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病歷問題整改措施
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，各種措施頻頻出現(xiàn)，措施是管理學(xué)的名詞，通常是指針對(duì)問題的解決辦法、方式、方案、途徑，可以分為非常措施、應(yīng)變措施、預(yù)防措施、強(qiáng)制措施、安全措施。你所接觸過的措施都是什么樣子的呢？下面是小編精心整理的病歷問題整改措施，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
病歷問題整改措施1
一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施
病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到%，乙級(jí)病歷率%，無丙級(jí)病歷。
一、存在問題：
1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。
2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。 3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。
二、原因分析： 病歷書寫中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開具了未及時(shí)追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。
三、整改措施：
1.培養(yǎng)良好的.習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。 2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。
3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。
二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施
本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到%，乙級(jí)病歷率%，無丙級(jí)病歷。
一、存在問題：
1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。
3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。
4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。
二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。
三、整改措施：
1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。 2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。 3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。 三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施
本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到%，乙級(jí)病歷率%，無丙級(jí)病歷。
一、存在問題：
1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。 3.修改醫(yī)囑未記錄分析。 4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。
二、整改措施：
1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對(duì)G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。
手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對(duì)G+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。
2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。
3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。
病歷問題整改措施2
一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施
病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.6%，乙級(jí)病歷率9.4%，無丙級(jí)病歷。
一、存在問題：
1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。
2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。
3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。
二、原因分析：
病歷書寫中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開具了未及時(shí)追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。
三、整改措施：
1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。
2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。
3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。
二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的'問題及整改措施
本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.9%，乙級(jí)病歷率9.1%，無丙級(jí)病歷。
一、存在問題：
1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。
3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。
4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。
二、原因分析：
住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。
三、整改措施：
1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。 2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。 3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。 三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施
本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到93.5%，乙級(jí)病歷率6.5%，無丙級(jí)病歷。
一、存在問題：
1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。 3.修改醫(yī)囑未記錄分析。 4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。
二、整改措施：
1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對(duì)G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。
手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對(duì)G+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。
2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。
3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。
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