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安全合同

時間:2024-05-16 06:05:25 合同 我要投稿

安全合同集合八篇

  現(xiàn)今社會公眾的法律意識不斷增強,合同在生活中的使用越來越廣泛,簽訂合同也是非常有必要的行為。那么一般合同是怎么起草的呢?下面是小編精心整理的安全合同8篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

安全合同集合八篇

安全合同 篇1

  為了認真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針,強化安全生產(chǎn)管理,明確安全責(zé)任,確保施工中的`各項安全措施落到實處,供電所與臨時工特訂立以下安全責(zé)任合同。

  1、供電所必須對職工進行安全思想教育,堅持“一個活動,兩個交底,三個堅持”,提供安全的施工環(huán)境以及合格的施工工具,并提供必要的勞動保護。

  2、職工必須嚴格遵守安全管理的有關(guān)規(guī)章制度及《安規(guī)》,提高自保、互保、群保意識,并對習(xí)慣性違章不盲目操作。否則所造成的一切責(zé)任事故由本人負責(zé)。

  3、施工應(yīng)堅持“兩票三制”。施工必須持有供電所工作票簽發(fā)人簽發(fā)的工作票,無票工作時,職工有權(quán)拒絕施工。

  4、在現(xiàn)場施工中,職工必須聽從工作負責(zé)人的統(tǒng)一指揮,服從安排,不得違章作業(yè),更不能擅離職守。

  5、施工中必須嚴把車輛安全關(guān),嚴格執(zhí)行派車單制度,專人賀駛車輛。嚴禁無派車單出車,無證駕車,公車私用、私車公用。

  6、在施工中,職工應(yīng)互相關(guān)心施工安全,登高作業(yè)應(yīng)戴安全帽、系安全帶、穿絕緣鞋。

  7、以上各條雙方必須嚴格遵守,如有違犯,后果自負。

  本合同自簽字之日起生效。

  供電所(蓋章):

  負責(zé)人簽名: 職工簽名:

  年 月 日 年 月 日

安全合同 篇2

  為了認真貫徹“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,強化工程項目施工安全管理,遏止安全事故發(fā)生,廣水市路橋工程公司長嶺高架橋項目經(jīng)理部(以下簡稱甲方)與工程特種行業(yè)工作人員(以下簡稱乙方)充分協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、乙方進行施工現(xiàn)場必須安全統(tǒng)一著裝。不準不戴安全帽、穿拖鞋等有悖安全的著裝。

  二、乙方必須持證上網(wǎng),不準酒后進入施工現(xiàn)場,嚴禁酒后進行高空、深坑作業(yè)、駕駛車輛、操作機械和機電設(shè)備。

  三、固定線路長期使用要求架空,短期使用要求地埋。移動電力線路通電后必須有專人看管。電力線使用前應(yīng)通過萬用表檢查是否斷路,接頭處要包裹嚴實,配電柜、配電盤應(yīng)隨手上鎖。

  四、沒有取得相應(yīng)特種行業(yè)操作證(照)的,不準進行相應(yīng)特種行業(yè)(工種)的操作和未經(jīng)批準私自操作。

  五、危險物品的運輸、使用、儲存和處置必須有專職安全人員負責(zé)。

  六、不準使用有主要機件故障的起重設(shè)備;不準使用強(剛)度不合格的'支架,模板和墊塊、緊固件。

  七、不準以任何理由對安全員的正當要求置之不理。

  八、不準不系安全帶進行高空作業(yè)。廢氣及有毒氣體沒有散盡,通風(fēng)供氧設(shè)施不良時,不準進入深坑、深孔作業(yè)。

  九、在施工過程中,乙方若發(fā)現(xiàn)存在安全隱患后,應(yīng)立即停止施工,必須等消除安全隱患后,方能繼續(xù)施工。若乙方不按安全規(guī)定和安全操作程序施工,造成安全責(zé)任事故,由乙方承擔(dān)一切后果和全部經(jīng)濟責(zé)任。

  十、此合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

安全合同 篇3

  甲方:

  乙方:

  甲方因業(yè)務(wù)需要,由乙方負責(zé)設(shè)備制作、安裝、調(diào)試等工作。為了進一步貫徹“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,落實設(shè)備安裝責(zé)任制,切實做好安裝期間安全工作,真正做到“三不傷害”即不傷害自己,不傷害他人,不被他人傷害,現(xiàn)甲方與乙方特簽訂設(shè)備安裝安全合同:

  一、乙方在安裝期間,必須對員工進行安全教育培訓(xùn)、提高安全意識,不得在甲方生產(chǎn)區(qū)域及儲罐區(qū)地段吸煙。

  二、乙方應(yīng)遵守甲方的動火、進罐、登高等作業(yè)程序,辦好手續(xù)。

  三、乙方在甲方安裝時,必須落實安全措施,如發(fā)現(xiàn)異常情況,必須立即停止作業(yè),向甲方匯報。

  四、乙方在安裝期間必須戴安全帽及其它防護用品,采取相應(yīng)的'安全措施。

  五、乙方在安裝作業(yè)過程中,必須派專門監(jiān)護人進行現(xiàn)場監(jiān)護。

  六、施工的安全責(zé)任:

 、佟⒁曳奖仨氄J真遵守甲方的有關(guān)安全規(guī)定,服從業(yè)主監(jiān)管,確保設(shè)備安裝時期安全。

 、、乙方要加強施工過程中的安全管理,如有違反甲方有關(guān)安全規(guī)定的,發(fā)現(xiàn)一次按甲方規(guī)定進行處罰,如乙方違章發(fā)生人身安全、財產(chǎn)的損失事故,乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任。

  七、本合同自簽訂日起生效至安裝結(jié)束止。

  八、本合同經(jīng)雙方簽章后生效,一式二份,雙方各一份。

  甲方(蓋章):

  乙方(簽字):

  年 月 日

安全合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《關(guān)于執(zhí)行建設(shè)工程安全文明施工強制性標準有關(guān)費用計取和使用的通知》的規(guī)定,甲乙雙方于年月日簽訂的主合同,特制定本補充協(xié)議如下:

  一、安全文明施工措施費的計取

  本工程合同包干價位 萬元(大寫:叁佰萬元整),其中應(yīng)計取安全文明措施費用為 萬元。該費用為專項費用,全部投入到施工工程的安全生產(chǎn)管理中。

  二、甲方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

  1、加強對安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)、支持、監(jiān)督,督促施工單位依法履行安全生產(chǎn)的管理職責(zé)。

  2、對乙方安全文明生產(chǎn)情況進行監(jiān)督檢查,并作好現(xiàn)場記錄。

  3、督促乙方對生產(chǎn)中存在的安全隱患進行整改,及時協(xié)調(diào)解決各工地之間、工地與周邊群眾之間的矛盾。

  4、由甲方負責(zé)人組織三方責(zé)任主體(建設(shè)、監(jiān)理、施工)每月末按標準對乙方進行考核。

  5、每周召開一次有乙方項目負責(zé)人,安全專職人員參加的安全文明生產(chǎn)會議,通報情況,交流經(jīng)驗,糾正施工中存在的安全隱患問題。

  6、甲方發(fā)現(xiàn)安全隱患,有權(quán)責(zé)令乙方停工整改,直至排除隱患。

  三、乙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

  1、乙方應(yīng)當具備《安全生產(chǎn)法》和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件,不具備安全條件的不得進行施工作業(yè)。

  2、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的成都市安全生產(chǎn)、文明施工相關(guān)規(guī)定,并接受建設(shè)主管行政部門檢查。

  3、乙方主要負責(zé)人的職責(zé)

  ①建立、建全本工程安全生產(chǎn)責(zé)任制,建全安全生產(chǎn)組織機構(gòu),對現(xiàn)場安全生產(chǎn)負總責(zé),制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,落實專職安全人員,確保本工程項目安全文明生產(chǎn)費用發(fā)揮有效作用。

 、诙酱、檢查本工程的安全生產(chǎn)工作,及時消除安全事故隱患。 ③制定安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,若遇險情,及時啟動。

 、芗皶r如實向上級管理部門和有關(guān)職能部門報告安全事故。

  4、保證對具備安全生產(chǎn)條件所必需資金的`投入,并對由于安全生產(chǎn)所必須的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。

  5、按照國家規(guī)定乙方應(yīng)配備專職安全管理人員,或者委托具有國家規(guī)定的相關(guān)專業(yè)技術(shù)資格的工程技術(shù)人員提供安全生產(chǎn)管理服務(wù),但保證安全生產(chǎn)的責(zé)任由本工程項目負責(zé)。

  6、乙方主要負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本工程所從事的工作相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力,并由職能部門考核合格后方可任職。

  7、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,乙方應(yīng)對從業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備安全生產(chǎn)知識,熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安

  全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格的人員不得上崗作業(yè)。

  8、對有較大危險因素的作業(yè)場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備要設(shè)置明顯的安全警示標志。

  9、安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查人員進行安全監(jiān)督檢查時,乙方要主動接受檢查,并積極配合,不得拒絕,阻撓和拖延,并在檢查記錄上簽字。

  10、渣土、建渣運輸過程中,車輛應(yīng)遵守有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,保證車輛、行人、市政設(shè)施、專業(yè)管線及沿途的建筑物、構(gòu)筑物的安全,防止污染城市,對造成的損害承擔(dān)全部責(zé)任。

  11、每周至少召開一次安全文明生產(chǎn)會議,自查自糾不安全因素及隱患,保證工程順利進行。

  12、對整個工程中檢查出的違法、違規(guī)、違章行為,安全生產(chǎn)、文明施工措施不落實造成事故的,按有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。

  四、安全文明施工措施費支付方式及使用要求

  1、合同簽訂后,甲方預(yù)付乙方安全文明施工措施費總費用總額的70%,即10.71萬元(大寫:壹拾萬零柒仟壹佰元整),用于開工前的場容、場貌、臨電、臨設(shè)的施工,達到開工審查條件的要求。

  2、剩余費用隨每月施工進度比例按80%支付。

  3、工程實施完成后,本工程安全生產(chǎn)文明施工評價合格后,即支付剩余20%余款,如本工程安全文明施工評價達到優(yōu)良,甲方將按安全文明措施總費用的5%對乙方予以獎勵。

  4、乙方應(yīng)當確保安全防護、文明施工措施費?顚S茫谪攧(wù)管理

  中應(yīng)以工程項目為單位。單獨列出安全防護、文明施工措施費收入和支出清單備查。

  五、違約責(zé)任

  按主合同執(zhí)行

  六、本補償協(xié)議一式陸份,甲乙雙方簽字生效,工程竣工驗收后自動失效。

  未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  甲 方:

  法定代表人(簽章):

  乙 方:

  法定代表人(簽章):

安全合同 篇5

  宜賓市翠屏區(qū)農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)校食品安全監(jiān)管員

  勞 動 合 同 書

  用工單位(甲方):

  勞 動 者(乙方):

  身份證號碼:

  家庭住址:

  聯(lián)系方式:

  20xx年1月制

  宜賓市翠屏區(qū)農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)校食品安全監(jiān)管員

  勞動合同書

  用工單位(甲方):

  勞動者(乙方):

  甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》及有關(guān)法律法規(guī)和用人單位依法制定的規(guī)章制度,遵循合法、公平、平等自愿、協(xié)商一致、誠實信用的原則,一致同意訂立本聘用合同(以下簡稱合同)。

  一、合同期限

  甲、乙雙方合同期限為 1 年,自 20xx 年1月 日起至 20xx 年 1 月日止(試用期 3 個月,自年 20xx 月1 日起至 20xx年 3月 日止)。

  二、工作內(nèi)容和基本要求

  1、根據(jù)中共宜賓市翠屏區(qū)委、宜賓市翠屏區(qū)政府機構(gòu)《關(guān)于進一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)提升教育發(fā)展水平的意見》(翠委發(fā)[20xx] 12號)精神,甲方本次招聘的學(xué)校食品安全監(jiān)管員,屬農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)校營養(yǎng)改善計劃工程實施餐供模式食品安全監(jiān)管員。乙方被聘用到學(xué)校食品安全管理崗位工作后,由甲方具體負責(zé)乙方人事管理相關(guān)工作。

  2、乙方主要工作職責(zé)是負責(zé)按照相關(guān)職能部門及學(xué)校相關(guān)要求具體從事學(xué)校食品安全管理工作;負責(zé)組織晨檢,對學(xué)校食堂從業(yè)人員進行上崗前人數(shù)清點。查驗食堂從業(yè)人員著裝、個人衛(wèi)生以及身體健康狀況;負責(zé)按照學(xué)校食堂“六關(guān)”管理要求進行食品安全過程管理。重點監(jiān)管食品原料入庫數(shù)量、質(zhì)量;負責(zé)指導(dǎo)營養(yǎng)膳食合理搭配,監(jiān)管食堂膳食質(zhì)量;負責(zé)及時完成學(xué)校食品加工過程管理信息收集整理、記載、分析上報工作;負責(zé)學(xué)校師生食品安全教育,協(xié)助班主任抓好“食育”工作;負責(zé)組織完成每月不少于一次的食品從業(yè)人員食品安全知識培訓(xùn);負責(zé)食堂防火、防盜、防毒等管理工作;負責(zé)食品衛(wèi)生監(jiān)管及食堂除“四害”工作;負責(zé)督查所轄校點食品安全管理及學(xué)校臨時交辦的食品安全管理相關(guān)工作。

  3、乙方應(yīng)遵紀守法,遵守甲方的各項規(guī)章制度和崗位紀律,服從甲方的.領(lǐng)導(dǎo)和管理,認真履行崗位職責(zé),按時保質(zhì)保量地完成本職工作任務(wù);未經(jīng)甲方許可,乙方不得在其它單位兼職。

  三、工資標準及待遇總額

  乙方的工資參照翠屏區(qū)新工勤人員工資標準發(fā)放,每年的工資和各種社會保險總額為xxxxx元(若有調(diào)整,按調(diào)整的標準辦理)。

  四、社會保險

  按國家相關(guān)規(guī)定辦理。

  五、聘用合同的變更、終止和解除

 。ㄒ唬┢赣煤贤淖兏

  1、訂立合同所依據(jù)的法律、法規(guī)發(fā)生變化,合同應(yīng)變更相關(guān)內(nèi)容;

  2、由于不可抗力使本合同無法履行的,可變更合同的相關(guān)內(nèi)容;

  3、因乙方身體條件發(fā)生重大變化在醫(yī)療期滿后不能勝任工作或訂立合同時依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化,致使本合同無法履行的,經(jīng)雙方協(xié)商變更合同有關(guān)內(nèi)容或解除合同。

 。ǘ┢赣煤贤慕K止

  合同期滿,甲乙雙方勞動關(guān)系終止。因工作需要續(xù)聘的,甲方根據(jù)乙方工作表現(xiàn)和身體狀況重新考核后擇優(yōu)續(xù)聘,并在合同期滿前三十日辦理有關(guān)手續(xù)。

 。ㄈ┢赣煤贤慕獬

  1、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,本合同可以解除。

  2、乙方有下列情況之一時,甲方有權(quán)解除本合同:

 。1)乙方嚴重違法違紀,被追究刑事責(zé)任或受到黨、政紀處分的;

  (2)在試用期內(nèi)乙方經(jīng)考核不合格的。

  3、在正式聘用期間,乙方有下列情形之一時,甲方可以解除本合同,并提前三十日以書面形式通知乙方:

 。1)乙方患病或非因工負傷,醫(yī)療期滿后,不能從事原來工作的;

 。2)乙方不能勝任本職工作,通過培訓(xùn)仍不能勝任的。 特別說明:乙方在工作期間發(fā)現(xiàn)患有不能參與食品安全管理的傳染性疾病應(yīng)立即解除勞動合同。

  4、有下列情形之一的,乙方可以告知甲方解除本合同:

 。1)甲方未按合同支付工資報酬的;

 。2)乙方按國家規(guī)定脫產(chǎn)進行學(xué)歷深造、應(yīng)征入伍、考錄(聘)到國家機關(guān)、企事業(yè)單位工作的;

  5、其他有關(guān)解除聘用合同的情形,按照《中華人民共和國勞動合同法》等法律、法規(guī)執(zhí)行。

  六、其他規(guī)定

  1、甲方依法制定的規(guī)章制度均屬本合同的主要附件,其效力與合同條款同等。

安全合同 篇6

  甲方: 工程項目部

  乙方:穩(wěn)定土拌和機駕駛員

  設(shè)備編號

  穩(wěn)定土拌和機型號

  數(shù)量

  1、乙方必須進行崗前培訓(xùn)并持證上崗,嚴禁無證上崗操作。

  2、穩(wěn)定土拌和機未進行檢測,乙方嚴禁使用穩(wěn)定土拌和機進行工作。

  3、拌和機駕駛員在操作中,嚴格執(zhí)行穩(wěn)定土拌和機在行走和作業(yè)過程中,必須采用低速,保持均速。液壓油的溫度不得超過規(guī)定;停車時應(yīng)拉上制動,將轉(zhuǎn)子置于地面;在拌和過程中,不能急轉(zhuǎn)彎或原地轉(zhuǎn)向,嚴禁使用倒擋進行拌和作業(yè)。

  4、乙方嚴禁在酒后進行施工操作。

  5、乙方應(yīng)自覺遵守穩(wěn)定土拌和機的.其它《安全操作規(guī)程》和《技術(shù)操作規(guī)程》,嚴格執(zhí)行合同條約,如有違反規(guī)程和合同而引起的各種事故均由乙方自負。

  甲方項目經(jīng)理(簽字):

  乙方(簽字):

  昆山市市政工程有限公司

  項目部

  年 月 日

安全合同 篇7

  甲方取得黃鶴樓酒廠配電、酒罐拆除任務(wù)、現(xiàn)場該任務(wù)承包給乙方。為明確甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù),根據(jù)我國有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意擬定本協(xié)議,以資雙方共同遵守。

  (一) 拆除任務(wù):

  黃鶴樓酒廠配電、酒罐設(shè)備。

  (二) 拆除范圍:

  配電房內(nèi)與配電有關(guān)的物資,酒罐房與酒罐有關(guān)的.物資。

  (三) 拆除期限

  依據(jù)甲方的整體要求和時間安排、乙方應(yīng)在甲方指定的期限內(nèi)完成拆除任務(wù)。即: 年 月 日至 年 月 日,歷時天 。

  (四) 付款方式:

  甲乙雙方簽訂合同時、乙方一次性付清設(shè)備款人民幣 萬元。施工保證金 萬元。工程完工后如按甲方要求無任何違規(guī)行為,三日內(nèi)甲方一次性返還乙方全部保證金。

  (五) 乙方權(quán)利及義務(wù):

  1、乙方有權(quán)要求甲方及時提供拆除任務(wù)所需的資料等有關(guān)事項。

  2、制定詳細的施工方案及安全措施。

  3、負責(zé)拆除現(xiàn)場的安全及文明管理。

  4、拆除過程中乙方應(yīng)做好周全的防火準備措施,及配備現(xiàn)場消防設(shè)施。

  5、拆除過程中乙方應(yīng)確保施工人員人生安全,施工過程中造成的所有事故責(zé)任由乙方負責(zé),甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

  (六) 本合同未盡事宜雙方協(xié)商解決、協(xié)議達成的書面補充協(xié)議均視同本合同的組成部分。

  (七) 如履行本合同發(fā)生爭議,雙方不能協(xié)商解決的任何一方可向法院起訴。

  (八) 本合同經(jīng)雙方簽字蓋章即生效,一式三份有同等效力,甲乙雙方各持一份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

安全合同 篇8

  甲方:

  乙方:

  為了保證 空調(diào)安裝工程的安全工作,經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本協(xié)議。

  第一條 甲方安全責(zé)任

  甲方在乙方進行空調(diào)安裝前,對乙方現(xiàn)場負責(zé)人進行口頭安全教育,甲方現(xiàn)場安全負責(zé)人為 (口頭教育后。甲方無相關(guān)安全責(zé)任),其教育的主要內(nèi)容為與安裝有關(guān)聯(lián)的安全注意事項。

  第二條 乙方安全責(zé)任

  1.安裝過程中如有墜落物造成任何事故,均由乙方負責(zé)。

  2.后期外機設(shè)備發(fā)生墜落(6年之內(nèi))造成事故的,由乙方負全部責(zé)任。

  3.乙方自備空調(diào)安裝所需要的機械、設(shè)備、工具、材料,并負責(zé)提供安裝人員的'安全帶、等勞動保護用品。

  4.乙方負責(zé)對安裝人員的安全和治安教育,嚴格按照國家相關(guān)安全操作規(guī)程安裝,做好安全防范措施,做到安全文明施工。

  5.乙方應(yīng)確保無傷亡事故、無火災(zāi)事故發(fā)生。如發(fā)生著火、觸電、高空墜落、物體打擊、機械傷害、中毒、中暑、傷亡等各類安全事故,造成的所有損失和責(zé)任均由乙方承擔(dān),與甲方無關(guān)。

  6.乙方在安裝前,必須與甲方簽訂安全協(xié)議書,否則視為乙方擅自施工,后果自負。

  7.乙方要做到合法用工,相關(guān)證件齊全,如乙方違法用工造成的損失由乙方承擔(dān)。

  8.乙方進場后要服從甲方的指揮,接受甲方的監(jiān)督,甲方有檢查處理的權(quán)利。

  9.乙方要做好成品保護工作,不得污染和原有裝飾、設(shè)備、設(shè)施,否則要進行清理、恢復(fù)原樣,或進行賠償,達到甲方滿意為止。因成品保護不力造成的損失由乙方承擔(dān)。

  10.乙方要做好勞動保護工作,在外墻、臨邊、高空作業(yè)要系好安全帶,掛在到可靠地點,高掛低用,不得低掛高用,不系安全帶嚴禁空調(diào)安裝作業(yè)。

  11.乙方要做好建筑物、管線、室內(nèi)物品的保護工作,做好安全警械和安全防護工作,不得傷害到他人,否則造成的損失由乙方承擔(dān)。

  12.乙方在安裝中產(chǎn)生的廢渣、廢液、廢棄物,不準亂倒、亂放,要及時清理到甲方指定地點,做到清潔施工,文明施工。

  13.乙方要遵紀守法,不得發(fā)生盜竊現(xiàn)象,否則要進行處罰。

  第三條 本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,自雙方簽字蓋章后生效,具有同等法律效力。

  甲方(簽字): 乙方(簽字):

  地址: 地址:

  委托代理人: 委托代理人:

  電話: 電話:

  日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

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