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病危通知書(病區(qū))
響水縣人民醫(yī)院病危病重通知書 尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：
您好！您的家人 姜萬氏 現(xiàn)在我院 九 病區(qū)住院治療。目前診斷為 缺血性心臟病 心房顫動、心功能Ⅲ級2、消化道出血3、肺部感染4、高血壓病3級（極高危組） 。雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：
染、多器官功能衰竭。 上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括使用藥物進行救治、氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等搶救措施。 根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。
如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢，留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。
此外，限于目前醫(yī)學科學技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬予以理解。
患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：
關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我 （“同意”或“不同意”）使用藥物進行救治，并 （“同意”）醫(yī)護人員進行（同意劃√，可多選）：□氣管切開 □呼吸機輔助呼吸 □電除顫 □心臟按壓 □臨時起搏器 □其他有創(chuàng)救治措施。對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔責任。
患者授權(quán)親屬簽名 姜國祥 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述：
我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人詳細告知。
醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日
病危通知書.
姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號 目前診斷： 病情危重情況： 經(jīng)治醫(yī)師簽名：
通知時間： 年 月 日 時 分
以上病情已知情 ，并向其它家屬轉(zhuǎn)達。
患方簽名： 與患者關(guān)系：
知曉時間： 年 月 日 時 分 （一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。）
告病危(重)通知單
患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 病區(qū) 床號： 住院號： 入院時間： 住址： 聯(lián)系電話：
目前診斷：
您好，您的親人 目前在我院住院治療，鑒于：
1 心腦血管病發(fā)作突然，預見性差，危害重；
2 病情危重；
病程中可能出現(xiàn)以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常 、心力衰
竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺性腦病、呼吸衰竭；3. 高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞；4.糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；5.感染中毒性休克、過敏性休克；6.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。
上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括
電除顫、心肺復蘇、吸痰，藥物治療等措施。但限于目前我院醫(yī)療技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
請患者家屬予以理解。 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 科主任簽名：
通知時間： 年 月 日 時 分
以上病情已知情，并向其它家屬轉(zhuǎn)達。
患者或患者家屬簽名： 與患者關(guān)系：
醫(yī)務處（蓋章）
知曉時間： 年 月 日 時 分
說明：1、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者
家屬告知病情，并向患方簽名的醫(yī)療文書。
2、告知病情時，有多名家屬在場，可多人在“患方簽名”處簽名，也可按照相
關(guān)法律規(guī)定的順序由排在前面的家屬簽名。
3、獲知病情的家屬有義務向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情。
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