù)科設(shè)有專職信訪接待人員，醫(yī)院建立了臨床科室，職能科室兩級醫(yī)療安全管理組織，負責(zé)院內(nèi)醫(yī)療安全管理工作，發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為及時，及時解決。主管院長負責(zé)醫(yī)療信訪的全面工作，對院內(nèi)信訪事件，件件過目，及時接訪與約訪，對重大醫(yī)療信訪事件報院班子討論，必要時院長接訪。

（二）：加強預(yù)警排查，完善風(fēng)險評估。

我院以沈紅院發(fā)【2012】01號文件的形式向全院下發(fā)了沈陽市紅十字會醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警管理辦法,有效加強了醫(yī)院醫(yī)療預(yù)警排查，完善了醫(yī)療風(fēng)險評估，醫(yī)院亦對可能進京上訪人員進行了全面排查，對不穩(wěn)定因素落實了(四)位一體的穩(wěn)定措施，并及時地做到了預(yù)警信息上報工作。

（三）：高度重視初訪，著著力化積案。

2012年上半年，醫(yī)院對初次上訪到信訪大廳的信訪人員高度重視，做做到了院長親自過問，親自解決，2012年上半年，我院到市信訪大廳上訪交辦案件件件有落實，件件有回應(yīng)，有效的防止將初訪轉(zhuǎn)化為重訪上半年初訪案件化解率為100%。對醫(yī)院積案的解決醫(yī)院積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)部門的工作部署，做好各項正策，法規(guī)的宣傳力度，努力化解矛盾力手完成年政府積案化解率為85%的要求。

（四）：落實穩(wěn)控措施，完善應(yīng)急預(yù)案。

醫(yī)院通過排查，對可能進京上訪的人員進行列表排名，逐一研究，對有固定居住點的均落實了四位一體。包括穩(wěn)控措施，對對信訪初發(fā)事件，醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案為院長負責(zé)，調(diào)動人力，物力，財力及時解決問題。

在完善的組織制度和程序的保障下，我院取得了“五個為零”：集體訪我院為零，進京非正常訪、進京訪登記回流我院為零，進京極端滋事我院為零，違法亂紀我院為零;“三個下降”：嚴格控制到京個訪數(shù)量，上半年為1人較去年我院不穩(wěn)定人數(shù)5人較少，到信訪大廳上訪人員上半年1人較去年明顯下降，積案化解率在85%以上。目前醫(yī)院仍有登記在冊5人有上訪傾向，需繼續(xù)努力。

婦產(chǎn)科專項綜合目標績效考評總結(jié)

愛嬰醫(yī)院的創(chuàng)建與復(fù)查

自1996年我院推行愛嬰醫(yī)院母嬰同室管理制度，積極促進母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，提倡陰式分娩，降低剖宮產(chǎn)率，加大投入對分娩室，母嬰同室裝修改造，購置新式產(chǎn)床，每間母嬰同室病房安高間裝修，獨立衛(wèi)生間，電視等。母乳喂養(yǎng)率達90%以上，與省工會聯(lián)合免費為產(chǎn)婦點穴按摩乳-房，免費提供月子飯。

產(chǎn)科服務(wù)的開展

今年1-6月份婦保產(chǎn)科門診建立醫(yī)院片區(qū)孕冊共46人，孕期產(chǎn)前檢查人數(shù)每月50人。高危20人次接受婦保培訓(xùn)每月4次，產(chǎn)科病房正常產(chǎn)39人，剖宮產(chǎn)69人，引產(chǎn)8人，在半年內(nèi)接治重度妊娠高血壓疾病子癇前期，妊娠糖尿病完全性前置胎盤，早產(chǎn)等高危產(chǎn)婦數(shù)例，無孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡，無剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥。

計劃生育技術(shù)服務(wù)

近半年計劃對門診節(jié)育手術(shù)室進行改造，符合計劃生育及消毒隔離指標，進行節(jié)育術(shù)后宣教，避孕指導(dǎo)工作，對青少年進行性知識教育，盡力降低未成年人意外懷孕。半年來，無痛人流手術(shù)135人，上環(huán)54人，取環(huán)82人，無節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥，無人流手術(shù)穿孔，感染等。

婦女盆底肌功能障礙防治工作

我院對盆底功能障礙防治工作極為重視，正在著手進行購置檢查盆底功能儀器工作，爭取盡快開展盆腔功能的篩查努力宣教，產(chǎn)后宣教，詩廣大婦女重視此工作，提高生活質(zhì)量。

出生醫(yī)學(xué)證明的管理

自2014年10月起出生醫(yī)學(xué)證明填寫歸醫(yī)院管理，我院專人負責(zé)，檔案規(guī)范，原始登記簿齊全，簽發(fā)，作廢登記完整，廢證統(tǒng)一管理，無私自銷毀，及時登記，存根單獨裝訂成冊，由專人保管，在病案室存檔。

注：查看本文相關(guān)詳情請搜索進入安徽人事資料網(wǎng)然后站內(nèi)搜索病歷考核結(jié)果評價總結(jié)。

【病歷考核結(jié)果評價總結(jié)】相關(guān)文章：

病歷委托書04-12

病歷申請書02-12

組織考核個人評價意見03-21

病歷管理制度05-29

個人績效考核自我評價02-26

護理人員考核評價表個人總結(jié)范文（精選13篇）11-18

病歷管理制度(精選15篇)04-14

病歷管理制度13篇04-25

病歷管理制度精選15篇04-10

病歷管理制度15篇01-01