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新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建設(shè)
醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂了一系列的管理措施，對(duì)參保人員的就醫(yī)流程、用藥范圍、費(fèi)用支付等方面都做了相應(yīng)的具體規(guī)定，以保證給參保患者提供合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，是我國(guó)完善社會(huì)保障制度與國(guó)際發(fā)展接軌的一項(xiàng)重要舉措[1]醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和完善，享受醫(yī)保的群體不斷擴(kuò)大，醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)保對(duì)象有城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童及農(nóng)民，今后醫(yī)院服務(wù)的重點(diǎn)必然是各種醫(yī)療保險(xiǎn)病人。目前，醫(yī)院已成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度中各方利益的交匯點(diǎn)，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的保險(xiǎn)機(jī)制、“以籌定支”的費(fèi)用補(bǔ)償原則、醫(yī)療費(fèi)用總量控制和支付方法的改革等，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)患雙方的制約力度[2].全民醫(yī)保如何適應(yīng)新醫(yī)改的需要，服務(wù)好醫(yī)保，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，是目前各級(jí)醫(yī)院面臨的新課題。近幾年來(lái)，我院全院職工轉(zhuǎn)換思想，更新觀點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)保管理，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
一、領(lǐng)導(dǎo)重視、建立制度是健全醫(yī)保管理的基礎(chǔ)
1.建立醫(yī)保管理小組和積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門
該院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保政策的執(zhí)行，建立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科主任、醫(yī)費(fèi)辦主任為成員的醫(yī)保管理小組，同時(shí)抽調(diào)高素質(zhì)、責(zé)任心強(qiáng)的同志專職從事醫(yī)保管理工作。同時(shí)協(xié)調(diào)全院的醫(yī)保管理工作，對(duì)涉及到的醫(yī)院職能部門共同協(xié)作，相互配合。監(jiān)督科室內(nèi)醫(yī)保病人的用藥檢查情況，分析醫(yī)保病人費(fèi)用超支原因等，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作上下通渠道暢通，合理快速運(yùn)轉(zhuǎn)。
1.2建立更加完善的醫(yī)保管理制度
醫(yī)院根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)文件精神，先后制定了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)定》、《 關(guān)于規(guī)范醫(yī)保病人住院流程的通知》、《 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保用藥管理的通知 》、《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》 等文件；同時(shí)，對(duì)我院醫(yī)保工作人員也制定了《 醫(yī)院醫(yī)�？己艘�(guī)定 》、《醫(yī)保年度評(píng)獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)》、《 醫(yī)費(fèi)辦工作人員職責(zé)》、《 醫(yī)療收費(fèi)投訴管理制度》等制度，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作有章可循，有據(jù)可依，逐步走向規(guī)范化、專業(yè)化，從制度上確保醫(yī)保管理工作的順利實(shí)施。
該院完善相關(guān)醫(yī)保管理制度的同時(shí)，還優(yōu)化部分服務(wù)流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)退費(fèi)管理制度》、《 醫(yī)保病人院外檢查流程圖》、《醫(yī)保病人特殊病種審批流程圖 》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)流程圖》等服務(wù)制度。院內(nèi)增加了服務(wù)窗口，在人流量多的地方增加了導(dǎo)診人員，在一定程度
上緩解了就醫(yī)高峰期掛號(hào)排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題；完善病人投訴處理機(jī)制，在醫(yī)院電子屏幕上公布投訴電話和地址，門診大廳顯眼位置處放置醫(yī)保投訴箱，及時(shí)、高效受理病人投訴；確保急診綠色通道各種服務(wù)流程，各項(xiàng)急診檢驗(yàn)保證在第一時(shí)間內(nèi)出報(bào)告，提高急診病人的搶救成功率。每月匯總各類參保人意見(jiàn)，根據(jù)參保人的建議合理改進(jìn)醫(yī)院的各項(xiàng)流程，并及時(shí)落實(shí)整改措施。
二、通過(guò)醫(yī)保工作人員的全方位培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳，確保政策人人知曉
醫(yī)保工作開(kāi)展的好壞直接取決于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握的程度，這就要求醫(yī)院的每個(gè)不同層面的工作人員都要分層熟悉醫(yī)保知識(shí)。隨著參保人群覆蓋面的增大，醫(yī)保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保的各個(gè)環(huán)節(jié)管理又涉及到醫(yī)院運(yùn)行的各個(gè)方面，所以，對(duì)于醫(yī)保工作人員來(lái)說(shuō)，全方面的培訓(xùn)才能更好地做好醫(yī)保政策的宣傳工作。醫(yī)保管理小組經(jīng)常下病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)，通過(guò)積極有效的政策宣傳，全院人員都能自覺(jué)執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定規(guī)范醫(yī)療。
做好參保人員的政策宣傳，在醫(yī)院候診大廳電子屏幕上滾動(dòng)播放醫(yī)保相關(guān)政策，院內(nèi)開(kāi)辟醫(yī)保知識(shí)宣傳欄，住院收費(fèi)處向每位醫(yī)保病人分發(fā)由我院整理印刷的《參保病人住院須知 》，在一定程度上增加了參保者相關(guān)醫(yī)保知識(shí)。
三、強(qiáng)化院內(nèi)監(jiān)督管理，加強(qiáng)考核，做好細(xì)節(jié)，增加醫(yī)院的信譽(yù)度
醫(yī)療收費(fèi)是病人十分關(guān)心的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題，也是引起糾紛的常見(jiàn)原因。因此，醫(yī)院應(yīng)注重加強(qiáng)收費(fèi)管理，杜絕亂收費(fèi)、亂檢查、亂治療等現(xiàn)象。根據(jù)《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》精神，按照分科定額的辦法，嚴(yán)格控制醫(yī)保病人的住院次均費(fèi)用自付比例，每月對(duì)于超標(biāo)的科室進(jìn)行通報(bào)并扣罰獎(jiǎng)金，堅(jiān)持參保人
一日清單制度及知情同意的原則，各種費(fèi)用全部做到自愿、公開(kāi)、透明、努力做到讓患者明明白白看病，清清楚楚付賬，為切實(shí)減輕群眾的負(fù)擔(dān)，盡可能實(shí)現(xiàn)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從而有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲院醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，定期向全院各科室反饋醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算情況，經(jīng)常與臨床科主任及護(hù)士長(zhǎng)溝通，反饋科室醫(yī)保工作存在的問(wèn)題，提出整改辦法，以控制不合理費(fèi)用的發(fā)生。
四、規(guī)范收費(fèi)行為，合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用
要在實(shí)際管理中，合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)院管理中存在的如下問(wèn)題。
1.自費(fèi)“項(xiàng)目”
醫(yī)保目錄外或超過(guò)最高限價(jià)的費(fèi)用，結(jié)算時(shí)列入“全額自費(fèi)”項(xiàng)目。過(guò)高的全額自費(fèi)直接導(dǎo)致醫(yī)保患者過(guò)高的個(gè)人負(fù)擔(dān)額度。各城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的“服務(wù)協(xié)議”中，對(duì)該項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)用的比重都詳細(xì)規(guī)定，減少醫(yī)�；颊叩姆秶獾挠盟幒蜋z查治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡量降低該比例，切實(shí)保障醫(yī)�；颊叩睦�。
2.自負(fù)“項(xiàng)目”
“部分自負(fù)”項(xiàng)目與“全額自費(fèi)”項(xiàng)目一樣，是不納入醫(yī)保統(tǒng)籌金分檔結(jié)算的，這部分費(fèi)用直接由醫(yī)保患者支付，我院應(yīng)本著因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，充分發(fā)揮醫(yī)保目錄中甲類藥品的作用，將醫(yī)�；颊叩呢�(fù)擔(dān)降到最低點(diǎn)。
3.天數(shù)“項(xiàng)目”
以往醫(yī)院通過(guò)增加醫(yī)�；颊咦≡禾鞌�(shù)來(lái)增加收入，增加醫(yī)保統(tǒng)籌金的支出，相應(yīng)的醫(yī)�；颊叩膫�(gè)人支付現(xiàn)金的比例也隨之增加，現(xiàn)在我院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量縮短患者的住院天數(shù)，既減少了醫(yī)�；颊叩呢�(fù)擔(dān)，又保證了醫(yī)保統(tǒng)籌金的合理有效支出。
4.支出“項(xiàng)目”
合理控制藥品費(fèi)用支出，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，是近年來(lái)我院探索解決的焦點(diǎn)問(wèn)題之一，也是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門解決統(tǒng)籌金超支的辦法之一，這是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目標(biāo)是保障職工的基本醫(yī)療需求，要作到這一點(diǎn)，光靠醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是不行的，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通三項(xiàng)制度改革必須同步進(jìn)行，做到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格合理。
五、加強(qiáng)與醫(yī)保部門的聯(lián)系，做好醫(yī)、保、患溝通，構(gòu)建和-諧醫(yī)保氛圍
醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，既要做到對(duì)內(nèi)控制，同時(shí)也要對(duì)外拓展，以取得上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和社會(huì)各界的支持。在實(shí)際工作中要積極做好與上級(jí)醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)工作，讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院，了解影響醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素，爭(zhēng)取政策性補(bǔ)償。合理調(diào)整醫(yī)保定額對(duì)醫(yī)院在落實(shí)醫(yī)保政策過(guò)程中存在的問(wèn)題，也需要積極與醫(yī)保部門溝通、協(xié)調(diào)解決，以更好地為參保者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。實(shí)現(xiàn)兩者關(guān)系的和-諧化，需要醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，自覺(jué)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，這樣，不僅可以強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理和行業(yè)自律，同時(shí)也能促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)范化和專業(yè)化管理。
醫(yī)院醫(yī)�？剖轻t(yī)、保、患最好的溝通橋梁[3]，醫(yī)保科一方面要做好醫(yī)保病人的接待解釋工作，另一方面要做好臨床各科室的政策宣講，同時(shí)要聽(tīng)取臨床一線對(duì)醫(yī)保管理的意見(jiàn)和建議。醫(yī)院醫(yī)�？七�是人社局謀劃新政的參議者。我院積極參與醫(yī)保新政策的討論，做好與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)工作，讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院，了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，了解醫(yī)院收治病種的特點(diǎn)及影響醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素，同時(shí)也讓其了解醫(yī)院醫(yī)保工作的具體管理辦法、措施、規(guī)定，以及醫(yī)院為此的做出努力和付出的代價(jià)。
六、小結(jié)
醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性、操作性很強(qiáng)的工作，也是各方面高度關(guān)注的工作，同時(shí)也是一項(xiàng)全新的工作。無(wú)論是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是定點(diǎn)醫(yī)院，都需要通過(guò)實(shí)踐探索科學(xué)合理的管理辦法。只有讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)了解醫(yī)院和影響疾病診治，醫(yī)療費(fèi)用支出的客觀因素，才能取得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支持和理解。醫(yī)院只有充分吃透相關(guān)的政策規(guī)定，才能制訂出符合醫(yī)保患三方利益的管理辦法和措施，更好地落實(shí)醫(yī)保政策，更好地為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，獲取醫(yī)、保、患三方共贏的和-諧醫(yī)保局面。
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