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省工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理合同
隨著人們對(duì)法律的了解日益加深，我們用到合同的地方越來(lái)越多，合同能夠促使雙方正確行使權(quán)力，嚴(yán)格履行義務(wù)。那么問(wèn)題來(lái)了，到底應(yīng)如何擬定合同呢？下面是小編整理的省工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理合同，希望對(duì)大家有所幫助。
省工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理合同1
委托人：______________________
受托人：______________________
依照《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》及國(guó)家的有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方就_____________________招標(biāo)代理事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。
一、工程概況
工程名稱：______________________
地點(diǎn)：______________________
規(guī)模：______________________
招標(biāo)規(guī)模：______________________
總投資額：______________________
二、委托人委托受托人為
工程建設(shè)項(xiàng)目的招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)本工程的`
招標(biāo)代理工作。
三、合同價(jià)款
代理報(bào)酬為人民幣_(tái)_____________________元。
四、組成本合同的文件：
1、本合同履行過(guò)程中雙方以書(shū)面形式簽署的補(bǔ)充和修正文件；
2、本合同協(xié)議書(shū)；
3、本合同專用條款；
4、本合同通用條款。
五、本協(xié)議書(shū)中的有關(guān)詞語(yǔ)定義與本合同第一部分《通用條款》中分別賦予它們的定義相同。
六、受托人向委托人承諾，按照本合同的約定，承擔(dān)本合同專用條款中約定范圍內(nèi)的代理業(yè)務(wù)。
七、委托人向受托人承諾，按照本合同的約定，確保代理報(bào)酬的支付。
八、合同訂立
合同訂立時(shí)間：_______年_______月_______日
合同訂立地點(diǎn)：____________________________
九、合同生效
本合同雙方約定____________________________后生效。
委托人（蓋章）：______________受托人（蓋章）：______________
法定代表人（簽字或蓋章）：_______法定代表人（簽字或蓋章）：_______
授權(quán)代理人（簽字或蓋章）：_______授權(quán)代理人（簽字或蓋章）：_______
單位地址：______________單位地址：_______
郵政編碼：______________郵政編碼：_______
聯(lián)系電話：______________聯(lián)系電話：_______
傳真：______________傳真：_______
電子信箱：______________電子信箱：_______
開(kāi)戶銀行：______________開(kāi)戶銀行：_______
帳號(hào)：______________帳號(hào)：_______
省工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理合同2
合同編號(hào)：____________
委托人（全稱）：_________________________
代理人（全稱）：_________________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》及其有關(guān)法律、法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方就_________招標(biāo)代理事項(xiàng)協(xié)商一致，簽訂本合同，于________年________月________日在_______達(dá)成如下協(xié)議：
一、工程建設(shè)項(xiàng)目概況
招標(biāo)人名稱：________________________
項(xiàng)目名稱：__________________________
建設(shè)地點(diǎn)：__________________________
招標(biāo)范圍：__________________________
招標(biāo)規(guī)模：__________________________
招標(biāo)方式：__________________________
指定聯(lián)系人：
姓名：_______職務(wù)：__________技術(shù)職稱：____________
二、代理人概況
代理機(jī)構(gòu)名稱：_______________________
資格等級(jí)：___________________________
證書(shū)編號(hào)：___________________________
擬派專職人員：
�。�1）姓名：________技術(shù)職稱：__________
身份證號(hào)：_____________________________
（2）姓名：________技術(shù)職稱：__________
身份證號(hào)：_____________________________
�。�3）姓名：________技術(shù)職稱：__________
身份證號(hào)：_____________________________
三、委托人委托代理人為_(kāi)_____________工程建設(shè)項(xiàng)目的招標(biāo)代理人，承擔(dān)本工程的________招標(biāo)工作。
四、委托范圍
委托范圍如下口中劃√者：
口起草招標(biāo)公告
口代擬投標(biāo)邀請(qǐng)書(shū)
口編制資格預(yù)審文件
口協(xié)助招標(biāo)人評(píng)審?fù)稑?biāo)資格預(yù)審文件
口編制和發(fā)售招標(biāo)文件
口編制工程量清單或標(biāo)底
口組織投標(biāo)人踏勘現(xiàn)場(chǎng)、答疑、草擬答疑紀(jì)要
口協(xié)助招標(biāo)人或受招標(biāo)人委托依法組建評(píng)標(biāo)委員會(huì)
口協(xié)助招標(biāo)人或受招標(biāo)人委托組織開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)、定標(biāo)會(huì)
口向中標(biāo)人發(fā)出中標(biāo)通知書(shū)，向未中標(biāo)的投標(biāo)人發(fā)出中標(biāo)結(jié)果通知書(shū)
口編制招標(biāo)報(bào)告
口辦理招標(biāo)的備案手續(xù)和有關(guān)事項(xiàng)的公示手續(xù)
口代擬合同
口其他事項(xiàng)___________________________
五、報(bào)酬及支付方式
收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
�。�1）招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)：以招標(biāo)規(guī)模計(jì)算合同價(jià)、以中標(biāo)金額計(jì)算結(jié)算價(jià)，累進(jìn)計(jì)取，浮動(dòng)______%，合同價(jià)為￥__________元。
大寫(xiě)：____________________________________________
（2）工程量清單編制費(fèi)：以招標(biāo)規(guī)模計(jì)算為￥________元。
大寫(xiě)：______________________________________________
�。�3）標(biāo)底（或招標(biāo)控制價(jià)）編制費(fèi)：以招標(biāo)規(guī)模計(jì)算合同價(jià)、以標(biāo)底（或招標(biāo)控制價(jià)）計(jì)算結(jié)算價(jià)，合同價(jià)為￥
______________元。
大寫(xiě)：____________________________________________
支付方式
（1）招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)，在合同簽訂后_____日內(nèi)預(yù)付合同價(jià)的_____%，中標(biāo)通知書(shū)發(fā)出后日內(nèi)按中標(biāo)金額結(jié)
算，余款一次付清。
�。�2）工程量清單編制費(fèi)，在合同簽定后_____日內(nèi)預(yù)付_____%，余款在乙方遞交成果報(bào)告同時(shí)一次付清。
�。�2）標(biāo)底（或招標(biāo)控制價(jià)）編制費(fèi)，在合同簽定后_____日內(nèi)預(yù)付______%，余款在標(biāo)底（或招標(biāo)控制價(jià)）公布后_____日內(nèi)按標(biāo)底（或招標(biāo)控制價(jià)）結(jié)算，余款一次付清。
六、委托人的權(quán)利和義務(wù)
委托人的權(quán)利：
�。�1）按合同約定的委托招標(biāo)代理業(yè)務(wù)，接收招標(biāo)代理成果：
�。�2）向代理人詢問(wèn)本合同工程招標(biāo)工作進(jìn)展情況和相關(guān)內(nèi)容或提出建議；
�。�3）審查代理人為本合同工程編制的各種文件，并提出修正意見(jiàn)；
（4）要求代理人提交招標(biāo)代理業(yè)務(wù)工作報(bào)告；
（5）與代理人協(xié)商，建議更換其不稱職的招標(biāo)代理從業(yè)人員；
�。�6）依法選擇中標(biāo)人；
�。�7）本合同履行期間，由于代理人不履行合同約定的內(nèi)容，給委托人造成損失或影響招標(biāo)工作正常進(jìn)行的，委托人有權(quán)終止本合同，并依法向代理人追索經(jīng)濟(jì)賠償，直至追究法律責(zé)任。
委托人的義務(wù)
�。�1）向代理人提供本工程立項(xiàng)批準(zhǔn)手續(xù)或相關(guān)資料及資金落實(shí)情況；
�。�2）向代理人提供滿足完成代理招標(biāo)業(yè)務(wù)的全部資料和圖紙，需要交底的須向代理人詳細(xì)交底；并對(duì)提供資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)；
�。�3）向代理人提供保證招標(biāo)工作順利完成的條件，提供的條件在本合同專用條款內(nèi)約定；
（4）根據(jù)需要，作好與第三方的協(xié)調(diào)工作；
�。�5）按本合同條款約定的支付方式、幣種及時(shí)間，向代理人支付代理報(bào)酬；
（6）委托人不得提出違反法律、行政法規(guī)的要求，否則代理人有權(quán)拒絕其這類要求；
（7）依法應(yīng)盡的其他義務(wù)。
七、代理人的權(quán)利和義務(wù)
代理人的權(quán)利
�。�1）按合同約定收取委托代理報(bào)酬；
（2）對(duì)招標(biāo)過(guò)程中應(yīng)由委托人做出的決定，代理人有權(quán)提出建議；
�。�3）當(dāng)委托人提供的資料不足或不明確時(shí)，有權(quán)提出補(bǔ)足資料或作出明確的答復(fù)；
�。�4）拒絕委托人提出的違反法律、行政法規(guī)的要求，并向委托人作出解釋；
（5）有權(quán)參加委托人組織的涉及招標(biāo)工作的所有會(huì)議和活動(dòng)；
（6）對(duì)于為本合同工程編制的所有文件擁有版權(quán)，委托人僅有使用或復(fù)制的權(quán)利；
代理人的義務(wù)
�。�1）選擇有足夠經(jīng)驗(yàn)的招標(biāo)代理從業(yè)人員完成招標(biāo)代理工作；
（2）依法按照公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用原則，組織招標(biāo)工作，維護(hù)各方的合法權(quán)益；
�。�3）向委托人提供完成招標(biāo)工作的相關(guān)咨詢服務(wù)；
�。�4）向委托人宣傳有關(guān)工程招標(biāo)的法律、行政法規(guī)和規(guī)章，解釋法定的招標(biāo)程序，以便得到委托人的支持和配合；
（5）應(yīng)對(duì)招標(biāo)工作中有關(guān)數(shù)據(jù)的計(jì)算、技術(shù)經(jīng)濟(jì)資料的科學(xué)性和正確性負(fù)責(zé)；
（6）開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)結(jié)束后日內(nèi)，向委托人提交招標(biāo)情況的'書(shū)面報(bào)告；
�。�7）不得接受與本合同工程項(xiàng)目有關(guān)的投標(biāo)咨詢業(yè)務(wù)；
�。�8）未經(jīng)委托人同意不得分包或轉(zhuǎn)讓本合同的任何權(quán)利和義務(wù)；
�。�9）合同履行期內(nèi)和合同終止后，未經(jīng)委托人同意，代理人不得泄漏與本合同工程相關(guān)的任何招標(biāo)資料和情況；
（10）依法應(yīng)盡的其他義務(wù)。
八、約定事項(xiàng)的解釋、變更及違約責(zé)任
招標(biāo)文件的解釋由代理人進(jìn)行解釋。
對(duì)與招標(biāo)過(guò)程中有投訴或異議的，將按建設(shè)行政主管部門(mén)的規(guī)定辦理。
由于不可抗力的因素，導(dǎo)致代理人不可能完成委托業(yè)務(wù)，需要變更約定事項(xiàng)時(shí)，須經(jīng)雙方協(xié)商并達(dá)成一致后方能變更。
任一方違反本協(xié)議約定，違約方支付守約方違約金￥_________元整。代理人如果違約，除支付違約金外，還應(yīng)將收取的代理費(fèi)全額退還委托人。委托人如果違約，除支付違約金外，還應(yīng)將應(yīng)支付的代理費(fèi)（按正常完成已開(kāi)展的工作計(jì)算）全額支付給代理人。
如代理人在代理過(guò)程中有違法違規(guī)及超越代理范圍等行為，則委托人有權(quán)解除本協(xié)議，由代理人自行承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和違約責(zé)任。
九、本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的按下例第_______________種方式解決：
提交____________仲裁委員會(huì)仲裁；
依法向____________人民法院起訴。
十、其它
本協(xié)議未詳盡事宜，由雙方當(dāng)事人共同協(xié)商解決。
本協(xié)議一式肆份，雙方各執(zhí)貳份，具有同等法律效力。
本協(xié)議雙方法定代表人簽字并加蓋公章后，即行生效，全部招標(biāo)代理工作完成，且中標(biāo)通知書(shū)發(fā)出并結(jié)清款項(xiàng)后失效。
十一、補(bǔ)充條款______________________
委托人：____________代理人：__________________
法定代表人：________法定代表人：______________
委托代理人：________委托代理人：______________
住所：______________住所：____________________
開(kāi)戶銀行：__________開(kāi)戶銀行：________________
帳號(hào)：______________帳號(hào)：____________________
郵政編碼：__________郵政編碼：________________
電話：______________電話：____________________
傳真：______________傳真：____________________
電子信箱：__________電子信箱：________________
______年____月____日_______年_______月______日
省工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理合同3
川建發(fā)[XX]142號(hào)
四川省建設(shè)廳
四川省工商行政管理局 制訂
XX年11月合同編號(hào)：____________
委托人（全稱）：_________________________
代理人（全稱）：_________________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》及其有關(guān)法律、法規(guī)，遵循平等、 自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方就_________招標(biāo)代理事項(xiàng)協(xié)商一致，簽訂本合同，于________年________月________日在_______達(dá)成如下協(xié)議：
一、工程建設(shè)項(xiàng)目概況
1．招標(biāo)人名稱：________________________
1．項(xiàng)目名稱：__________________________
2．建設(shè)地點(diǎn)：__________________________
3．招標(biāo)范圍：__________________________
4．招標(biāo)規(guī)模：__________________________
5．招標(biāo)方式：__________________________
6．指定聯(lián)系人：
姓名：_______職務(wù)：__________技術(shù)職稱：____________
二、代理人概況
1．代理機(jī)構(gòu)名稱：_______________________
2．資格等級(jí)：___________________________
3．證書(shū)編號(hào)：___________________________
4．?dāng)M派專職人員：
�。�1）姓名：________技術(shù)職稱：__________
身份證號(hào)：_____________________________
（2）姓名：________技術(shù)職稱：__________
身份證號(hào)：_____________________________
�。�3）姓名：________技術(shù)職稱：__________
身份證號(hào)：_____________________________
三、委托人委托代理人為_(kāi)_____________工程建設(shè)項(xiàng)目的招標(biāo)代理人，承擔(dān)本工程的________招標(biāo)工作。
四、委托范圍
委托范圍如下口中劃√者：
口起草招標(biāo)公告
口代擬投標(biāo)邀請(qǐng)書(shū)
口編制資格預(yù)審文件
口協(xié)助招標(biāo)人評(píng)審?fù)稑?biāo)資格預(yù)審文件
口編制和發(fā)售招標(biāo)文件
口編制工程量清單或標(biāo)底
口組織投標(biāo)人踏勘現(xiàn)場(chǎng)、答疑、草擬答疑紀(jì)要
口協(xié)助招標(biāo)人或受招標(biāo)人委托依法組建評(píng)標(biāo)委員會(huì)
口協(xié)助招標(biāo)人或受招標(biāo)人委托組織開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)、定標(biāo)會(huì)
口向中標(biāo)人發(fā)出中標(biāo)通知書(shū)，向未中標(biāo)的投標(biāo)人發(fā)出中標(biāo)結(jié)果通知書(shū)
口編制招標(biāo)報(bào)告
口辦理招標(biāo)的備案手續(xù)和有關(guān)事項(xiàng)的公示手續(xù)
口代擬合同
口其他事項(xiàng)___________________________
五、報(bào)酬及支付方式
1．收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
�。�1）招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)：以招標(biāo)規(guī)模計(jì)算合同價(jià)、以中標(biāo)金額計(jì)算結(jié)算價(jià)，累進(jìn)計(jì)取，浮動(dòng)______％，合同價(jià)為￥__________元。
大寫(xiě)：____________________________________________
�。�2）工程量清單編制費(fèi)：以招標(biāo)規(guī)模計(jì)算為￥________元。
大寫(xiě)：______________________________________________
�。�3）標(biāo)底（或招標(biāo)控制價(jià)）編制費(fèi)：以招標(biāo)規(guī)模計(jì)算合同價(jià)、以標(biāo)底（或招標(biāo)控制價(jià)）計(jì)算結(jié)算價(jià)，合同價(jià)為￥
______________元。
大寫(xiě)：____________________________________________
2．支付方式
�。�1）招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)，在合同簽訂后_____日內(nèi)預(yù)付合同價(jià)的_____％，中標(biāo)通知書(shū)發(fā)出后 日內(nèi)按中標(biāo)金額結(jié)
算，余款一次付清。
�。�2）工程量清單編制費(fèi)，在合同簽定后_____日內(nèi)預(yù)付_____％，余款在乙方遞交成果報(bào)告同時(shí)一次付清。
�。�2）標(biāo)底（或招標(biāo)控制價(jià)）編制費(fèi)，在合同簽定后_____日內(nèi)預(yù)付______％，余款在標(biāo)底（或招標(biāo)控制價(jià)）公布后_____日內(nèi)按標(biāo)底（或招標(biāo)控制價(jià)）結(jié)算，余款一次付清。
六、委托人的權(quán)利和義務(wù)
1．委托人的權(quán)利：
�。�1）按合同約定的委托招標(biāo)代理業(yè)務(wù)，接收招標(biāo)代理成果：
（2）向代理人詢問(wèn)本合同工程招標(biāo)工作進(jìn)展情況和相關(guān)內(nèi)容或提出建議；
（3）審查代理人為本合同工程編制的各種文件，并提出修正意見(jiàn)；
�。�4）要求代理人提交招標(biāo)代理業(yè)務(wù)工作報(bào)告；
�。�5）與代理人協(xié)商，建議更換其不稱職的招標(biāo)代理從業(yè)人員；
（6）依法選擇中標(biāo)人；
�。�7）本合同履行期間，由于代理人不履行合同約定的內(nèi)容，給委托人造成損失或影響招標(biāo)工作正常進(jìn)行的`，委托人有權(quán)終止本合同，并依法向代理人追索經(jīng)濟(jì)賠償，直至追究法律責(zé)任。
2．委托人的義務(wù)
�。�1）向代理人提供本工程立項(xiàng)批準(zhǔn)手續(xù)或相關(guān)資料及資金落實(shí)情況；
（2）向代理人提供滿足完成代理招標(biāo)業(yè)務(wù)的全部資料和圖紙，需要交底的須向代理人詳細(xì)交底；并對(duì)提供資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)；
（3）向代理人提供保證招標(biāo)工作順利完成的條件，提供的條件在本合同專用條款內(nèi)約定；
�。�4）根據(jù)需要，作好與第三方的協(xié)調(diào)工作；
（5）按本合同條款約定的支付方式、幣種及時(shí)間，向代理人支付代理報(bào)酬；
（6）委托人不得提出違反法律、行政法規(guī)的要求，否則代理人有權(quán)拒絕其這類要求；
（7）依法應(yīng)盡的其他義務(wù)。
七、代理人的權(quán)利和義務(wù)
1．代理人的權(quán)利
�。�1）按合同約定收取委托代理報(bào)酬；
�。�2）對(duì)招標(biāo)過(guò)程中應(yīng)由委托人做出的決定，代理人有權(quán)提出建議；
�。�3）當(dāng)委托人提供的資料不足或不明確時(shí)，有權(quán)提出補(bǔ)足資料或作出明確的答復(fù)；
（4）拒絕委托人提出的違反法律、行政法規(guī)的要求，并向委托人作出解釋；
�。�5）有權(quán)參加委托人組織的涉及招標(biāo)工作的所有會(huì)議和活動(dòng)；
�。�6）對(duì)于為本合同工程編制的所有文件擁有版權(quán)，委托人僅有使用或復(fù)制的權(quán)利；
2．代理人的義務(wù)
（1）選擇有足夠經(jīng)驗(yàn)的招標(biāo)代理從業(yè)人員完成招標(biāo)代理工作；
�。�2）依法按照公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用原則，組織招標(biāo)工作，維護(hù)各方的合法權(quán)益；
�。�3）向委托人提供完成招標(biāo)工作的相關(guān)咨詢服務(wù)；
（4）向委托人宣傳有關(guān)工程招標(biāo)的法律、行政法規(guī)和規(guī)章，解釋法定的招標(biāo)程序，以便得到委托人的支持和配合；
�。�5）應(yīng)對(duì)招標(biāo)工作中有關(guān)數(shù)據(jù)的計(jì)算、技術(shù)經(jīng)濟(jì)資料的科學(xué)性和正確性負(fù)責(zé)；
�。�6）開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)結(jié)束后 日內(nèi)，向委托人提交招標(biāo)情況的書(shū)面報(bào)告；
（7）不得接受與本合同工程項(xiàng)目有關(guān)的投標(biāo)咨詢業(yè)務(wù)；
�。�8）未經(jīng)委托人同意不得分包或轉(zhuǎn)讓本合同的任何權(quán)利和義務(wù)；
�。�9）合同履行期內(nèi)和合同終止后，未經(jīng)委托人同意，代理人不得泄漏與本合同工程相關(guān)的任何招標(biāo)資料和情況；
�。�10）依法應(yīng)盡的其他義務(wù)。
八、約定事項(xiàng)的解釋、變更及違約責(zé)任
1．招標(biāo)文件的解釋由代理人進(jìn)行解釋。
2．對(duì)與招標(biāo)過(guò)程中有投訴或異議的，將按建設(shè)行政主管部門(mén)的規(guī)定辦理。
3．由于不可抗力的因素，導(dǎo)致代理人不可能完成委托業(yè)務(wù)，需要變更約定事項(xiàng)時(shí)，須經(jīng)雙方協(xié)商并達(dá)成一致后方能變更。
4．任一方違反本協(xié)議約定，違約方支付守約方違約金￥_________元整。代理人如果違約，除支付違約金外，還應(yīng)將收取的代理費(fèi)全額退還委托人。委托人如果違約，除支付違約金外，還應(yīng)將應(yīng)支付的代理費(fèi)（按正常完成已開(kāi)展的工作計(jì)算）全額支付給代理人。
5．如代理人在代理過(guò)程中有違法違規(guī)及超越代理范圍等行為，則委托人有權(quán)解除本協(xié)議，由代理人自行承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和違約責(zé)任。
九、本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的按下例第_______________種方式解決：
1．提交____________仲裁委員會(huì)仲裁；
2．依法向____________人民法院起訴。
十、其它
1．本協(xié)議未詳盡事宜，由雙方當(dāng)事人共同協(xié)商解決。
2．本協(xié)議一式肆份，雙方各執(zhí)貳份，具有同等法律效力。
3．本協(xié)議雙方法定代表人簽字并加蓋公章后，即行生效，全部招標(biāo)代理工作完成，且中標(biāo)通知書(shū)發(fā)出并結(jié)清款項(xiàng)后失效。
十一、補(bǔ)充條款______________________
委托人：____________ 代理人：__________________
法定代表人：________ 法定代表人：______________
委托代理人：________ 委托代理人：______________
住所：______________ 住所：____________________
開(kāi)戶銀行：__________ 開(kāi)戶銀行：________________
帳號(hào)：______________ 帳號(hào)：____________________
郵政編碼：__________ 郵政編碼：________________
電話：______________ 電話：____________________
傳真：______________ 傳真：____________________
電子信箱：__________ 電子信箱：________________
______年____月____日 _______年_______月______日
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