醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度6篇
在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天，各種制度頻頻出現(xiàn)，制度具有合理性和合法性分配功能。大家知道制度的格式嗎？以下是小編為大家整理的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，歡迎大家分享。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度1
醫(yī)院負(fù)責(zé)接待醫(yī)療糾紛的部門是醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部，醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部接到病人醫(yī)療投訴后，初步判定不存在醫(yī)療過錯(cuò)，向病人耐心解釋，必要時(shí)，請(qǐng)當(dāng)事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫(yī)療過失行為的，將按以下原則和程序操作：
1、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部向當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員及科室送發(fā)《醫(yī)療爭(zhēng)議事件說明書》，當(dāng)事人或科室應(yīng)如實(shí)作出回復(fù)；回復(fù)材料中必須就是否存在醫(yī)療不當(dāng)行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫(yī)務(wù)科。
2、經(jīng)過調(diào)查，當(dāng)事科室和院方均認(rèn)為無醫(yī)療不當(dāng)行為的，由醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部和當(dāng)事科室負(fù)責(zé)向患方解釋或書面答復(fù)。
3、如果當(dāng)事科室認(rèn)定無醫(yī)療過失，但與院方初步調(diào)查結(jié)論相左者，將提交院安全醫(yī)療委員會(huì)討論。
4、如果當(dāng)事科室和院醫(yī)療安全管理部門均認(rèn)定有醫(yī)療過失者，由醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部和當(dāng)事科室共同與患方協(xié)商解決。
5、如果患方不滿意院方的答復(fù)或者與院方的協(xié)商不能達(dá)成一致，可向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)行政調(diào)解或提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)，由衛(wèi)生局委托溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
6、醫(yī)療糾紛下列情況之一者，醫(yī)院原則上不負(fù)賠償責(zé)任。
�。�1）院方判定不屬醫(yī)療事故，或不存在醫(yī)療過失的.；
（2）存在醫(yī)療不當(dāng)行為，但未造成患者人身?yè)p害后果。
7、醫(yī)療糾紛進(jìn)入醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序時(shí)，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員必須參與鑒定會(huì)進(jìn)行申辯和接受質(zhì)詢。
8、醫(yī)療事故爭(zhēng)議進(jìn)入司法解決程序的，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員必須出庭；科主任原則上作為院長(zhǎng)委托代理人出庭抗辯，醫(yī)務(wù)科亦派員出庭抗辯。
9、當(dāng)事科室有義務(wù)協(xié)同醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。
10、病歷復(fù)印先經(jīng)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部審批，統(tǒng)一在醫(yī)院病歷室進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)陪同患方復(fù)印資料，復(fù)印時(shí)患者必須在場(chǎng)。
11、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，對(duì)不允許患者復(fù)印的病歷資料應(yīng)當(dāng)在患者在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存及啟封。
12、死亡病例的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，為明確死因，尸體應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)由取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行尸解。醫(yī)患雙方均應(yīng)按此規(guī)定進(jìn)行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
13、出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門報(bào)告。
14、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報(bào)告，并向患者通報(bào)、解釋。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度2
1．目的：
制定醫(yī)療差錯(cuò)、事故的防范措施，熟悉差錯(cuò)、事故發(fā)生后的處理流程，旨在杜絕或減少檢驗(yàn)差錯(cuò)的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。
2．范圍：
適用于檢驗(yàn)科務(wù)實(shí)驗(yàn)室從事檢驗(yàn)技術(shù)工作的全體人員。
3．職責(zé)：
(1)科主任對(duì)檢驗(yàn)科醫(yī)療安全管理負(fù)總責(zé)。對(duì)醫(yī)療安全定期檢查、督促并負(fù)責(zé)處理差錯(cuò)事故。
(2)實(shí)驗(yàn)室組長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)具體措施。
(3)各技術(shù)崗位工作人員對(duì)本崗位檢驗(yàn)報(bào)告負(fù)責(zé)。
4．醫(yī)療差錯(cuò)、事故防范：
(1)加強(qiáng)對(duì)職工的醫(yī)療安全意識(shí)教育，緊緊繃?yán)吾t(yī)療安全這根弦�？浦魅我皶r(shí)發(fā)現(xiàn)存在的不安全隱患，并提出防范措施。一旦發(fā)生差錯(cuò)或糾紛，科主任要及時(shí)組織討論，分析原因，對(duì)差錯(cuò)定性，必要時(shí)在全科會(huì)議上通報(bào)，組織全科人員討論分析，使其它同志引以為鑒，防止再發(fā)生類似差錯(cuò)或糾紛。
(2)進(jìn)一步改善職工的服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，特別是服務(wù)窗口，是最容易與病人發(fā)生口角的地方，因此，工作人員的服務(wù)態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要。
(3)進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)的規(guī)章制度和操作技術(shù)規(guī)范，如檢驗(yàn)結(jié)果審核制度、急診管理及危急值報(bào)告制度、檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度、異常結(jié)果復(fù)檢規(guī)定、血球儀復(fù)檢和鏡檢要求等，科主任經(jīng)常性檢查和督促落實(shí)情況。
(4)嚴(yán)把檢驗(yàn)質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)檢驗(yàn)報(bào)告審核工作。報(bào)告單發(fā)出前必須認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽(yáng)性臨界值結(jié)果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結(jié)果均要給予復(fù)查，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。對(duì)血清外觀異常者也要注明，必要時(shí)與病區(qū)溝通。
(5)堅(jiān)守工作崗位，急診標(biāo)本及時(shí)檢測(cè)，及時(shí)報(bào)告。屬“危急值”結(jié)果必須立即復(fù)查確認(rèn)，并按“檢驗(yàn)結(jié)果危急值質(zhì)量管理及報(bào)告制度”流程及時(shí)報(bào)告給臨床。
(6)做好實(shí)習(xí)生帶教工作。實(shí)習(xí)生必須在老師指導(dǎo)下從事操作，檢驗(yàn)結(jié)果必須由帶教老師審核后簽發(fā)。實(shí)習(xí)生發(fā)生的差錯(cuò)由帶教老師承擔(dān)責(zé)任。
(7)加強(qiáng)標(biāo)本的管理，認(rèn)真采集和驗(yàn)收檢驗(yàn)標(biāo)本，仔細(xì)核對(duì)條形碼上的信息，防止標(biāo)本錯(cuò)采、錯(cuò)收、張冠李戴。不合格標(biāo)本須及時(shí)退回并電話通知重新采集送檢，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。已測(cè)標(biāo)本和未測(cè)標(biāo)本分開放置，標(biāo)本存人冰箱前必須檢查是否已檢測(cè)過(即是否有未測(cè)標(biāo)本混入其中)；下班前也要檢查操作臺(tái)上、水浴箱及離心機(jī)內(nèi)是否有未測(cè)標(biāo)本，確保檢驗(yàn)標(biāo)本不遺失并保證及時(shí)報(bào)告。同時(shí)，作好記錄，以備查詢。為便于標(biāo)本復(fù)查及查找差錯(cuò)原因，檢測(cè)后的標(biāo)本必須冰箱保存一周，骨髓片、染色體制片則要長(zhǎng)期存檔保存，征兵標(biāo)本需保存三個(gè)月以上。
(8)加強(qiáng)對(duì)職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，除每月開展一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外，還要結(jié)合本科的工作實(shí)際，對(duì)職工進(jìn)行技術(shù)考核，提高職工的.業(yè)務(wù)水平。
(9)工作期間嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致，不閑聊，不脫崗。
嚴(yán)格交接班制度，交接標(biāo)本必須到人到位，交接雙方須在交接班本上簽字。
(10)加強(qiáng)法制觀念，不使用三證不全的試劑(無論質(zhì)量多好)，以防不必要的糾紛發(fā)生。
(11)科主任二線值班，及時(shí)處理值班期間的意外事項(xiàng)(如儀器故障、急診標(biāo)本太多需臨時(shí)加人等)，保證值班期間人員、儀器正常。
5．差錯(cuò)、事故處理及報(bào)告程序：
(1)科室職工收到臨床對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的反饋(口頭或書面)，均統(tǒng)一轉(zhuǎn)交給科主任，科主任應(yīng)及時(shí)查實(shí)情況，作出相應(yīng)整改措施，并給臨床答復(fù)。如反饋內(nèi)容屬于差錯(cuò)性質(zhì)，應(yīng)按差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)定性及時(shí)記錄、上報(bào)。
(2)發(fā)生一般差錯(cuò)。當(dāng)事人應(yīng)主動(dòng)向分管科主任匯報(bào)，分管科主任及時(shí)登記并處理，每月全科匯總一次，月底填表上報(bào)醫(yī)務(wù)處。
(3)發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任匯報(bào)，科主任應(yīng)交待相應(yīng)的應(yīng)急措施，同時(shí)親臨現(xiàn)場(chǎng)與當(dāng)事人一起進(jìn)行應(yīng)急處理，避免事態(tài)擴(kuò)大，將差錯(cuò)降低到最低水平。
(4)發(fā)生差錯(cuò)的標(biāo)本及有關(guān)記錄等均須妥善保存，以備查對(duì)。
(5)發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)及事故，其匯報(bào)路線：當(dāng)事人→科主任→醫(yī)務(wù)處。
(6)發(fā)生一般差錯(cuò)，科主任應(yīng)在科室會(huì)議上通報(bào)。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)及事故，應(yīng)在三天內(nèi)組織全科討論分析，當(dāng)事人須在會(huì)上作深刻檢查，由科主任向醫(yī)務(wù)處作出書面匯報(bào)。
(7)發(fā)生差錯(cuò)的責(zé)任人除通報(bào)教育外，根據(jù)相關(guān)獎(jiǎng)懲條例，給予恰當(dāng)?shù)莫?jiǎng)金處罰。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度3
一、目的：
建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效得康復(fù)服務(wù)。
二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組得設(shè)立及職責(zé)：
設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長(zhǎng)，就是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得計(jì)劃與實(shí)施方案，持續(xù)改進(jìn)科室得醫(yī)療質(zhì)量與安全。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人，各小組得設(shè)立及職責(zé)如下：
1、臨床診療組
�。ǎ保┬〗M職責(zé)：
�、偻瓿杀驹\療小組得醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評(píng)估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結(jié)果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當(dāng)、
②完成每日查房。
③完成急、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長(zhǎng)親自參加、指導(dǎo)高難度得診療技術(shù)操作。
④對(duì)本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報(bào)告科主任，提出會(huì)診申請(qǐng)或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄、
�、葑龊冕t(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報(bào)告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。
�、尥瓿刹v得質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級(jí)病歷達(dá)100％，杜絕乙、丙級(jí)病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)100％。
�、叻e極參加院內(nèi)組織得各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達(dá)90%以上；診療組內(nèi)得上級(jí)醫(yī)師做好對(duì)下級(jí)醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組得業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)得專題講座、
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
①組長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持相關(guān)工作。
②小組成員：康復(fù)醫(yī)師，負(fù)責(zé)完成相關(guān)工作。
2、醫(yī)院感染管理組
（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實(shí)際情況制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)與技能，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)院感染管理工作。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室得醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長(zhǎng)：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長(zhǎng)，在科主任指導(dǎo)下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)與技能，記錄相關(guān)資料。
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，與組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長(zhǎng)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)與技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)履行主管部門對(duì)其制定得職責(zé)。
3、病案質(zhì)量管理組
�。ǎ保┬〗M職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得病案質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對(duì)從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室得病案質(zhì)量。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長(zhǎng)：選取一名高年資醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量得管理。
③小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員與一名護(hù)理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動(dòng)。各醫(yī)療組上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、修改下級(jí)醫(yī)生病歷，對(duì)本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對(duì)自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責(zé)任醫(yī)生及時(shí)整改，記錄相關(guān)資料，每月對(duì)病案質(zhì)量存在得問題進(jìn)行總結(jié)、分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動(dòng)提供依據(jù)。
4、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組
�。�1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負(fù)責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室抗菌藥物得合理應(yīng)用。
（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)、
�、诟苯M長(zhǎng)：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識(shí)，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動(dòng)提供依據(jù)。
�、坌〗M成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動(dòng)；各醫(yī)療組上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組
�。�1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)，并對(duì)科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行及時(shí)總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全得改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進(jìn)。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
①組長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動(dòng)，組織落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。
②副組長(zhǎng)：選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組各一名人員擔(dān)任副組長(zhǎng)。擔(dān)任副組長(zhǎng)得醫(yī)師組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記；擔(dān)任副組長(zhǎng)得治療師組人員負(fù)責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記；擔(dān)任副組長(zhǎng)得護(hù)理組人員負(fù)責(zé)護(hù)理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記；
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長(zhǎng)監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動(dòng)。
�。�、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組
�。�1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量得檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全。
�。�2）小組人員設(shè)立與職責(zé)：
①組長(zhǎng)：組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織落實(shí)科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)、
②成員：選取護(hù)理組部分人員擔(dān)任成員。負(fù)責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全得管理，記錄相關(guān)資料。
三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得方法
遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計(jì)劃（Pｌan），D即實(shí)施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進(jìn)（Action）。
P—計(jì)劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)、
D－實(shí)施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責(zé)與任務(wù)，按計(jì)劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實(shí)到具體得人員。
C－檢查：根據(jù)計(jì)劃對(duì)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計(jì)流程，納入新得內(nèi)容，并試執(zhí)行、
A—改進(jìn)：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功得經(jīng)驗(yàn)加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對(duì)缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)遺留得問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。
四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得監(jiān)測(cè)項(xiàng)目
平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報(bào)告、輸血管理、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率、技術(shù)差錯(cuò)率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。
五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則
1、嚴(yán)格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對(duì)象門診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時(shí)護(hù)士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書。
3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好得溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護(hù)患者隱私醫(yī)師、治療師、護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師、護(hù)工在檢查、治療、護(hù)理患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
５、先評(píng)定后治療醫(yī)師、治療師與護(hù)士共同確立患者得主要功能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)與治療方案，先進(jìn)行評(píng)定再確定具體治療方法，治療師對(duì)主治患者實(shí)施初（入院）、中（住院時(shí)間大于2周）、末（出院）３次定期評(píng)定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評(píng)定結(jié)果。
�。�、疑難病例討論對(duì)疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診
7、安全第一治療師、護(hù)士、醫(yī)師必須強(qiáng)化安全意識(shí)，對(duì)癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運(yùn)動(dòng)障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護(hù)不在時(shí)，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓(xùn)對(duì)新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生與住院醫(yī)師，各組組長(zhǎng)應(yīng)先進(jìn)行病歷書寫、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)得部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。
９、醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護(hù)士必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。
10、醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組、職責(zé)：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團(tuán)結(jié)協(xié)作、及時(shí)正確應(yīng)急、
六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定
�。�、接診制度門診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負(fù)責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護(hù)士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請(qǐng)治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項(xiàng)；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時(shí)由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。
2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計(jì)劃及醫(yī)保報(bào)銷情況，簽署自費(fèi)協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對(duì)癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運(yùn)動(dòng)感覺障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級(jí)查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護(hù)士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復(fù)目標(biāo)（出院目標(biāo)）、康復(fù)治療計(jì)劃。
3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：
（1）新入院患者。
（2）病情變化、治療方案變動(dòng)交班。
（3）因故臨時(shí)停止治療患者交班。
�。ǎ矗┥鲜觯ǎ玻�、（３）項(xiàng)交班對(duì)象就是主管治療師。
4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時(shí)通知護(hù)士與相關(guān)治療師實(shí)施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時(shí)將各種檢查報(bào)告向患者與上級(jí)醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當(dāng)天評(píng)定，并修訂治療方案，于次日實(shí)施。
6、康復(fù)教育制度醫(yī)師對(duì)出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出院注意事項(xiàng)。
7、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序
�。ǎ保⿲ｎ}講座日：每周至少１次。
�。�2）定期康復(fù)評(píng)定：每周1次；各組住院１個(gè)月與療效差得患者每周１次評(píng)定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時(shí)內(nèi)評(píng)定；出院患者，出院前72小時(shí)內(nèi)評(píng)定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評(píng)定，并將結(jié)果記錄在評(píng)估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中、
�。�3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時(shí)整改。
�。�、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。
七、康復(fù)治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定
1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護(hù)士共同制定患者得康復(fù)治療計(jì)劃/方案，確定患者出院目標(biāo)。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實(shí)施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師得監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復(fù)活動(dòng)。
3、治療師告知患者每日治療時(shí)間；每日治療前確認(rèn)患者病情及所能承受能力，與患者說明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項(xiàng)，治療過程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：
�。�1）新入院患者。
（2）因故臨時(shí)停止治療患者得交班。
�。�3）治療方案變動(dòng)得交班。
�。怠⑹煜に委熁颊卟∏�，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時(shí)跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實(shí)施；治療效果差者，晨交班時(shí)匯報(bào)，并與主管醫(yī)生力爭(zhēng)當(dāng)天評(píng)定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實(shí)施、
�。丁⒒颊咭蚬室笈R時(shí)停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字、
7、對(duì)出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出入院注意事項(xiàng)。
8、定期康復(fù)評(píng)定：每周1次；各組住院1個(gè)月與療效差得患者每周１次評(píng)定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時(shí)內(nèi)評(píng)定；出院患者，出院前72小時(shí)內(nèi)評(píng)定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評(píng)定，并將結(jié)果記錄在評(píng)估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中、
9、治療時(shí)注意保護(hù)患者隱私。
10、注意各種治療設(shè)備及電源安全使用、
1１、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時(shí)維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時(shí)，易擁擠，易出意外，注意疏導(dǎo)患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護(hù)，并向家屬或陪護(hù)作特別交代。
14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。
八、康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護(hù)理核心制度等相關(guān)規(guī)定。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度4
分類收集工作制度
1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。
2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3.對(duì)感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。
4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的處置同（4）。
6.批量的含汞體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，處置同（4）。
7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的.具有傳染性的標(biāo)本及排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。
8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。
9.放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度
1.科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時(shí)存放或交接地點(diǎn)，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。
2.嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅(jiān)固容器），分別放置，嚴(yán)格管理。
3.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。
4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。
5.盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。
6.醫(yī)療廢物運(yùn)出后，及時(shí)對(duì)暫存地點(diǎn)及工具進(jìn)行清潔和消毒。
7.禁止在非收集、非暫存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
醫(yī)療廢物對(duì)外交接、登記制度
1.依照危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。
2.對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年。
3.對(duì)交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以求盡快解決。
病理科危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度
病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)消防法》、《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理
1.有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍
2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道
3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在P2級(jí)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備
4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范
5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補(bǔ)貼，并定期做職業(yè)病體檢
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度5
一、醫(yī)療室要具備基本的設(shè)施和設(shè)備，室內(nèi)環(huán)境整潔、衛(wèi)生、優(yōu)雅，藥品、器械擺放規(guī)范，符合有關(guān)衛(wèi)生要求，應(yīng)防塵、防蠅、防污染。
二、藥品、器械使用要嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，要消毒、殺菌，防止交叉?zhèn)魅竞筒话踩鹿拾l(fā)生。
三、醫(yī)療室工作人員，要有行醫(yī)許可證，著衛(wèi)生服上崗，規(guī)范操作。要不斷學(xué)習(xí)，提高技術(shù)，遵守醫(yī)德。
四、采購(gòu)藥品、器械必須到國(guó)家認(rèn)定的經(jīng)銷單位。購(gòu)買符合國(guó)家醫(yī)藥質(zhì)量、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的藥品、器械。若使用不正規(guī)渠道和不符合國(guó)家質(zhì)量、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的器材、藥品，而造成醫(yī)療事故的`，要追究當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)責(zé)任和刑事責(zé)任。
五、總務(wù)處定期對(duì)醫(yī)務(wù)室的衛(wèi)生、藥品、器械進(jìn)行檢查，嚴(yán)防使用過期、假冒、不符合國(guó)家質(zhì)量、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度6
1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)，各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。
2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、安全委員會(huì)等，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的`醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗(yàn)室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。
5.普通化學(xué)試劑庫(kù)設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。
6.上班時(shí)檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院負(fù)責(zé)人。
【醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度】相關(guān)文章：
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度01-05
醫(yī)療質(zhì)量安全的管理制度01-07