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買賣土地合同樣板
出讓方(甲方): 身份證號:
受讓方(乙方): 身份證號:
經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商并經(jīng)村委同意,本著平等、自愿、有償、誠實信用原則,就土地轉(zhuǎn)讓事宜達成協(xié)議如下:
一、轉(zhuǎn)讓地塊概況
1、該地塊位于 ____________________,土地面積為__________平方米。
2、現(xiàn)該地塊的用途為農(nóng)業(yè)用地。
二、轉(zhuǎn)讓方式
1、甲、乙雙方通過自愿協(xié)商,經(jīng)村委同意,通過貨幣買賣形式無償轉(zhuǎn)讓。
2、土地轉(zhuǎn)讓總價為人民幣大寫:__________萬元(¥: 元)。
三、付款方式:
雙方在簽訂協(xié)議之日,乙方一次性支付給甲方土地轉(zhuǎn)讓款人民幣大寫:__________萬元,本土地轉(zhuǎn)讓屬一次性買賣處理。
四、本合同簽訂后,甲方就所轉(zhuǎn)讓的該宗土地的土地使用權(quán)及與土地使用權(quán)有關(guān)的其他權(quán)利、權(quán)益及收益等均歸乙方所享有;日后如有征用等的,土地征用賠償款、青苗補償?shù)扰c土地使用權(quán)有關(guān)的全部權(quán)益均歸乙方享有,甲方不得以任何理由提出異議。
五、該土地轉(zhuǎn)讓后雙方均確認無爭議事情發(fā)生,并保證不發(fā)生任何事端。
六、違約責任:如甲方違約,則按賣價總金額3倍賠償乙方。
七、本合同經(jīng)雙方自愿達成,無任何欺哄行為。雙方簽字捺印后生效,永不翻悔。
七、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,村委留一份。
甲 方(簽名):
乙 方(簽名):
____年____月____ 日
土地買賣合同范本
第一章 總則
第一條 本合同當事人雙方:
出讓人(以下簡稱甲方):買買提尼亞孜
受讓人(以下簡稱乙方):趙社旺
根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》、《中華人民共和國合同法》和其他法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī),雙方本著平等、自愿、有償、誠實信用的原則,訂立本合同。
第二條 出讓人根據(jù)法律的授權(quán)出讓土地使用權(quán),出讓土地的所有權(quán)屬中華人民共和國。
第二章 出讓土地的交付與出讓金的繳納
第三條 出讓人出讓給受讓人的宗地位于新疆阿克蘇地區(qū)溫宿縣恰格拉克鄉(xiāng)古勒巴格村四組 ,出讓宗地面積大寫_叁佰伍拾_畝(小寫350畝)。土地用途為退耕護還林用地。 第四條 本合同項下出讓宗地的用途為退耕護還林用地。
第五條 出讓人同意在2016年 5 月 26 日前將出讓宗地交付給受讓人。
第三章 現(xiàn)狀土地條件。
第六條 本合同項下的土地使用權(quán)出讓年期為30年,自出讓方向受讓方實際交付土地之日起算,原劃撥土地使用權(quán)補辦出讓手續(xù)的,出讓年期自合同簽訂之日起算。
第七條 本合同項下宗地的土地使用權(quán)出讓金為人民幣大寫 壹佰陸拾捌萬元 (小寫:1680000元)。
第八條 本合同經(jīng)雙方簽字后,2016年12月31日前,受讓人須向出讓人繳付人民幣大寫 壹佰壹拾柒萬陸仟元(小寫:1176000元)作為土地的出讓金。
第九條 受讓人同意按照本條第_一_款的規(guī)定向出讓人支付上述土地使用權(quán)出讓金。
(一)本合同簽訂之日起2017年12月31日前,一次性付清上述土地使用權(quán)出讓金剩余部分,伍拾萬零肆仟元(小寫:504000元)。
(二)按以下時間和金額分兩次向出讓人支付上述土地使用權(quán)出讓金。
分期支付土地出讓金的,受讓人在支付第二期及以后各期土地出讓金時,應(yīng)按照銀行同期貸款利率向出讓人支付相應(yīng)的利息。
第十條 本合同簽訂后_貳_日內(nèi),當事人雙方應(yīng)依附件《出讓宗地界址圖》所標示座標實地驗明各界址點界樁。受讓人應(yīng)妥善保護土地界樁,不得擅自改動,界樁遭受破壞或移動時,受讓人應(yīng)立即向出讓人提出,復(fù)界測量,恢復(fù)界樁。
第四章 不可抗力
第十一條 任何一方對由于不可抗力造成的部分或全部不能履行本合同不負責任,但應(yīng)在條件允許下采取一切必要的補救措施以減少因不可抗力造成的損失。當事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的,不能免除責任。
第十二條 遇有不可抗力的一方,應(yīng)在24小時內(nèi)將事件的情況以信件、電報、電傳、傳真等書面形式通知另一方,并且在事件發(fā)生后3日內(nèi),向另一方提交合同不能履行或部分不能履行或需要延期履行理由的報告。
第五章 違約責任
第十三條:乙方未能按時支付地價款,應(yīng)以每日未付部分的千分之叁點作滯納金支付給甲方。如未能按時付款超過3個月的,視同終止履行本協(xié)議,并有權(quán)處置已付定金。
第十四條 出讓人必須按照合同約定,按時提供出讓土地。由于出讓人未按時提供出讓土地而致使受讓人對本合同項下宗地占有延期的,每延期一日,出讓人應(yīng)當按受讓人已經(jīng)支付的土地使用權(quán)出讓金的3‰向受讓人給付違約金。出讓人延期交付土地超過3個月的,受讓人有權(quán)解除合同,出讓人應(yīng)當返還定金,并退還已經(jīng)支付土地使用權(quán)出讓金的其他部分,受讓人并可請求出讓人賠償因違約造成的其他損失。
第十五條 出讓人不能按合同約定將本出讓土地使用權(quán)交給受讓人,出讓人在自有土地承包面積地內(nèi)劃撥大寫 百平方米(小寫 平方米)補償給受讓人,土地出讓金按此合同約定款項支付,后續(xù)出讓手續(xù)出讓人必須協(xié)助受讓人辦理。
第六章 說明
第十五條 在締結(jié)本合同時,出讓人有義務(wù)解答受讓人對于本合同所提出的問題。
第十六條 受讓人方的開發(fā)建設(shè)應(yīng)依法律、法規(guī)和規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。 第十七條 本協(xié)議未盡事宜,須經(jīng)各方協(xié)商解決,并簽訂相應(yīng)的補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
第十八條 本協(xié)議在執(zhí)行過程中發(fā)生矛盾、爭議,經(jīng)協(xié)商無效時,提請法院裁決。
第七章 適用法律及爭議解決
第十九條 本合同訂立、效力、解釋、履行及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。
第二十條 因履行本合同發(fā)生爭議,由爭議雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的,按本條第一款規(guī)定的方式解決:
(一)提交溫宿縣仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第八章 附則
第二十一條 本合同一式兩份,具有同等法律效力,出讓人、受讓人以及中介人各執(zhí)一份。
第二十二條 本合同的金額、面積等項應(yīng)當同時以大、小寫表示,大小寫數(shù)額應(yīng)當一致,不一致的,以大寫為準。
第二十三條 本合同于 2016 年_5月_26_日簽訂。
第二十四條 本合同未盡事宜,可由雙方約定后作為合同附件,與本合同具有同等法律效力。
出讓人(章): 受讓人(章):
電話: 電話:
土地轉(zhuǎn)讓合同范本
轉(zhuǎn)讓方(甲方)_________
受讓方(乙方)_________
甲方擁有位于_________市_________路占地面積為_________平方米的土地使用權(quán)。甲方擬將該土地使用權(quán)及與之相關(guān)的項目開發(fā)權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)根據(jù)我國現(xiàn)行土地轉(zhuǎn)讓及開發(fā)的法律法規(guī),結(jié)合本協(xié)議所指土地及其開發(fā)的實際情況,自愿達成如下協(xié)議,供共同遵照執(zhí)行。
第一條 轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán)及其項目開發(fā)權(quán)之狀況
(一)土地使用權(quán)狀況
1.土地座落位置:_________
2.土地使用權(quán)面積:_________
3.已批準的容積率為:_________
4.已批準的建筑面積:_________
5.土地規(guī)劃用途:_________
6.土地使用期限:_________
7.土地現(xiàn)狀:_________
(二)項目開發(fā)權(quán)狀況
1.甲方已領(lǐng)取了建設(shè)用地批準書、建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證;
2.甲方已經(jīng)市政府批準在擬轉(zhuǎn)讓的地塊上取得單項開發(fā)權(quán),并領(lǐng)取了單項開發(fā)資質(zhì)證;
3.甲方已按土地規(guī)劃用途委托了設(shè)計并辦理了報建手續(xù),繳納了報建所需費用。
(三)其他權(quán)利狀況
1.甲方確認本協(xié)議所轉(zhuǎn)讓的土地使用權(quán)及項目開發(fā)權(quán)是其合法擁有,不存在抵押、查封、第三人主張權(quán)利等產(chǎn)權(quán)瑕疵;
2.承擔形成轉(zhuǎn)讓款的現(xiàn)狀所產(chǎn)生的債權(quán)債務(wù)及一切法律經(jīng)濟責任,甲方確認為取得本協(xié)議所轉(zhuǎn)讓的土地使用權(quán)及項目開發(fā)權(quán)已支付了一切應(yīng)付款項、費用,不存在債權(quán)、債務(wù)爭議(包括綠化費、拆遷安置補償?shù)龋?/p>
第二條 本協(xié)議之轉(zhuǎn)讓價格
1.甲乙雙方確認本協(xié)議的轉(zhuǎn)讓價格以甲方已獲得批準的可建筑面積為計價面積,轉(zhuǎn)讓價每平方米人民幣_________元,計人民幣_________元;其他:
2.上述轉(zhuǎn)讓價格包含甲方取得轉(zhuǎn)讓土地的使用權(quán)與項目開發(fā)權(quán)所已付和應(yīng)付的一切款項、費用;
3.乙方在受讓后獲準增加或減少建筑面積,與甲方無關(guān),不作為增加或減少乙方向甲方支付轉(zhuǎn)讓款的依據(jù)。
第三條 轉(zhuǎn)讓價款之支付
(一)支付:
1.在本協(xié)議生效之日起三個工作日內(nèi),乙方應(yīng)支付本協(xié)議轉(zhuǎn)讓價款_________%給甲方。
2.在甲方將涉及轉(zhuǎn)讓地塊的使用權(quán)和項目開發(fā)權(quán)資料,包括但不限于土地出讓合同書、紅線圖、建設(shè)用地批準書、建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建筑工程規(guī)劃許可證,建筑設(shè)計要點、設(shè)計圖紙、單項開發(fā)權(quán)批文及資質(zhì)證等原件資料后三個工作日內(nèi),乙方應(yīng)支付本協(xié)議轉(zhuǎn)讓價款的_________%給甲方;
3.在規(guī)劃國土部門根據(jù)甲乙雙方共同申請將涉及轉(zhuǎn)讓地塊的土地使用權(quán)和項目開發(fā)權(quán)辦理到乙方或其指定人名下后三個工作日內(nèi),乙方應(yīng)支付本協(xié)議轉(zhuǎn)讓價款的_________%給甲方。
4.在乙方根據(jù)項目開發(fā)需要,將原規(guī)劃的辦公、商場功能報批為商住功能后三個工作日內(nèi),乙方應(yīng)支付本協(xié)議轉(zhuǎn)讓價款的_________%給甲方。
5.在乙方獲準開工后三十天內(nèi),乙方應(yīng)支付本協(xié)議余下轉(zhuǎn)讓價款給甲方。
(二)甲方收取本協(xié)議轉(zhuǎn)讓價款的開戶銀行為:_________帳號為:_________;甲方亦可書面通知乙方有關(guān)甲方收款或委托第三人收款的新的銀行及帳號:
(三)甲方收取乙方款項,應(yīng)按規(guī)定開具發(fā)票予乙方或乙方指定的單位或個人。
第四條 資料的交付及土地使用權(quán)證的辦理
1.在本合同生效后十個工作日內(nèi),甲方應(yīng)將涉及轉(zhuǎn)讓地塊的土地使用權(quán)及項目開發(fā)權(quán)資料,包括但不限于土地出讓合同書、紅線圖、建設(shè)用地批準書、建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建筑工程規(guī)劃許可證、建筑設(shè)計要點、設(shè)計圖紙、單項開發(fā)權(quán)批文及資質(zhì)證等原件資料給乙方。
2.在本協(xié)議生效后三十天內(nèi),甲乙雙方備齊有關(guān)資料共同向市規(guī)劃國土部門申請辦理本協(xié)議所指土地的使用權(quán)轉(zhuǎn)讓登記手續(xù)及項目開發(fā)權(quán)的更名過戶手續(xù)。
第五條 稅費之負擔
在本協(xié)議土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓和項目開發(fā)權(quán)更名過戶過程中,涉及到政府主管部門及政府部門指定的機構(gòu)應(yīng)收取的各種稅費,均由甲方承擔,如按規(guī)定應(yīng)由甲乙雙方分擔的,亦由甲方以乙方名義支付,乙方應(yīng)承擔的部分,已由乙方以轉(zhuǎn)讓價款方式體現(xiàn)在支付給甲方的價款中。
第六條 土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓的法律狀況
1.甲方轉(zhuǎn)讓本協(xié)議所涉及之土地使用權(quán)后,該土地使用權(quán)出讓合同及登記文件中載明的權(quán)利和義務(wù)隨之轉(zhuǎn)移給乙方;
2.在土地使用權(quán)的轉(zhuǎn)讓登記以前,有關(guān)該地塊產(chǎn)權(quán)瑕疵所引起的風險、責任,由甲方承擔;自房地產(chǎn)登記機關(guān)核準轉(zhuǎn)讓登記之日起,有關(guān)該地塊的風險和責任由乙方承擔。
3.甲方為取得該地塊的土地使用權(quán)及項目開發(fā)權(quán)所需支付的一切款項、費用(包括但不限于政府回填綠化費)債務(wù)、責任,由甲方承擔,不因本協(xié)議的生效及轉(zhuǎn)讓登記手續(xù)的辦理而轉(zhuǎn)移。
第七條 違約責任
(一)甲方的違約責任
1.在本協(xié)議生效后,甲方單方面解除本協(xié)議,或拖延履行本協(xié)議應(yīng)盡義務(wù)超過三十個工作日,視甲方構(gòu)成根本性違約。甲方應(yīng)雙倍返還乙方定金,退還已收乙方的轉(zhuǎn)讓款并按銀行同期貸款利率支付利息給乙方。
2.因甲方隱瞞事實真-相,出現(xiàn)第三人對本協(xié)議所指的土地使用權(quán)及項目開發(fā)權(quán)出現(xiàn)權(quán)利或其他甲方的原因,致使本協(xié)議不能履行,視甲方單方違約,甲方按本條第1款規(guī)定向乙方承擔責任。
3.甲方遲延履行本協(xié)議的規(guī)定義務(wù)未達到根本性違約,應(yīng)按乙方已付轉(zhuǎn)讓款每日萬分之二點一向乙方支付違約金。
4.因甲方原因,在轉(zhuǎn)讓給乙方的土地使用權(quán)及項目開發(fā)權(quán)設(shè)定或債務(wù),影響乙方項目的開展,乙方有權(quán)將應(yīng)付甲方的轉(zhuǎn)讓價款直接支付給主張權(quán)利的債權(quán)人,并追究甲方的違約責任。
(二)乙方的違約責任
1.在本協(xié)議生效后,乙方單方面解除本協(xié)議,應(yīng)按本協(xié)議總價款的_________%賠償甲方的經(jīng)濟損失;
2.乙方遲延支付轉(zhuǎn)讓價款給甲方,應(yīng)按遲延額每日萬分之_________支付違約金給甲方,逾期三十個工作日,甲方有權(quán)解除本協(xié)議,乙方應(yīng)按本協(xié)議總價款的_________%賠償甲方的經(jīng)濟損失。
3.出現(xiàn)上述情況造成本協(xié)議終止,乙方需將從甲方處取得的有關(guān)本項目的資料原件以及后續(xù)開發(fā)取得的文件資料無償移交回甲方。
第八條 保密
一方對因本次協(xié)議而獲知的另一方的商業(yè)機密負有保密義務(wù),不得向有關(guān)其他第三方泄露,但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
第九條 補充與變更
本協(xié)議可根據(jù)各方意見進行書面修改或補充,由此形成的補充協(xié)議,與協(xié)議具有相同法律效力。
第十條 不可抗力
1.因不可抗力而使本合同無法開始履行或在履行過程中需要終止的,各方當事人均無須承擔違約責任。
2.本條款所稱不可抗力,系指不能預(yù)見,不能避免并不能克服的客觀情況及國家、省、市、主管部門有關(guān)法律、政策及規(guī)定的相應(yīng)變化和調(diào)整。
第十一條 管轄法
本協(xié)議受中華人民共和國的法律管轄。
第十二條 爭議的解決
本協(xié)議各方當事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時,應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。協(xié)商不成的,選擇下列方式第種方式進行解決:
(一)提交仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院提起訴訟。
第十三條 送達方式
甲方地址:_________
乙方地址:_________
任何一方的聯(lián)系方式發(fā)生變更,必須在變更后3個工作日內(nèi)書面通知對方。否則以上述聯(lián)系地址、電話、傳真的發(fā)出的信件、傳真視為送達。
第十四條 其他
本協(xié)議一式四份,雙方各執(zhí)一份,另兩份用于辦理變更、轉(zhuǎn)讓手續(xù)之用。
甲方(蓋章)_________ 乙方(蓋章)_________
法定代表人(簽字)_________ 法定代表人(簽字)_________
_________年____月____日 _________年____月____日
土地買賣合同范本 (1)
第一章 總則
第一條 本合同當事人雙方:
出讓人(以下簡稱甲方):______________________________________________
受讓人(以下簡稱乙方):______________________________________________
根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》、《中華人民共和國合同法》和其他法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī),雙方本著平等、自愿、有償、誠實信用的原則,訂立本合同。
第二條 出讓人根據(jù)法律的授權(quán)出讓土地使用權(quán),出讓土地的所有權(quán)屬中華人民共和國。
第二章 出讓土地的交付與出讓金的繳納
第三條 出讓人出讓給受讓人的宗地位于________________________ ,出讓宗地面積大寫______________________平方米(小寫_____________平方米)。土地用途為住宅用地。宗地四至及界址點座標見附件《出讓宗地界址圖》。
第四條 本合同項下出讓宗地的用途為住宅與園田用地。
第五條 出讓人同意在2015年 月 日前將出讓宗地交付給受讓人。
第三章 現(xiàn)狀土地條件。
第六條 本合同項下的土地使用權(quán)出讓年期為永久,自出讓方向受讓方實際交付土地之日起算,原劃撥土地使用權(quán)補辦出讓手續(xù)的,出讓年期自合同簽訂之日起算。
第七條 本合同項下宗地的土地使用權(quán)出讓金為人民幣大寫 元(小寫: 元)。
第八條 本合同經(jīng)雙方簽字后當日,受讓人須向出讓人繳付人民幣大寫 元(小寫: 元)作為履行合同的定金。定金抵作土地使用權(quán)出讓金。
第九條 受讓人同意按照本條第_一_款的規(guī)定向出讓人支付上述土地使用權(quán)出讓金。
(一)本合同簽訂之日起 日內(nèi),一次性付清上述土地使用權(quán)出讓金剩余部分, 元(小寫: 元)。
(二)按以下時間和金額分___期向出讓人支付上述土地使用權(quán)出讓金。
分期支付土地出讓金的,受讓人在支付第二期及以后各期土地出讓金時,應(yīng)按照銀行同期貸款利率向出讓人支付相應(yīng)的利息。
第十條 本合同簽訂后_貳_日內(nèi),當事人雙方應(yīng)依附件《出讓宗地界址圖》所標示座標實地驗明各界址點界樁。受讓人應(yīng)妥善保護土地界樁,不得擅自改動,界樁遭受破壞或移動時,受讓人應(yīng)立即向出讓人提出,復(fù)界測量,恢復(fù)界樁。
第四章 不可抗力
第十一條 任何一方對由于不可抗力造成的部分或全部不能履行本合同不負責任,但應(yīng)在條件允許下采取一切必要的補救措施以減少因不可抗力造成的損失。當事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的,不能免除責任。
第十二條 遇有不可抗力的一方,應(yīng)在24小時內(nèi)將事件的情況以信件、電報、電傳、傳真等書面形式通知另一方,并且在事件發(fā)生后3日內(nèi),向另一方提交合同不能履行或部分不能履行或需要延期履行理由的報告。
第五章 違約責任
第十三條:乙方未能按時支付地價款,應(yīng)以每日未付部分的千分之叁點作滯納金支付給甲方。如未能按時付款超過3個月的,視同終止履行本協(xié)議,并有權(quán)處置已付定金。
第十四條 出讓人必須按照合同約定,按時提供出讓土地。由于出讓人未按時提供出讓土地而致使受讓人對本合同項下宗地占有延期的,每延期一日,出讓人應(yīng)當按受讓人已經(jīng)支付的土地使用權(quán)出讓金的3‰向受讓人給付違約金。出讓人延期交付土地超過3個月的,受讓人有權(quán)解除合同,出讓人應(yīng)當返還定金,并退還已經(jīng)支付土地使用權(quán)出讓金的其他部分,受讓人并可請求出讓人賠償因違約造成的其他損失。
第十五條 出讓人不能按合同約定將本出讓土地使用權(quán)交給受讓人,出讓人在自有土地承包面積地內(nèi)劃撥大寫 百平方米(小寫 平方米)補償給受讓人,土地出讓金按此合同約定款項支付,后續(xù)出讓手續(xù)出讓人必須協(xié)助受讓人辦理。
第六章 說明
第十五條 在締結(jié)本合同時,出讓人有義務(wù)解答受讓人對于本合同所提出的問題。 第十六條 受讓人方的開發(fā)建設(shè)應(yīng)依法律、法規(guī)和規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。
第十七條 本協(xié)議未盡事宜,須經(jīng)各方協(xié)商解決,并簽訂相應(yīng)的補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
第十八條 本協(xié)議在執(zhí)行過程中發(fā)生矛盾、爭議,經(jīng)協(xié)商無效時,提請法院裁決。
第七章 適用法律及爭議解決
第十九條 本合同訂立、效力、解釋、履行及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。 第二十條 因履行本合同發(fā)生爭議,由爭議雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的,按本條第一款規(guī)定的方式解決:
(一)提交長春市凈月經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第八章 附則
第二十一條 本合同一式兩份,具有同等法律效力,出讓人、受讓人以及中介人各執(zhí)一份。
第二十二條 本合同的金額、面積等項應(yīng)當同時以大、小寫表示,大小寫數(shù)額應(yīng)當一致,不一致的,以大寫為準。
第二十三條 本合同于 年___月___日簽訂。
第二十四條 本合同未盡事宜,可由雙方約定后作為合同附件,與本合同具有同等法律效力。
出讓人(章): 受讓人(章):
出讓人家屬子女簽字: 受讓人家屬子女簽字:
住所: 住所:
(簽字): (簽字):
電話: 電話:
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