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質(zhì)量事故反思
××礦豎提升事故的分析報(bào)告
19××年××月××日××?xí)r,我公司銅錄山礦副井發(fā)生一起井筒裝備破壞事故。損壞搖臺(tái)和搖臺(tái)托梁各一、木質(zhì)罐道三跟、鋼質(zhì)罐道二根、馬頭門(mén)門(mén)框立柱一根、礦車(chē)一輛,罐籠的兩根立柱變形,停產(chǎn)××個(gè)小時(shí)。
一、事故的經(jīng)過(guò)
當(dāng)日中班××?xí)r左右,罐籠從井口降落-××米中段,出空車(chē)一端的一名推車(chē)工關(guān)閉罐內(nèi)鐵軌上的阻車(chē)器后,立即去空車(chē)場(chǎng)匯集空車(chē)。這以后,另一端上重車(chē)的推車(chē)工,將兩重車(chē)推入罐籠內(nèi),關(guān)閉鐵軌阻車(chē)器后發(fā)出提升信號(hào)。當(dāng)罐籠提升至-××米中段時(shí),卷?yè)P(yáng)工聽(tīng)到井筒內(nèi)一聲巨響,并見(jiàn)電流表指針擺動(dòng)幅度大,于是立即緊急剎車(chē),罐籠停在-××米位置。
現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn),與罐籠出空車(chē)方面對(duì)應(yīng)的井壁上,從-××米至-××米這一段,呈一鉛垂線留有斷斷續(xù)續(xù)的擦痕,每段擦痕的長(zhǎng)度均勻?yàn)椤撩鬃笥;被拋入-××米中段碼頭門(mén)內(nèi)的搖臺(tái)托梁底面,留有間距為××毫米的兩處撞痕;罐籠內(nèi)的兩輛礦車(chē)全部脫軌,其中出空車(chē)端的一輛礦車(chē)卡在罐籠與井壁間。
二、事故分析
經(jīng)事故調(diào)查、核實(shí)材料、掌握事故實(shí)情情況后,由公司生產(chǎn)經(jīng)理召開(kāi)事故分析會(huì),按“三不放過(guò)”原則分析,一致認(rèn)為:
1. 據(jù)井壁上斷斷續(xù)續(xù)的擦痕來(lái)分析,罐籠內(nèi)出空車(chē)一端的鐵軌阻車(chē)器被打開(kāi)是造成事故的直接原因。由于阻車(chē)器被打開(kāi),礦車(chē)在罐籠內(nèi)來(lái)回滾動(dòng)并與井壁摩擦,留下斷斷續(xù)續(xù)的擦痕。
2. 當(dāng)罐籠降至-××米時(shí),由于搖臺(tái)及其托梁阻塞了罐籠與井壁的空隙,滑出罐籠的礦車(chē)與托梁地面相撞,留下間距與礦車(chē)斗寬度相等的兩處撞痕。
3. 當(dāng)?shù)V車(chē)沖擊搖臺(tái)及其托梁的瞬間,罐籠因受力不平衡而傾斜,使鋼、木罐道受破壞,罐籠自身亦變形。
4. 這是一次責(zé)任事故。崗位責(zé)任制規(guī)定:罐籠內(nèi)出空車(chē)一端的阻車(chē)器由推空車(chē)的人員負(fù)責(zé)開(kāi)、閉。由于操作人員離崗,沒(méi)有目的送罐籠離開(kāi),所以亦未檢查阻車(chē)器是否確實(shí)關(guān)閉后是否又被打開(kāi)。
三、改進(jìn)措施
1. 勞動(dòng)紀(jì)律松弛和管理混亂是發(fā)生豎井提升事故的一個(gè)重要原因。要在企業(yè)內(nèi)部組織一定人力對(duì)各崗位進(jìn)行抽查并與經(jīng)濟(jì)掛鉤,還要堅(jiān)持經(jīng)常性的正面教育,通過(guò)安全活動(dòng)日、班前后將規(guī)章制度的內(nèi)容對(duì)職工進(jìn)行反復(fù)的宣傳教育。
2. 罐籠內(nèi)的阻車(chē)器,普遍使用的有裝在罐壁上和鐵軌上的兩種,均為手動(dòng)式。前者較可靠,但影響罐籠的有效空間,并要求使用同一類(lèi)型的礦車(chē),使用范圍有限,應(yīng)當(dāng)在鐵軌阻車(chē)器上增設(shè)一種操作方便的簡(jiǎn)易制動(dòng)裝置,使阻車(chē)器關(guān)閉后不會(huì)被礦車(chē)撞開(kāi)。
3. 負(fù)責(zé)礦車(chē)進(jìn)、出罐籠的人員,處在淋水較多的馬頭門(mén)與罐籠之間操作,其心理狀態(tài)有一種不安全感。加之操作較高,極易造成錯(cuò)誤動(dòng)作。所以,安全操作規(guī)程要求負(fù)責(zé)礦車(chē)進(jìn)、出罐的人員和信號(hào)目送、目接罐籠,須認(rèn)真執(zhí)行。
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