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晚期產(chǎn)后出血的護(hù)理及預(yù)防措施
1、臨床資料
產(chǎn)婦總數(shù)12400例，其中52例晚期患者中院內(nèi)分娩2例，院外轉(zhuǎn)入50例。年齡21～138歲，平均年齡29.5歲。經(jīng)產(chǎn)婦40例(76.9%)，初產(chǎn)婦12例(23.1%)，發(fā)病率0.42%，高于國內(nèi)其他地區(qū)(0.14%～0.4%)。
2、出血原因
2.1、胎盤殘存殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化、引起宮縮乏力。當(dāng)其壞死脫落時，基底部血管暴露，引起大量出血。表現(xiàn)為紅惡露持續(xù)時間延長，反復(fù)出血或突然大量出血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，宮頸管內(nèi)可有大量血塊堵塞，子宮按摩可見陳舊性血液及血凝塊排出。其病因是由其他婦科炎癥、多胎多育、藥物墮胎、多次行人流術(shù)等引起的宮腔內(nèi)反復(fù)感染而導(dǎo)致的胎盤粘連。
2.2、蛻膜殘留正常蛻膜多在產(chǎn)后1周內(nèi)脫落并隨惡露排出，若蛻膜長時間大面積殘留，也可影響子宮縮復(fù)，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，引起晚期產(chǎn)后出血。
2.3、子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全子宮胎盤附著面血管在分娩后即有血栓形成，繼而血栓機(jī)化，出現(xiàn)玻璃樣變，直管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長，底蛻膜深層的殘留腺體和內(nèi)膜亦重新生長，使子宮內(nèi)膜得以修復(fù)，此過程需6～8周。若胎盤附著面感染、復(fù)舊不全引起的出血，多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。
2.4、剖宮術(shù)后，多見于子宮下端橫切口剖宮產(chǎn)主要是切口裂開導(dǎo)致大出血，多與子宮切口位置(約在恥骨聯(lián)合上方3～4cm處，第一腹橫線最佳)不當(dāng)﹑感染壞死﹑縫合線脫落而致切口愈合不佳有關(guān)。
2.5、其他產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。
3、護(hù)理措施
3.1、積極配合產(chǎn)科醫(yī)師迅速止血，糾正失血性休克，控制感染。
3.1.1、產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮、陰道流血、及會陰傷口情況。若出血大于200ml，應(yīng)及時查找原因。督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。同時用B超檢查宮內(nèi)情況，檢查是否有胎盤殘存或積血，而引起產(chǎn)后出血。
3.1.2、子宮收縮乏力性出血是指胎盤剝離后因子宮收縮乏力使子宮出血不止。產(chǎn)婦可出現(xiàn)出血性休克表現(xiàn)：面色蒼白、心急、心慌、出冷汗、頭暈、脈細(xì)弱、及血壓下降。應(yīng)立即止血，具體方法是節(jié)律性按摩子宮，同時注射縮宮素加強子宮收縮。若不能奏效，可用紗布填塞子宮、結(jié)扎子宮動脈、結(jié)扎髂內(nèi)動脈、切除子宮;補充血容量糾正休克;防治感染，子宮乏力性出血，宮口及宮內(nèi)血管始終處于開放狀態(tài)，極易感染。
3.1.3、產(chǎn)道裂傷止血的最有效措施是及時準(zhǔn)確地修補傷口。若為陰道血腫，在補充血容量的同時，切開血腫，清除血塊，縫合止血。
3.1.4、胎盤因素應(yīng)根據(jù)不同情況做出處理。如胎盤剝離不全、滯留、粘連均可徒手剝離取出;胎盤部分殘留，徒手不能取凈是，則用大號鈍刮匙刮取殘留組織。若是胎盤植入，應(yīng)做好剖宮探查的術(shù)前準(zhǔn)備。
3.2、產(chǎn)后護(hù)理
3.2.1、產(chǎn)后24小時內(nèi)的護(hù)理產(chǎn)后24小時內(nèi)是子宮復(fù)原的關(guān)鍵時期,對預(yù)防晚期產(chǎn)后出血及其重要。尤其要注意觀察產(chǎn)后2小時內(nèi)產(chǎn)婦的一般情況，生命體征、宮縮和陰道流血情況。鼓勵產(chǎn)婦及時排空膀胱，不能及時排空者應(yīng)予以導(dǎo)尿。母嬰同室，讓產(chǎn)婦在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)和嬰兒皮膚接觸，進(jìn)行早吸吮，可刺激子宮收縮，減少陰道流血。同時，對產(chǎn)婦做進(jìn)一步的相關(guān)檢查，例如B超，檢查宮內(nèi)情況。
3.2.2、產(chǎn)后24小時后的護(hù)理多數(shù)產(chǎn)婦在分娩24小時后出院，應(yīng)到產(chǎn)婦家中去訪視。特別留意：子宮復(fù)舊不全——惡露持續(xù)不干凈，子宮大而軟，常伴有腰痛，下腹墜脹感，提示子宮復(fù)舊不全，可給予宮縮劑治療;如伴有炎癥時應(yīng)給予抗菌素治療。如惡露量多，超過月經(jīng)量，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。會陰傷口愈合情況——會陰傷口愈合不良，可表現(xiàn)為會陰傷口硬結(jié)，可用75%酒精濕敷，中藥坐盆并使用消毒衛(wèi)生巾等;如傷口感染裂開，需每天清潔傷口，七天以后，用1∶5000PP溶液坐浴，每日二次，或立即轉(zhuǎn)往醫(yī)院就診。產(chǎn)后便秘——由于產(chǎn)后活動減少，腹壁肌肉松馳，腸蠕動減少等原因，容易引起便秘。應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦下床活動，多吃蔬菜水果，必要時可服緩瀉劑或用肥皂水灌腸、開塞露通便。
3.3、心理護(hù)理晚期產(chǎn)后出血行介入治療時，由于患者及家屬對治療方法知識的缺乏及對疾病的焦慮恐懼心理，有必要采取針對性的心理護(hù)理：通過護(hù)理人員的語言行為和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者產(chǎn)生良好的心理效益。護(hù)理人員以輕捷準(zhǔn)確的操作、高效優(yōu)質(zhì)的工作效率，給患者帶來信任感和安全感，從而保證臨床治療和護(hù)理的順利實施;充分利用醫(yī)護(hù)人員的語言和肢體、目光接觸，與患者多溝通，多交談，可以掌握各種心理信息，及時發(fā)現(xiàn)和糾正患者的一些不正確認(rèn)識，幫助患者保持良好的心理狀態(tài)，減少因不良心理因素造成的并發(fā)癥。
4、預(yù)防措施
4.1、感染是引起胎盤殘存，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血及晚期產(chǎn)后的首要因素。特提醒廣大育齡婦女，加強生理期和孕期的保健意識，尤其是孕婦，定期去醫(yī)院做產(chǎn)前檢查。
4.2、本組病例的發(fā)生率高于國內(nèi)其他地區(qū)，是由于本地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件差、保健意識淡薄、生育率高引起的。為了降低該病的發(fā)生率，建議進(jìn)一步加強孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理和孕期保健知識宣傳。
4.3、加強產(chǎn)后護(hù)理對預(yù)防晚期產(chǎn)后出血極為重要。產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的異常情況，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，如有殘缺，應(yīng)及時取出。做到早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，精心護(hù)理。
4.4、剖宮產(chǎn)時做到合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂及合理縫合。
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