個人申請工傷認定(集合15篇)

個人申請工傷認定1

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。 請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：

　　xx勞動能力鑒定委員會： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

個人申請工傷認定2

　　申請人：嚴某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，

　　身份證號碼：4210811969XXXXXX8。嚴某，男，19XX年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：___年___月___日

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

　　2、交通事故認定書一份

個人申請工傷認定3

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的.貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認定書一份

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

個人申請工傷認定4

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據(jù)是：xxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

申請人：

　　20xx年xx月xx日

個人申請工傷認定5

　　(一)工傷認定申請表

　　1、洛陽市工傷事故快報表;(附件1)

　　2、洛陽市工傷認定申請表(共3頁);(附件2)

　　(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料

　　3、單位法人營業(yè)執(zhí)照復印件、單位工商注冊信息表(工商注冊信息表需工商部門蓋章)或事業(yè)單位法人證書復印件;

　　4、受傷職工身份證復印件;

　　5、區(qū)屬單位由區(qū)社保中心出具參保證明;

　　6、勞動合同、單位出具的職工身份證明或生效的勞動關(guān)系仲裁裁決書、法院判決書及送達回證;

　　無法提供勞動合同或單位出具的職工身份證明時，應當提示工傷申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》的規(guī)定解決;

　　(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)

　　7、醫(yī)療機構(gòu)出具的與傷情有關(guān)的診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書);

　　8、首診醫(yī)院的住院(門診)病歷或住院記錄復印件;

　　9、用人單位出具的工傷事故調(diào)查報告(包含事故經(jīng)過、原因分析、整改措施及處理意見，需參與調(diào)查人員簽名并加蓋單位公章)及工傷事故申報公示情況(制式表格，附件3)報告;

　　10、2人以上有效的證人證言(制式表格，附件4)及證人身份證復印件;

　　11、受傷職工事故發(fā)生日上班證據(jù)(如考勤表、打卡記錄、排班表等);

　　12、其它需要提交的相關(guān)材料。

　　單位提出工傷認定申請的，應提交上述第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11項材料;個人提出工傷認定申請的，應提交上述第2、3、4、6、7、8、10、11項材料。

　　事故傷害有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

　　1、因履行工作職責受到暴力傷害，需提交公安機關(guān)偵查結(jié)論或人民法院判決書;

　　2、因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災中下落不明申請認定因工死亡的，需提交能直接證明因公外出的相關(guān)證據(jù)材料(如項目合同、交通票據(jù)、派車單等);下落不明的需提交人民法院宣告死亡的判決書;

　　3、屬于交通事故申報工傷認定的，需提供公安機關(guān)交通管理部門出具的'交通事故責任認定書。上下班途中受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，還要提交受傷職工的住址證明和上下班路線圖;

　　4、屬于因公、因戰(zhàn)致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員、退伍軍人舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》、原部隊《軍人傷殘等級審批表》及勞動能力鑒定委員會出具的舊傷復發(fā)證明;

　　5、由于搶險救災等維護國家利益、公共利益受到傷害的，提交縣級以上民政部門或者其它相關(guān)行政部門按規(guī)定出具的證明;

　　6、工作崗位突發(fā)疾病死亡的，應提交工作崗位突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)(110、120報警記錄等)、醫(yī)療機構(gòu)的搶救記錄、病歷和死亡證明等;

　　7、對于一次造成1人死亡、2人重傷、3人輕傷以上的生產(chǎn)性事故應有當?shù)匕踩�生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的安監(jiān)結(jié)論(或工傷認定行政部門、縣級以上政府授權(quán)或者委托的有關(guān)部門組織的事故調(diào)查組出具的事故調(diào)查報告);

　　8、委托他人申請的，應當提交委托書、被委托人的身份證明;

　　9、參加工傷保險的用人單位職工死亡的，用人單位提出正式工傷認定申請前，應在職工死亡48小時內(nèi)將《洛陽市工傷保險傷亡事故快報表》報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)，應主要包括事故發(fā)生詳細地點、時間，當時所從事工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度等;社會保險行政部門做出正式工傷認定結(jié)論前，應將擬定結(jié)果在事故發(fā)生地、死亡職工工作場所進行公示，公示期限7天，公示期滿單位應據(jù)實填寫《擬定工亡職工公示情況反饋表》(附件5)，公示無異議后下達正式的工傷認定決定書;

　　10、其它特殊情況需按社會保險行政部門要求提交材料。

　　若您權(quán)益受損，您可以通過仲裁或者訴訟維護自己的權(quán)益，具體詳細事宜，可以登錄網(wǎng)站，查詢相關(guān)法律規(guī)定，也可以在線咨詢專業(yè)律師，有效解決現(xiàn)有問題。

個人申請工傷認定6

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在_________________地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：_________________

　　申請日期：______________年__________月__________日

個人申請工傷認定7

　　申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__。

　　被申請人：____

　　被申請人法定代表人：_

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的.貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

　　2、交通事故認定書一份

　　申請人：__

　　20__年__月__日

個人申請工傷認定8

xxx市人民法院：

　　你院受理的`原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

個人申請工傷認定9

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被告：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務

　　聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致××市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：××備注：說明：

　　1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的`《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

　　3、認定結(jié)果送達時間： 年 月 日 簽收人：

個人申請工傷認定10

　　申請人：x

　　姓名：x

　　民族：xx

　　出生年月：xx

　　籍貫：xx

　　家庭住址：xx

　　聯(lián)系電話：xx

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

個人申請工傷認定11

　　年1月1日起施行的《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》規(guī)定，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門提出工傷認定申請。工傷職工超過1年申請工傷認定的，勞動保障部門可不予受理。

　　在職工因交通事故發(fā)生工傷事故時，部分職工可能因為取得了交通事故肇事方的賠償款，而忽略了本應該獲得的工傷保險待遇。部分職工對行使權(quán)力的期限缺乏充分認知，導致本應可以取得的權(quán)力喪失，十分可惜。

　　工作中事故發(fā)生后，單位應在30日內(nèi)(時限)申請工傷認定，超過30天不超過1年(時效)單位也可申請，但工傷認定之前的費用由單位承擔。單位不為職工申請認定，職工或者近親屬可在1年內(nèi)(時效)到社會保險行政部門(人力資源和社會保障局)申請認定。

　　社會保險行政部門受理工傷認定申請60日內(nèi)作出工傷認定的決定。對事實清楚、權(quán)利義務明確的工傷認定申請，在15日內(nèi)作出工傷認定決定。對需要司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的`結(jié)論為依據(jù)的，在這些部門尚未作出結(jié)論期間，工傷認定時限中止

　　工傷認定的時效是多長時間

　　廣東省工傷保險條例》規(guī)定，工傷者本人“或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起一年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地勞動保障行政部門提出工傷認定申請�！彼�以，工傷認定的時效是一年。但是，工傷認定早一點做比較好，那樣可以使工傷者的權(quán)益，早日得到保障。

個人申請工傷認定12

　　 ****市人民法院： 你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

　　申請人： 年月日

個人申請工傷認定13

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的`死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認定書一份

個人申請工傷認定14

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的'傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日s

個人申請工傷認定15

　　申請人：xx，性別x，x年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　職務：xx

　　地址：xx

　　電話：xx

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

　　2、交通事故認定書一份

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

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