醫(yī)療協(xié)議書范本通用版
在當下社會,協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),協(xié)議對雙方的事務履行起到積極作用。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧,以下是小編精心整理的醫(yī)療協(xié)議書范本通用版,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
甲方:____________________
乙方:____________________
甲方因患疾病,需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商,達成如下協(xié)議,以便共同遵守:
一、甲方患有__________,自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。
二、乙方承諾治愈甲方上述疾病,治療費用合計________元(包括診斷,治療,醫(yī)藥費用),該款甲方需在______月_____日付清。
三、甲方的權(quán)利和義務
1.甲方必須如實反映病情癥狀,以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù),并對其真實性負責。
2.甲方上述疾病自(乙方)面診斷之日起,在雙方約定的時間內(nèi)未治愈的,甲方可享受乙方免費治愈為止。
3.甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥,并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱,則需要禁忌:煙酒,辛辣,禁房事______年。
四、乙方的權(quán)利和義務
1.乙方有權(quán)詳細了解甲方的病情的起因,癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù),但有義務替甲方保密。
2.乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個月內(nèi)不復發(fā)或者無上述疾病陽性,如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊愈。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后,本協(xié)議失效。
六、本協(xié)議一式兩份,甲,乙雙方各一份。
甲方:________________(簽字)
乙方:________________(簽字)
日期:_______年_____月______日
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