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勞動仲裁申訴申請書
申訴人 謝某，女，1972年9月29日出生某生活館職工。
被申訴人 某生活館。
請求事項：
1、依法確認申訴人與被申訴人間的勞動關系；
2、裁令被申訴人立即退還申訴人被扣的押金人民幣200元整；
3、裁令被申訴人立即支付其拖欠申訴人2015年2月份的工資人民幣700元；
4、裁令被申訴人支付因未與申訴人簽訂書面勞動合同依法須支付給申訴人的雙倍工資2100元；
5、裁令被申訴人為申訴人繳納2015年12月至2015年3月份之間的養(yǎng)老、醫(yī)療等各項社會保險。
事實與理由：申訴人自2015年12月份起即應-招至被申訴人的店里工作，因被申訴人拒絕與申訴人簽訂書面的勞動合同，并且拒絕為申訴人繳納各項社會保險，申訴于2015年3月起即要求解除與被申訴人之間的勞動關系，并且隨即離開被申訴人的店里不再回被申訴人的店里工作了。之后，申訴人多次要求被申訴人履行勞動法對用人單位所規(guī)定的各項勞動法上的法定義務，均遭被申訴人的拒絕。
為維護自身合法權益，申訴人特此依法具狀貴院，請依法裁決。
此致
某市勞動仲裁院
申訴人：
二OO九年三月六日
附：1、副本_____________份;
2、物證_____________件;
3、書證_____________件。
勞動仲裁申請書范例
勞動爭議仲裁申請書
申請人：徐強，男，漢族，1966年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司，住址：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市龍庭·林清園二單元301室， 電話：13809972614
被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區(qū) 銀川路39號 ，電話：0991-3668600。
法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，
3、支付經濟補償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，
4、被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由：
申請人于2011年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放。
基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
烏魯木齊市新市區(qū)勞動局勞動仲裁委
申請人： 徐強
2011年10月21號
勞動仲裁申訴書(范本)
勞動爭議仲裁申請書（范本）
申請人：王寶林 男 一九七五年八月十五日出生 漢族 天津市廣開五金制品廠 住河北省青縣李鎮(zhèn)孫各莊二組15號 身份證號碼 13021219750825#### 手機 1312506793##
被申請人:天津市廣開五金制品廠 法定代表人 劉家虹 住所地天津市南開區(qū)河北南路250號 私營企業(yè) 工商登記證號碼 12### 電話 3786####
申訴請求:
一、請求裁令被申請人支付申請人住院醫(yī)療費7312.32元；
二、請求裁令被申請人支付申請人住院伙食補助費714元；
三、請求裁令被申請人支付申請人住院護理費4752.62元;
四、請求裁令被訴申請人支付申請人工資6000元。 （以上可以不打印，按照勞動爭議仲裁委員會表格填寫） 事實和理由：
二零零八年四月，申請人經天津市南開區(qū)人力資源管理中心介紹，到被申請人單位工作，雙方約定工資為每月1500元，試用期一個月。四月十八日正式上班，分配沖壓件車間從事沖壓工作。
二零零八年九月十日上十時許，申請人在操作沖壓機工作中，發(fā)現(xiàn)腳踏開關失靈，即請電工呂明亮修理，呂當場試驗腳踏開關失靈，遂拆卸開關，拆卸中沖壓機突然下落，將正在現(xiàn)場的申請人左手壓傷，當即被送往醫(yī)院急癥部就診。患者主訴左手受傷，活動受限一小時，急送放射科拍片，回報示“左尺撓骨2/3骨折，伴尺撓分離”，即收 1
入院，完善各項檢查，即行“切開復位克氏針外固定術”（詳見證據(jù)一王寶林住院病歷）。住院期間由其妹王寶梅護理。被申請人僅支付醫(yī)療費5000元。
二零零八年十月三十日經醫(yī)院同意申請人出院休養(yǎng)，醫(yī)院開具休假證明一個月（詳見證據(jù)二），出院實際結算醫(yī)療費12312.32元（詳見證據(jù)三），出院病歷載明需要二次手術。
申請人出院后多次與被申請人交涉支付工資等費用未果。
二零零八年十一月十六日申訴人向天津市南開區(qū)勞動和社會保障局提出工傷認定申請。
二零零八年十二月二十日天津市南開區(qū)勞動和社會保障局下達《工傷認定書》（詳見證據(jù)四），認定申訴人受到的傷害為工傷，被申請人為事故單位，至今被申請人拒絕支付相關工傷費用。
綜上所述，被申請人招用申請人，雙方形成事實勞動關系，被申請人未與申請人簽訂勞動合同，未繳納社會保險，未進行崗前安全教育，未按照規(guī)定支付工傷費用，住院期間未支付申請人本人工資，未全部支付住院醫(yī)療費，未支付住院伙食補助費，未派員到醫(yī)院護理，雙方就上述事項多次交涉未果。申請人特向天津市南開區(qū)勞動爭議仲裁委員會提出申訴，依據(jù)國務院《工傷保險條例》的規(guī)定，請求裁令被申請人支付申請人工傷醫(yī)療費（12312.32元－5000元預付金）7312.32元；住院伙食補助費（20元×70％×51天）714元；住院護理費（天津市上年度職工平均工資2418元÷21.75平均月工作日×21天＋2418元）4752.62元; 申請人9至12月份工資(1500元×4 2
個月)6000元。以上各項費用合計18778.94元。此致。
天津市南開區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
證據(jù)一：王寶林住院病歷（住院號83389）復印件壹份共拾捌頁。 證據(jù)二：王寶林天津市南開醫(yī)院休假證明書正本壹份共壹頁。
證據(jù)三：王寶林天津市南開醫(yī)院住院掛號費、醫(yī)療費收據(jù)肆份共肆頁。 證據(jù)四：天津市南開區(qū)勞動和社會保障局《工傷認定書》津南勞傷認
（2015）第356號壹份共貳頁。
備注：以上案情為虛構，案情不同，不可套用，僅供參考。 3
勞動仲裁申請書范本
勞動仲裁申請書
申請人：***，男，19**年**月18**日生，原系****工程建設有限公司***，現(xiàn)住**市**區(qū)**鎮(zhèn)**村18號，電話：*********。
被申請人：****工程建設有限公司，地址：**省**市**區(qū)**路**號。 法定代表人：***，電話：********
請求事項：
1、被申請人立即將申請人的粵建通自然人卡解除鎖定，并續(xù)費；
2、依照建筑行業(yè)市場行情，被申請人給予申請人相應的經濟賠償，賠償金額為8000元/年*2年 = 16000元。如若不能，說明在此期間，申請人還是被申請人的在職人員，但是被申請人沒有給以申請人任何工資，沒有依法替本人購買任何社會保險，這也是違法行為；
3、本人執(zhí)業(yè)資格證書是在本人不知情的情況下被注冊入庫的，要求被申請人發(fā)表聲明，聲明在此期間，公司的一切行為和申請人無關。
4、被申請人承擔勞動仲裁費用。
申請證據(jù)材料：
1、 申請人工作期間“關于薪酬問題的申請”
2、 被申請人注冊申請人證書繳費記錄
3、 申請人工作證
申請事實與理由：
申請人2015年1月至2011年12月在被申請人****工程建設有限公司（以下簡稱**建設）工作，工作內容為完成****。工作期間，本人曾要求簽訂勞動合同，但公司未和本人簽訂勞動合同，未為本人購買任何社會保險。為了增加應聘成功幾率，本人曾將工程師證書（證書編號：*******）復印件作為應聘材料提供給了**市政。在約定勞動報酬后經項目經理L（電話：*******）接至工地。在工地，從別的同事交談中得知，**公司有制度，要是將個人證書提供給公司使用，每月有不等的補助，但公司沒有要求用我的證書，證書原件也在我手上，也沒有在意證書使用額外的費用，期間公司根本沒有說用到我的工程師證書事宜。2012年1月（農歷臘月底），參加公司的年底聚餐后公司開始放假。
近期，本人在求職時，新的用人單位在使用本人工程師職稱證書注冊時發(fā)現(xiàn)本人證書不能辦理廣東省住房和城鄉(xiāng)建設廳要求的入庫手續(xù)，最后查詢得知，是因為證書已經入庫注冊**市政并被鎖定。得知這個消息，本人萬分驚訝，因為早已從那里離職，而且**市政根本未就使用我的職稱證書進行任何溝通。2015年8月20日我緊急網上聯(lián)系**市政公司辦公室主任C（電話：13******），***說這事她不清楚，是公司的Z總在操作，約5分鐘后接到Z總電話（Z，電話：13*****），對這件事進行溝通。本人于2015年8月22日收到Z快遞給我的粵建通自然人卡。對于這個卡，本人也是毫不知情。經查詢廣東省住建廳網站，得知此卡由**公司2012年4月申請辦理，有效期一年，當我收到Z快遞給我的自然人卡后趕緊在電腦上操作，自然人卡有效期為2012年4月25日至2015年4月25日，也就是早已過期，已不能進行任何操作，對此我分別和市住建局和廣東省住建廳電話咨詢，均要求我和原公司這邊先溝通聯(lián)系，因為住建廳網站
上有答疑【以下部分引用住建廳網站。問：如何申請人員離職？答：人員離職申請，原則上由原單位持法人卡提交離職解鎖（申請自然人卡和現(xiàn)單位的法人卡提交無效），并將解鎖申請表、離職證明原件，如是注冊人員需附已完成轉注冊變更的執(zhí)業(yè)注冊證書復印件，提交至我中心辦理。用戶可憑解鎖流水號自行登陸企業(yè)庫“企業(yè)信息解鎖管理”查看最新處理情況。如原單位不配合辦理，可向當?shù)貏趧又俨梦瘑T會申請勞動爭議仲裁，并將仲裁意見書、離職解鎖申請書和現(xiàn)在職單位社保證明原件遞交到省建設信息中心辦理；或本人遞交離職解鎖申請書、離職證明原件、現(xiàn)任職工作單位的社保證明原件及身份證、勞動合同復印件（執(zhí)業(yè)注冊人員需附已完成轉注冊變更的執(zhí)業(yè)注冊證書復印件）到省建設信息中心辦理。】因此我多次和公司C交涉，請他們幫忙替我的自然人卡解鎖，但是C總是一推再推，開始說不是她經手的，是Z經手的這個事，她不清楚，但是她不清楚為什么登記的是她的電話和信息呢？后來我再聯(lián)系，說公司屬于侵權行為，要是公司不替我解鎖，我就只能走法律維權的程序了，這時候又說這是一件很小很小的事情，別動不動就仲裁什么的，答應幫我問問Z，我再問的時候，又說Z已經匯報給老板了，要等老板回來，這是一件大事，只有老板才能做決定。一會是很小很小的事情，一會又說成只能由老板做決定的大事。對這種推諉與敷衍，本人已經忍無可忍了。
在申請人早已離職的情況下，被申請人依然在我不知情下的情況，這樣操作，請問是否違法違規(guī)？更嚴重的是，申請人目前別的職業(yè)資格證書不能在新的公司注冊入庫，難以就業(yè)，造成了極大的工作困擾和生活困境。**城市作為全國文明城市，人杰地靈，在五一“國慶節(jié)”來臨之際，發(fā)生這樣不文明的行為，實在令人痛心。雖然有這樣違規(guī)操作的公司，但是我相信，政府的監(jiān)管部
門一定會該給我們普通勞動者一做主，維護我們普通勞動群眾的合法權益的。同時也期望政府人力資源和社會保障主管部門、建設主管部門對類似公司企業(yè)加強監(jiān)督，維護社會穩(wěn)定和勞動市場純潔。
基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》等相關法律法規(guī)，訴訟貴處，請求依法裁決、支持申請人的請求，懇求裁如所請為感。
此禮
**勞動爭議仲裁委員會
敬祝：工作順利、身體健康！
申請人：***
2015年9月28日
勞動仲裁申訴書(范本)
申請人：王寶林 男 一九七五年八月十五日出生 漢族 天津市廣開五金制品廠 住河北省青縣李鎮(zhèn)孫各莊二組15號 身份證號碼 13021219750825#### 手機 1312506793##
被申請人:天津市廣開五金制品廠 法定代表人 劉家虹 住所地天津市南開區(qū)河北南路250號 私營企業(yè) 工商登記證號碼 12### 電話 3786####
申訴請求:
一、請求裁令被申請人支付申請人住院醫(yī)療費7312.32元；
二、請求裁令被申請人支付申請人住院伙食補助費714元；
三、請求裁令被申請人支付申請人住院護理費4752.62元;
四、請求裁令被訴申請人支付申請人工資6000元。 （以上可以不打印，按照勞動爭議仲裁委員會表格填寫） 事實和理由：
二零零八年四月，申請人經天津市南開區(qū)人力資源管理中心介紹，到被申請人單位工作，雙方約定工資為每月1500元，試用期一個月。四月十八日正式上班，分配沖壓件車間從事沖壓工作。
二零零八年九月十日上十時許，申請人在操作沖壓機工作中，發(fā)現(xiàn)腳踏開關失靈，即請電工呂明亮修理，呂當場試驗腳踏開關失靈，遂拆卸開關，拆卸中沖壓機突然下落，將正在現(xiàn)場的申請人左手壓傷，當即被送往醫(yī)院急癥部就診。患者主訴左手受傷，活動受限一小時，
急送放射科拍片，回報示“左尺撓骨2/3骨折，伴尺撓分離”，即收入院，完善各項檢查，即行“切開復位克氏針外固定術”（詳見證據(jù)一王寶林住院病歷）。住院期間由其妹王寶梅護理。被申請人僅支付醫(yī)療費5000元。
二零零八年十月三十日經醫(yī)院同意申請人出院休養(yǎng)，醫(yī)院開具休假證明一個月（詳見證據(jù)二），出院實際結算醫(yī)療費12312.32元（詳見證據(jù)三），出院病歷載明需要二次手術。
申請人出院后多次與被申請人交涉支付工資等費用未果。
二零零八年十一月十六日申訴人向天津市南開區(qū)勞動和社會保障局提出工傷認定申請。
二零零八年十二月二十日天津市南開區(qū)勞動和社會保障局下達《工傷認定書》（詳見證據(jù)四），認定申訴人受到的傷害為工傷，被申請人為事故單位，至今被申請人拒絕支付相關工傷費用。
綜上所述，被申請人招用申請人，雙方形成事實勞動關系，被申請人未與申請人簽訂勞動合同，未繳納社會保險，未進行崗前安全教育，未按照規(guī)定支付工傷費用，住院期間未支付申請人本人工資，未全部支付住院醫(yī)療費，未支付住院伙食補助費，未派員到醫(yī)院護理，雙方就上述事項多次交涉未果。申請人特向天津市南開區(qū)勞動爭議仲裁委員會提出申訴，依據(jù)國務院《工傷保險條例》的規(guī)定，請求裁令被申請人支付申請人工傷醫(yī)療費（12312.32元－5000元預付金）7312.32元；住院伙食補助費（20元×70％×51天）714元；住院護
理費（天津市上年度職工平均工資2418元÷21.75平均月工作日×21天＋2418元）4752.62元; 申請人9至12月份工資(1500元×4個月)6000元。以上各項費用合計18778.94元。此致。
天津市南開區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
證據(jù)一：王寶林住院病歷（住院號83389）復印件壹份共拾捌頁。 證據(jù)二：王寶林天津市南開醫(yī)院休假證明書正本壹份共壹頁。
證據(jù)三：王寶林天津市南開醫(yī)院住院掛號費、醫(yī)療費收據(jù)肆份共肆頁。 證據(jù)四：天津市南開區(qū)勞動和社會保障局《工傷認定書》津南勞傷認
（2015）第356號壹份共貳頁。
備注：以上案情為虛構，案情不同，不可套用，僅供參考。
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