醫(yī)院管理工作計劃集合5篇
時間就如同白駒過隙般的流逝，又迎來了一個全新的起點，是時候開始寫計劃了。擬起計劃來就毫無頭緒？以下是小編整理的醫(yī)院管理工作計劃5篇，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院管理工作計劃 篇1
加強病案管理，提高病歷書寫質(zhì)量，是醫(yī)院管理的重點。醫(yī)院病案管理委員會將繼續(xù)加大病歷質(zhì)量管理力度，不斷提高本院病歷質(zhì)量，現(xiàn)制定計劃如下：
一、加強病案管理人才培養(yǎng)、制度建設，完善崗位職責，提高病案管理人員整體素質(zhì)，使病案室管理規(guī)范化、透明化。
病案管理涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、管理學、醫(yī)學統(tǒng)計學、病案學、計算機、法律法規(guī)等學科，要求工作人員具有多元化的知識結(jié)構(gòu)，這樣才能適應現(xiàn)代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊伍。加強相關(guān)專業(yè)知識培訓，鼓勵參加院內(nèi)外的知識講座，加強業(yè)務交流，使病案管理人員隊伍的整體素質(zhì)盡快得到提高。同時，在現(xiàn)有的基礎上，完善科室制度建設，明確崗位職責，使病案管理各項工作有效落實。20xx年度，病案管理委員會將增加病案管理人員外派學習交流的`次數(shù)，以提高我院病案的管理水平。
二、嚴格執(zhí)行病案回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。
病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準確錄入，都是直接影響查詢、復印病案的工作，所以必須嚴格執(zhí)行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者，將嚴格按照本院《醫(yī)院管理細則》處罰。
三、加強電子病歷質(zhì)量監(jiān)控，保障病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風險。
1、隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責任法》、衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》的逐步實施，人們的法律意識的不斷加強，病歷的質(zhì)量事關(guān)醫(yī)院的“生死存亡”。根據(jù)目前電子病歷實施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應的監(jiān)管措施，同時，加強與電子病歷軟件開發(fā)公司的溝通聯(lián)系，不斷完善軟件系統(tǒng)，使電子病歷管理更規(guī)范。
2、充分利用電子病歷數(shù)字化的特點，逐步引進電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件，按照衛(wèi)生部和廣東省《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對各項質(zhì)量監(jiān)控指標實行動態(tài)過程監(jiān)控，自動記錄各種病歷書寫項目完成的內(nèi)容和時間、質(zhì)量是否符合要求，進行評分評級。更為重要的是，軟件系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結(jié)果，自動提示醫(yī)務人員，讓醫(yī)務人員及時改進，提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量；使醫(yī)院領(lǐng)導、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、科主任、醫(yī)務人員通過軟件系統(tǒng)及時檢查、追蹤病歷和醫(yī)療質(zhì)量問題，進行實時動態(tài)管理，達到傳統(tǒng)人工管理無法達到的管理效果。
3、繼續(xù)每季度一次定期和不定期進行住院病歷、運行病歷和門診病歷書寫質(zhì)量檢評，嚴格執(zhí)行獎懲制度，提高病歷書寫質(zhì)量。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級病歷，確保不出現(xiàn)丙級病歷。
4、監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實情況，定期組織召開病歷質(zhì)控會議，確保各科室每一位醫(yī)護人員認識到日常工作病歷質(zhì)量存在的問題，逐步提高病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風險。
醫(yī)院管理工作計劃 篇2
為使醫(yī)院發(fā)展更給力，更好的人民身體健康服務，結(jié)合自己的分管工作，擬確定以工作思路，即：一個主旨、兩創(chuàng)活動、三個文件、四項措施、五項任務，促進醫(yī)院快速發(fā)展。
一個主旨：
樹立以為病人和為臨床一線服務的主旨。自己分管工作是黨務和行政，分管科室是院辦、黨辦、服務部、總務科、保衛(wèi)科，協(xié)助院長管理藥事和設備科，這些科室都是醫(yī)院的職能科室，既有管理職能又有服務職能，而服務病人、服務一線是主要工作職能，自己要積極協(xié)調(diào)各科室關(guān)系，深入一線、深入臨床，做好服務工作，做好保障工作，使醫(yī)院工作慣性運行。
兩創(chuàng)活動：
開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動和創(chuàng)新服務活動。創(chuàng)先爭優(yōu)活動是統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)院工作的核心，要充分運用創(chuàng)先爭優(yōu)活動，加強醫(yī)院黨的基層組織建設，發(fā)揮黨組織的堡壘作用和黨員的先鋒模范作用，開展“亮牌示崗”活動，通過黨員亮作風，模范亮業(yè)績，奉獻亮精神，強化“我的責任我負責”的責任意識，“我的崗位我示范”的帶頭意識，“我是黨員我付出”的奉獻意識。
樹立先鋒形象，使創(chuàng)先爭優(yōu)活動扎實開展。創(chuàng)新服務活動是提升服務質(zhì)量的有效載體，在今年工作的基礎上，確定明年為創(chuàng)新服務年，要明確創(chuàng)新服務的目標、方法、步驟和效果，在“細”、“實”、“做”上下功夫，把創(chuàng)新服務和業(yè)務工作相結(jié)合，將各項創(chuàng)新服務措施落實到具體實際操作和醫(yī)療護理行為中，讓群眾感受超值的服務。
三個文件：
修訂《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員職責》和《醫(yī)務人員服務行為規(guī)范》。醫(yī)院工作制度和工作人員職責是醫(yī)院的大法，是醫(yī)務人員工作的行為指南，醫(yī)院要以衛(wèi)生部醫(yī)管司修訂《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》為藍本，結(jié)合醫(yī)院實際，成立專門組織，抽調(diào)專業(yè)人員，研究修訂確定可行的醫(yī)院《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》，以規(guī)范醫(yī)務人員行為。
醫(yī)療服務是常抓不懈的工作，針對幾年來開展的服務細化、服務創(chuàng)新等工作情況，認真總結(jié)和歸納醫(yī)院服務的各項措施的方法，從iso的服務操作指南到創(chuàng)新服務的410條，從醫(yī)務人員的衣表著裝語言禮儀到醫(yī)德醫(yī)風等，制定詳細可行的《醫(yī)務人員服務行為規(guī)范》，用此規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)務人員的工作行為。
四項措施：
要加強學習型醫(yī)院建設，提升醫(yī)務人員素質(zhì)。針對醫(yī)院知識分子集中，年輕同志多的特點，認真開展創(chuàng)建學習型醫(yī)院活動，從總支、支部到科室，把學習型醫(yī)院創(chuàng)建活動組織好，明確目的，明確內(nèi)容、明確時間、明確責任，充分運用好黨員教育網(wǎng)和雙衛(wèi)網(wǎng)的平臺，形成良好的`學習氛圍，培育優(yōu)良的職工隊伍；要深入科室，深入基層，轉(zhuǎn)變工作作風。醫(yī)院科室多，分類細，各科室情況復雜，堅持深入科室制度，掌握科室情況，了解職工的思想動態(tài)，轉(zhuǎn)變工作作風，為科室和職工解決工作生活中的困難，提高工作效率；要強化督導檢查，工作有布置、有檢查和有落實。
科室多、類別多、分類細是醫(yī)院工作的特點，成立相應組織或用現(xiàn)有人員，加大工作的督導檢查力度，克服布置多，檢查少；說的多，做的少的缺點，轉(zhuǎn)變作風，靠前指揮，既當指揮員又是戰(zhàn)斗員，工作身先士卒，推動工作開展；要發(fā)揮各級組織和黨團員的作用，凝聚大家的智慧和力量。工會、共青團、婦聯(lián)等群團組織是凝心聚力的有效組織，在醫(yī)院發(fā)展中功不可沒，黨、團是中堅力量，發(fā)揮先鋒模范作用。
五項任務：
以內(nèi)科病房樓建設使用為依托，抓好環(huán)境建設。內(nèi)科病房樓預計7月份投入使用，依據(jù)工程進度情況，做好工程質(zhì)量監(jiān)管、甲方供才采買和裝修裝飾等；做好院內(nèi)科室布局和科室搬家工作；做好醫(yī)院商務樓的勘察和設計工作；改造院內(nèi)停車場，為來院群眾提供溫馨的診療環(huán)境。以創(chuàng)新服務為主線，抓好服務質(zhì)量提升。完善細化創(chuàng)新服務措施，在細化、深化上下功夫，走出去，學習先進醫(yī)院服務理念，請進來，聘請專家來院講座，對幾年的重點投訴案例進行分析，剖析患者不滿意的環(huán)節(jié)，提出改進意見，對醫(yī)療服務進行持續(xù)改進，滿足群眾對醫(yī)院服務的需求。以慶祝建黨90周年為主題，抓好創(chuàng)先爭優(yōu)工作。
認真落實上級黨委的各項要求，開展豐富多彩的慶�；顒樱幐杞h90年來的偉大成績，歌唱共產(chǎn)黨好、社會主義好，組織黨員“亮牌示崗”活動，使創(chuàng)先爭優(yōu)工作和業(yè)務工作相得益章，真正做到抓好黨建促進醫(yī)療，抓好醫(yī)療促黨建，推動創(chuàng)先爭優(yōu)工作扎實開展。以二甲醫(yī)院復審為載體，抓好管理各項工作。
各職能科室在服務臨床、服務一線的同時中，應重點深入下去，做到腳勤、嘴勤和腦勤，強化科室管理，規(guī)范業(yè)務行為，爭取二甲復審取得好成績。以社會綜合治理為核心，抓好醫(yī)院軟秩序建設。醫(yī)院規(guī)模在擴大，人員在增多，診療軟環(huán)境需進一步提升，后勤保障重點加強，深入科室服務患者，聘請保安人員，優(yōu)化秩序，強化安全生產(chǎn)檢查督導，創(chuàng)建平安醫(yī)院、綠色醫(yī)院。
醫(yī)院管理工作計劃 篇3
20xx年，醫(yī)院感染控制工作將在去年工作的基礎上，遵照“醫(yī)院管理年活動”的要求，結(jié)合四川省衛(wèi)生廳《四川省綜合醫(yī)院評審標準（20xx年版）》，提高我們醫(yī)院感染質(zhì)量為目標，認真履行各自相關(guān)職能，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)院感染質(zhì)控持續(xù)改進，結(jié)合我院工作實際，制定醫(yī)院感染管理工作計劃：
一、醫(yī)院感染管理委員會每半年召開一次會議
結(jié)上半年院感監(jiān)測情況，確定下半年的工作計劃，總制定并修改醫(yī)院感染監(jiān)測制度，醫(yī)院感染獎懲制度及醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核評分標準，增加新的培訓計劃。
二、繼續(xù)做好醫(yī)院感染管理的日常工作。
三、在前瞻性調(diào)查的基礎上著重開展目標性監(jiān)測，主要針對外科、婦科、骨科手術(shù)病人及內(nèi)科長期住院病人的監(jiān)測，堅持下科室查房，與臨床醫(yī)護人員多溝通，以便及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，降低我院的醫(yī)院感染發(fā)病率及漏報率，從而有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。
四、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理工作
1、進行醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識的培訓。
2、進行醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的調(diào)查，不定期地下科室檢查醫(yī)務人員的依從性。
3、要求醫(yī)院各診療區(qū)使用洗手液
五、進一步加強消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品的管理
1、藥械科將我院正在使用的消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品的三個證件及檢驗報告單上報醫(yī)院感染科。
2、醫(yī)院感染科對每次購進的消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品進行索證、審核，并對其使用及使用后處理進行監(jiān)督
3、各科室如發(fā)現(xiàn)消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品使用中出現(xiàn)的問題及時上報到藥械科。
六、加強院感工作的監(jiān)督力度
1、每天下科室進行院感病例的監(jiān)測。
2、隨時檢查各科室醫(yī)療廢物分類、收集及登記情況、治療室環(huán)境衛(wèi)生情況及消毒隔離情況
3、隨時檢查手術(shù)室、產(chǎn)房及供應室工作人員進入無菌間更換拖鞋情況。
4、每個月邀請疾控中心對環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及消毒滅菌效果監(jiān)測，并進行匯總、分析、反饋。
5、每月底到檢驗科統(tǒng)計細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果及抗生素耐藥情況。
6、每月底到病案室統(tǒng)計各科室抗生素使用情況。
7、每月統(tǒng)計全院一類手術(shù)病人圍術(shù)期抗菌藥物使用情況。
七、制定并落實相關(guān)部門的`職責，如醫(yī)務科、護理部、后勤科、臨床科室、檢驗科、藥械科等。
八、采取多種形式進行醫(yī)院感染知識的培訓，以提高醫(yī)務人員的院感意識。
1、院感科組織人員在院內(nèi)開展多媒體講課。
2、科室主任及護士長組織科內(nèi)醫(yī)務人員在本科室學習相關(guān)院感知識（院感科下發(fā)宣傳材料）。
3、適時選派相關(guān)人員參加省級、國家級舉辦的院感培訓班，以了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢、新動態(tài)，提高我院感染管理水平。
九、開展醫(yī)務人員職業(yè)暴露及損傷的調(diào)查
各科室負責人將本科室每次受到職業(yè)暴露及損傷的人員及時上報到院感科，院感科做好登記及血清學跟蹤工作。
醫(yī)院管理工作計劃 篇4
各科室：
為了確保我院依法執(zhí)業(yè)管理工作有序開展，切實加強依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高依法執(zhí)業(yè)水平，保障人民群眾健康權(quán)益，保障醫(yī)院和全院干部職工的合法權(quán)利，根據(jù)《銅川市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)20xx年依法行政工作要點的通知》精神，結(jié)合我院工作實際，制定本計劃，請各科室認真組織學習并貫徹落實。
一、指導思想
認真貫徹黨的十八屆三中、四中全會及市委十一屆五次全會精神，圍繞省、市政府法制工作會議要求及市衛(wèi)生局下發(fā)的工作要點，建立依法執(zhí)業(yè)管理工作長效機制，提高依法執(zhí)業(yè)水平；推進我院公立醫(yī)院改革步伐，著力解決群眾反映的熱點難點問題；繼續(xù)深入開展“為民服務零距離”和“三好一滿意”活動，為群眾提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
二、領(lǐng)導機構(gòu)
組 長：王世昌
副組長：李 榮 程西安 王建華 王有恒 支小衛(wèi)
榮保平 楊旭年 周栓成 郭廣舍 張東海
張平德
成 員：路瑞玲 鮑延琪 王 穎 高曉黎 李英民
高紅貞 張兆俠 胡五四 彭秀峰 許永山
賈海萍 焦來文 江 川 李為農(nóng) 李 農(nóng)
領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在院辦，負責日常工作。
三、工作任務
（一）開展法治教育，增強法治觀念
一是要深入開展社會主義法治理念教育，提高廣大干部職工特別是領(lǐng)導干部的法制理論水平，提高依法決策、依法行政和依法管理的水平和能力；廣泛開展“講法律、講程序、講責任”的法制教育，在全院形成崇尚憲法、遵紀守法、學法用法、依法執(zhí)業(yè)、依法管理的良好氛圍。
二是圍繞醫(yī)院重點工作，加強醫(yī)療法制宣傳教育。緊密結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生重點工作，繼續(xù)深入開展衛(wèi)生法律法規(guī)宣傳，普及健康教育和公共衛(wèi)生安全知識，引導和教育廣大群眾樹立“預防為主、防治結(jié)合”的大衛(wèi)生觀念。
三是開展衛(wèi)生法制教育專題活動。大力推進衛(wèi)生法制宣傳教育進臨床、進科室活動，積極開展衛(wèi)生法律咨詢和服務，以“124”全國法制宣傳日活動為契機，通過醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)站、學習專欄、報刊、媒體等形式廣泛宣傳衛(wèi)生政策法規(guī)和依法執(zhí)業(yè)行為，營造醫(yī)院良好的學法用法氛圍。
四是學習宣傳社會治安綜合治理、突發(fā)事件應急管理、信訪、投訴、調(diào)解相關(guān)法律法規(guī)；學習宣傳行政復議與訴訟、侵權(quán)責任、醫(yī)療糾紛調(diào)處、職業(yè)病診斷鑒定等法律法規(guī)，有效化解醫(yī)療矛盾，保證正常醫(yī)療秩序。
五是加強反腐倡廉法制宣傳教育。以醫(yī)務人員為重點，加強執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士法、反腐倡廉和治理商業(yè)賄賂有關(guān)法律法規(guī)政策的宣傳教育，倡導良好醫(yī)德醫(yī)風，促進醫(yī)務人員樹立正確價值觀和利益觀，增強廉潔行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)的自覺性。
�。ǘ﹫猿衷簞展_，提高患者、職工知情權(quán)
院務公開范圍包括要對人民群眾公開和對本院職工公開兩個方面：
一是對群眾要公開的內(nèi)容，包括在網(wǎng)站上公開醫(yī)院概況、文化、科室設置、大型設備、名醫(yī)名家、就醫(yī)指南、學術(shù)交流、服務承諾、管理制度、人事任免、黨風、行風、廉政建設、舉報電話及上級明確要求必須公開的其他事項等。在院內(nèi)門診大廳設立服務臺，負責咨詢、導診，設立查詢系統(tǒng)，查詢醫(yī)院布局、科室設置、醫(yī)療專家介紹等信息；電子屏上公開收費標準和常用藥品價格，各病房、醫(yī)技科室將費用公布上墻；住院病人實行一日清單制度，讓患者明明白白看�。黄刚埳鐣O(jiān)督員，接受群眾監(jiān)督，持續(xù)提高服務質(zhì)量和服務水平。
二是對全院干部職工要公開的內(nèi)容：包括年度工作計劃、綜合質(zhì)量管理實施辦法、細則及完成情況；大型設備的招標采購情況以及大量衛(wèi)生材料和后勤物資的'購領(lǐng)情況；年度經(jīng)費預算及業(yè)務收支情況、財務計劃及其執(zhí)行情況、債權(quán)債務和職工福利情況及“三公”經(jīng)費使用情況；干部職工聘任、錄用與辭退、職稱評聘等情況；職工落實計劃生育情況和安排生育指標情況、職工關(guān)心、擔心和關(guān)注的其他問題。
（三）嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為
一是要根據(jù)國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)準則，不斷規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)證，全院醫(yī)藥護技人員要合法執(zhí)業(yè)、持證上崗。對所有的臨床、醫(yī)技人員均要按照有關(guān)的人員資格認定、執(zhí)業(yè)注冊工作。
二是要對新進的醫(yī)生、護士實行規(guī)范的崗前培訓、輪轉(zhuǎn)培訓、考試考核，合格后才能進行錄用、定科。
三是不允許聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務工作，不安排未取得相應執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護人員單獨從事診療、護理工作；放射、消毒供應、產(chǎn)科等特殊崗位人員要有崗位培訓合格證；不允許對外承包、無證上崗、非法行醫(yī)等行為，不允許發(fā)布虛假醫(yī)療廣告；使用的設備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料等都要符合要求。
四是統(tǒng)計、財務、信息部門要對醫(yī)療、病案、財務、藥庫等信息實現(xiàn)信息化管理。病案、出院病歷、各種財務票據(jù)等都要及時歸檔，規(guī)范整理并保存，各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)要真實、準確。
（四）加強平安醫(yī)院建設，提供安全醫(yī)療環(huán)境
一是要繼續(xù)完善平安醫(yī)院建設，加強組織領(lǐng)導，建立健全各種安全防范措施和防范機制。二是要加強宣傳教育，強化安全意識，定期進行安全知識講座及培訓，使醫(yī)務人員全面掌握法律知識、安全知識、有效控制醫(yī)療事件發(fā)生。三是要組織人員定期對全院安全工作進行巡查，特別是重點崗位、重點部門要進行重點檢查；對消防設施要進行定期維護更換。四是要嚴格落實科室安全責任制，做好不穩(wěn)定因素排查，制定人防、物防、技防應急措施，確保全院不出現(xiàn)重大安全責任事故。
四、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娨婪▓�(zhí)業(yè)管理既是國家衛(wèi)計委等六部門部署開展進一步整頓醫(yī)療秩序、打擊非法行醫(yī)專項行動的具體體現(xiàn)，更是我院持續(xù)健康發(fā)展的迫切需求，各科室要充分認識到工作的重要性、必要性和緊迫性。
�。ǘ┽t(yī)院各科室要結(jié)合科室工作實際，各司其職，各盡其責，依法執(zhí)業(yè)。
�。ㄈ┘訌娙盒畔⒔涣鳒贤ǎ沤^同一不良執(zhí)業(yè)行為在不同科室重復發(fā)生。
（四）注重日常資料的收集整理和歸檔管理。
�。ㄎ澹┺k公室組織相關(guān)人員不定期對各科室依法執(zhí)業(yè)管理工作進行督導檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不良執(zhí)業(yè)行為，為醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展創(chuàng)造良好的法制環(huán)境。
醫(yī)院管理工作計劃 篇5
為進一步加強我院感染預防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》及《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，結(jié)合我院感染預防與控制工作現(xiàn)狀，制定本年度工作計劃。
一.醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制目標要求
1、醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%
2、醫(yī)院感染漏報率≤20%
3.一類手術(shù)切口感染率≤0.5%
4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
5.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測總合格率100，
6.逐步提高手衛(wèi)生依從率，洗手方法正確率≥95%.
7.醫(yī)院感染病原微生物標本送檢率≥50%
8.醫(yī)院感染暴發(fā)為“0”
二.具體實施措施
（一）深化醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)的三級管理職能
醫(yī)院感染管理委員會會議每年至少召開2次，對醫(yī)院感染管理科工作進行部署、檢查評估，對醫(yī)院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議，并監(jiān)督執(zhí)行。在醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會指導下，醫(yī)院感染管理辦公室負責執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會討論通過的一切有關(guān)院感工作的決議，每月對臨床醫(yī)技科室進行檢查、督導。各臨床醫(yī)技科室的感染監(jiān)控小組負責科室日常感控措施落實，每月進行一次科室自查，對存在問題提出整改措施。
（二）完善醫(yī)院感染監(jiān)測，進行全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科每季度進行匯總分析后通過院感通訊的形式向各科室反饋院感監(jiān)測情況。
1.全面綜合性監(jiān)測
�。�1）醫(yī)院感染病例監(jiān)
按照醫(yī)院感染診斷標準，對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床醫(yī)師熟練掌握其診斷標準，改變醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，及時反饋給科室。
�。�2）利用調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率的方法，全年進行1次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。了解我院醫(yī)院感染現(xiàn)患率，通過醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題。
2. 目標性監(jiān)測
（1） 開展多重耐藥菌目標性監(jiān)測
根據(jù)我院制定的《多重耐藥菌多部門聯(lián)合管理制度》，要求臨床科室及時送病原學標本，檢驗科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，按照《多重耐藥菌預防與控制方案》，立即電話報告院感科、臨床科室，院感科專職人員現(xiàn)場檢查指導，提出干預措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。
�。�2）開展一類手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測
我院對Ⅰ類（清潔）手術(shù)患者進行目標性監(jiān)測，由手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表，如果發(fā)生手術(shù)切口感染病例，則填報醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告表向院感管理科報告。院感科專職人員現(xiàn)場檢查指導，提出干預措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。嚴格執(zhí)行各項標準操作規(guī)
程。院感科監(jiān)督執(zhí)行，并匯總分析，每季度進行反饋，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。
�。�3）開展三管相關(guān)感染監(jiān)測
進行三管（血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染發(fā)病率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率和導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率）的`目標性監(jiān)測，獲得我院三管相關(guān)感染資料，準確計算出三管相關(guān)感染發(fā)病率，了解三管相關(guān)感染的危險因素，有效控制三管相關(guān)感染發(fā)病率。
3.消毒滅菌效果的監(jiān)測
（1）消毒劑、滅菌劑微生物監(jiān)測
使用中的滅菌劑每月進行一次微生物監(jiān)測，消毒劑每季度進行一次微生物監(jiān)測。對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，并做好記錄。
�。�2）壓力蒸汽滅菌器
按照規(guī)定由使用科室按要求進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，工藝監(jiān)測每鍋進行，化學監(jiān)測每包進行，生物監(jiān)測每月進行，并做好記錄。
�。�3）血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測
必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，對反滲水及反滲水出水口等進行監(jiān)測。
（4）各種消毒滅菌后的內(nèi)窺鏡監(jiān)測
各種消毒后的內(nèi)窺鏡每季度進行監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)窺鏡每月進行監(jiān)測。
�。�5）消毒、滅菌后的醫(yī)療用品每季度進行生物監(jiān)測
4.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測
空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測：院內(nèi)感染管理辦公室每季度對全院高危險感染科室（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、口腔科、血透室、微生物實驗室、消毒供應室等）進行環(huán)境衛(wèi)生學等監(jiān)測，院內(nèi)感染管理科定期檢查，納入質(zhì)量控制考核指標。
（三）加強手衛(wèi)生管理，進行手衛(wèi)生依從率及洗手正確率的監(jiān)測，逐步提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。
（四）加強職業(yè)暴露的預防
嚴格按照我院的《醫(yī)務人員職業(yè)防護制度》。對醫(yī)務人員進行職業(yè)防護培訓，指導醫(yī)務人員正確處理一次性用品，加強針的刺傷的預防，加強職業(yè)暴露防護工作的技術(shù)指導。對重點科室進行職業(yè)暴露應急演練。按照“職業(yè)暴露個案登記表”進行暴露處理、登記及追蹤管理，切實保障臨床一線醫(yī)務人員的職業(yè)安全。
（五）加強消毒滅菌產(chǎn)品的管理
消毒滅菌產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，設備科要按照相關(guān)制度把好入口關(guān)，嚴格做好索證工作，使用科室嚴格按照標準執(zhí)行，醫(yī)務科、護理部監(jiān)督；院內(nèi)感染管理辦公室參與消毒產(chǎn)品的購入時證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指導。
（六）加強醫(yī)院感染知識培訓
醫(yī)院感染管理辦公室、醫(yī)務科、護理部及各臨床醫(yī)技科室按照各 自的職責負責醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓，培訓的安排：醫(yī)院感
染專職人員參加各級醫(yī)院感染管理知識培訓，每年不少于15學時。新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫(yī)務人員每年應接受醫(yī)院感染知識的培訓，時間不少于6學時。后勤、保潔人員培訓不少于3學時。另外各科室要根據(jù)本科室的特點，每月最少組織一次科室內(nèi)學習。
（七）加強醫(yī)療廢物及醫(yī)療污水排放的監(jiān)測和管理
1.臨床科室及醫(yī)技科室應遵照我院醫(yī)療廢物管理制度在醫(yī)療廢物產(chǎn)生的開始進行分類、收集，然后院內(nèi)醫(yī)療垃圾暫存處兼職人員進行統(tǒng)一收集并轉(zhuǎn)交醫(yī)療垃圾焚燒處理中心，感染管理科、醫(yī)務科、護理部、辦公室（總務科）定期檢查監(jiān)督。
2.對醫(yī)療機構(gòu)污水排放要定期進行監(jiān)測，要達到國家環(huán)保局和國家質(zhì)監(jiān)檢驗檢疫局發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)污水排放標準》要求。
（八）加強各科室醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查、指導。
院感科根據(jù)《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準》，每月進行督導檢查，對存在的問題進行整理分析，提出持續(xù)改進措施。
（九）全院各科室應根據(jù)本計劃制定本科室的醫(yī)院感染工作計劃，并落實好。
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