救助申請(qǐng)書范文（必備）
當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，申請(qǐng)書應(yīng)用范圍廣泛，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候需要注意問題。相信大家又在為寫申請(qǐng)書犯愁了吧！以下是小編幫大家整理的救助申請(qǐng)書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
救助申請(qǐng)書范文1
xx縣民政部門：
我叫李xx，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于xx縣xx村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的.其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
救助申請(qǐng)書范文2
研究生處：
我叫小庭，系法學(xué)院九七級(jí)刑法學(xué)研究生。我來自××省××市一個(gè)貧窮落后的山區(qū)，一家七口人。上有爺爺奶奶，下有一個(gè)弟弟，一個(gè)妹妹，正在上學(xué)，而我又在讀研究生，一家人的全部費(fèi)用均靠爸媽守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費(fèi)生，家里已為我欠下了近萬元的債務(wù)，每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，惟有以加倍的`努力學(xué)習(xí)來報(bào)答他們。最近聽說研究生處要發(fā)放一筆困難補(bǔ)助金，我本不愿給學(xué)校添麻煩，但覺得若能拿到困難補(bǔ)助，也可以減輕些家里的負(fù)擔(dān)，所以特此提出申請(qǐng)，望能批準(zhǔn)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
救助申請(qǐng)書范文3
XX街道（社區(qū)）：
我叫XXX，男（女）XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社區(qū)。XX年XX月患尿毒癥，每周透析XX次，愛人、子女工作生活情況（略），因?yàn)槟蚨景Y要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請(qǐng)大病救助。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
XX年XX月XX日
救助申請(qǐng)書范文4
尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫何xx，現(xiàn)年63歲，家住文山市新平街道高末社區(qū)長者村民小組，身份證號(hào)碼：532xxxx，現(xiàn)有人口6人。因我患口咽惡性腫瘤，在文山州第一人民醫(yī)院就治，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)53528.47元，大病保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需自付15863.46元，家里主要靠兒子和兒媳種糧食及農(nóng)閑時(shí)偶爾外出打工維持生活�，F(xiàn)因我患病還需大額醫(yī)療費(fèi)用，給原本不富裕的家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，生活極為貧困，特向上級(jí)有關(guān)部門申請(qǐng)醫(yī)療救助，以解我家的.燃眉之急，望上級(jí)有關(guān)部門給予批準(zhǔn)為盼。
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特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：何xx
救助申請(qǐng)書范文5
xx鎮(zhèn)民政辦：
我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)七組村民xx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。
我父親今年68周歲，因年歲已高，行動(dòng)不便，一次在家中做農(nóng)活時(shí)不幸摔倒，導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長一段時(shí)間，但因?yàn)槟昙o(jì)過大，還是無法恢復(fù)，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動(dòng)了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，因?yàn)樾呐K病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實(shí)際情況，我母親xx年被評(píng)為該組的低保戶，每年有300元的低保收入。
我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用，幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。
我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的'藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要xx多元。今年又因?yàn)樾募」Ｈ昂笤趚x縣醫(yī)院共住院五次，花費(fèi)10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親，無法脫出身去打工掙錢。xx年8月7日我母親在xx縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。
為安葬母親我到處借款，20xx年8月9號(hào)才把母親安葬，操辦這場喪事前前后后我共支付了xx元的費(fèi)用，除去幾個(gè)兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。
現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝l件不好而告吹，我希望xx民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！
此致！
敬禮!
申請(qǐng)人：xx
救助申請(qǐng)書范文6
xxx領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，系青陽岔鎮(zhèn)陳家砭村三組村民，因我家于20xx年8月11日遭到洪水災(zāi)害而蒙受巨大損失，畢生財(cái)產(chǎn)全被洪水沖走，目前生活相當(dāng)困難，特向領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)水災(zāi)救助，望政府能伸出援助之手，我們?nèi)覍⑷f分感激！
20xx年8月連日下雨，引發(fā)洪水災(zāi)害，洪水將我家兩層十間房屋幾乎沖塌，門窗、家具、鍋碗瓢盆等生活用具及用品全被沖走，二兒子結(jié)婚置辦的家具、衣服、被褥及二媳婦的金項(xiàng)鏈等被“洗劫一空”，電焊機(jī)、切割機(jī)等經(jīng)營生意用的工具蕩然無存，院子里擺放的十多桶柴油、數(shù)噸煤炭也消失殆盡。據(jù)不完全計(jì)算，我家在此次洪水災(zāi)害中損失至少達(dá)八萬元。
這場災(zāi)難使我一生辛辛苦苦經(jīng)營的財(cái)產(chǎn)化為烏有、毀于一旦，我家一天內(nèi)遭到如此重大的變故，讓我呼天搶地、撕心裂肺、痛哭流涕，我真不知以后的生活該如何維持下去。眼前，我一無所有、一貧如洗，一家大小十幾口人的吃、穿、住都成了亟待解決的問題，生活沒有了基本保障，上學(xué)的女兒的學(xué)費(fèi)也成了巨大的'負(fù)擔(dān)。想到這些，我捶胸頓足、心如刀絞、痛不欲生。
災(zāi)難發(fā)生后，親戚朋友都聞?dòng)?xùn)趕來，幫我處理善后事宜，他們?cè)跒槲壹业纳瞵F(xiàn)狀深感同情的同時(shí)相互間開始為我家今后的生計(jì)“出謀劃策”。從他們的言語中，我無意中得知政府會(huì)給予受災(zāi)農(nóng)民一定的救助，聽到這個(gè)消息，我如獲至寶，在絕境中又看到了希望。我不想麻煩政府，但對(duì)眼前的困難，我真的是一籌莫展、毫無他法，我真心的希望政府能夠給我家適當(dāng)?shù)木戎�，讓我度過眼前的難關(guān)。
望領(lǐng)導(dǎo)審查、核實(shí)、批準(zhǔn)，再次真誠地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)！
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
救助申請(qǐng)書范文7
xx縣民政部門：
我叫李xx，男，漢族，現(xiàn)年23歲，xx縣人，現(xiàn)居住于xx縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等病癥，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到xx縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的'錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)展手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：李xx
申請(qǐng)時(shí)間：x年xx月xx日
救助申請(qǐng)書范文8
XXXX民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我是某村村民XXX（身份證號(hào)），今年XX歲，長期患有XXX疾病，需要長期服藥，完全喪失勞動(dòng)力，無任何經(jīng)濟(jì)收入來源，屬于特困群眾。
我于二零**年XX月XX日，不慎摔傷導(dǎo)致XXXXXX（傷情說明），傷情嚴(yán)重，且住院治療期間共花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)XXXX元，有相關(guān)票據(jù)為證。由于本人年邁無收入，難以承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用，特申請(qǐng)?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助，望批準(zhǔn)。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：XXX
XXXX年XX月XX日
救助申請(qǐng)書范文9
尊敬的XXX局領(lǐng)導(dǎo)：
我和老伴都是XXX局的退休干部，中共黨員，家住江南市上灣社區(qū)XXX局家屬小區(qū)2棟5單元二樓202室。今天，我們懷著無比沉重的心情向您們反映我們家的不幸遭遇，希望引起局領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注和同情，進(jìn)而幫助兩位風(fēng)燭殘年的老人度過難關(guān)。
天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍福。今年3月31日晚上7時(shí)40分左右，我家陽臺(tái)突然起火（起火原因消防部門正在調(diào)查），當(dāng)時(shí)子女們都不在身邊，我和老伴被突如其來的火情嚇得手足無措，恐慌之中或是被火燒傷或是被煙嗆傷，其狀慘不忍睹。令人欣慰的是，院內(nèi)鄰居們?cè)诘谝粫r(shí)間自發(fā)開展了火災(zāi)自救，他們有的'撥打報(bào)警電話，有的跑去關(guān)掉電源，有的打開消防栓箱，有的拿著滅火器沖入火災(zāi)現(xiàn)場……然而，由于消防設(shè)施無法正常使用，導(dǎo)致火災(zāi)未在第一時(shí)間被撲滅。更為不幸的是，當(dāng)晚8時(shí)左右，前來執(zhí)行滅火任務(wù)的消防車輛也被亂停亂放的機(jī)動(dòng)車堵在上窯灣內(nèi)，無法前行。上述情況，不僅延誤了火災(zāi)救援時(shí)間，而且擴(kuò)大了火災(zāi)損害后果。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，這次火災(zāi)不僅給我們家庭造成了高達(dá)30多萬元的直接經(jīng)濟(jì)損失，而且還給一樓和三樓的住戶造成了巨大的財(cái)產(chǎn)損失。
水火無情人有情�；馂�(zāi)發(fā)生后，XXX局有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)以及街道辦的領(lǐng)導(dǎo)都及時(shí)前來探望慰問；親朋好友以及昔日同事都在第一時(shí)間向我們伸出了援助之手，噓寒問暖關(guān)愛有加，捐款捐物提供住房，確實(shí)解決了我們的燃眉之急。對(duì)此，我和老伴及其子女心存感激，終身不忘。然而，面對(duì)下一步的火災(zāi)善后處理，面對(duì)今后的房屋維修和損害賠償所需要的巨額資金，我們依然憂心忡忡，寢食難安。因?yàn)�，我們心里清楚，雖然我們對(duì)此次火災(zāi)負(fù)有不可推卸的過失責(zé)任，但若要我們獨(dú)自承擔(dān)全部的火災(zāi)責(zé)任，我們從內(nèi)心感到冤屈，感到無能為力。雖然我們有4個(gè)兒女，但兩個(gè)兒子（包括兒媳）都下崗在家，沒有正式工作，生活十分困難；兩個(gè)女兒（包括女婿）都是靠工資養(yǎng)家糊口，生活也不富裕。思前想后，萬般無奈之下，我們惟有向局領(lǐng)導(dǎo)傾吐苦衷，向單位和組織申請(qǐng)?jiān)�，懇�?qǐng)局領(lǐng)導(dǎo)能夠考慮我們家庭目前面臨的實(shí)際困難，在危難之際向我們提供火災(zāi)救助資金。在此，本人攜全家老小不勝感激！特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
救助申請(qǐng)書范文10
尊敬的`勐卡鎮(zhèn)人民政府：
本人xxx，男彝族，1956年03月10日出生，現(xiàn)年55歲，身份證號(hào)：xx;妻子：xxx，漢族，1963年07月01日出生，身份證號(hào)：xxx，長女：xxxx，彝族，身份證號(hào)：xx，長子：xxx，彝族，身份證號(hào)：xx，現(xiàn)居住在勐卡鎮(zhèn)原政府招待所職工宿舍。
自xx年3月我從政府招待所下崗后一直沒有工作，妻子也是個(gè)無業(yè)人員，我們一家月基本生活都靠城鎮(zhèn)低保金維持的。妻子一直體弱多病，xx年9月到思茅六十二醫(yī)院檢查出右腎囊腫、型糖尿病、右束支傳導(dǎo)阻滯等病，一直在醫(yī)院住院治療高額的治療費(fèi)(16500元)幾乎花掉了我家的全部積蓄。女兒xx考入昆明財(cái)經(jīng)大學(xué)現(xiàn)已是大三學(xué)生，一年學(xué)費(fèi)都是一萬多。兒子當(dāng)兵回來后一直沒有工作到處打工為生，生活極度陷入困境，在萬般無奈的情況下特向勐卡鎮(zhèn)政府提出臨時(shí)救助申請(qǐng)，懇望批準(zhǔn)為謝!
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：xxx
xx年12月15日
救助申請(qǐng)書范文11
xx民政部門：
我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年23歲，xx縣人，現(xiàn)居住于xx縣xxx村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。xx年xx月份以來，經(jīng)常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為肺癌，幾個(gè)月以來，先后到xx縣醫(yī)院和xxx醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，且估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的`錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助！此致敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
申請(qǐng)時(shí)間：xx年xx月xx日
救助申請(qǐng)書范文12
尊敬的工會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，很榮幸能夠加入xxx這個(gè)大家庭，成為xxx的一名xxx，很感激xx給了我一個(gè)施展自我的平臺(tái)。自到xx來，在xx的培養(yǎng)下我很快就進(jìn)入了工作的正軌，現(xiàn)在主要負(fù)責(zé)各地專賣店外立面裝修設(shè)計(jì)以及領(lǐng)導(dǎo)安排的其他工作。我工作很用心，在認(rèn)真完成自己的工作的同時(shí)也積極的'參與到其他同事的工作中去，我渴望提升自己的能力，渴望自己能夠?yàn)楣矩暙I(xiàn)力量。
我的家坐落于xxx里，父母沒什么文化沒工作，只能憑靠雙手做一些體力活賺錢維持著這個(gè)家庭，現(xiàn)在父母都已年邁，家里沒有余款，自今一直住在老房子里。雖然生活困難，但還能將就過著。
然而，就在春節(jié)期間我爸爸的一次意外受傷讓本就困難的家庭陷入到困難底谷。在x年xx月xx日，由于老房子破舊存在著很大的危險(xiǎn)，于是爸爸想把存在危險(xiǎn)的墻體整修處理，不曾想到就在處理墻體時(shí)被塌下的墻體砸成重傷，導(dǎo)致胸部多處肋骨折斷、肺挫傷、盆骨骨折、右腳關(guān)節(jié)錯(cuò)位�，F(xiàn)在仍然在xx醫(yī)院住院治療，無疑給我的家庭帶來了沉重的打擊，也給我?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。爸爸治療用去xxx萬余元都是與親戚朋友有借來的。
對(duì)于剛參加工作我，無疑是杯水車薪，生活更加困難，還得四處籌錢，讓爸爸繼續(xù)治療。在萬般無奈的情況下我想到了你們，相信你們會(huì)考慮我的難處的，因此今天特向工會(huì)申請(qǐng)，希望能在經(jīng)濟(jì)上可以給點(diǎn)困難補(bǔ)助，度過難關(guān)�，F(xiàn)在爸爸尚未康復(fù)，而我已遠(yuǎn)離他到公司繼續(xù)上班，希望爸爸能夠早點(diǎn)康復(fù)，也好讓我把所有精力投入到工作當(dāng)中去。希望領(lǐng)導(dǎo)能夠助我一臂之力，望領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)為謝！
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
救助申請(qǐng)書范文13
xxx中學(xué)各位領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，女，漢族，系七年級(jí)六班的新生。我來自xxx鄉(xiāng)xxx村一個(gè)貧窮的家庭，住著三間下雨就漏水的破房子，一家六口人。上有患病多年的.奶奶，常年吃藥，臥病在床。還有一個(gè)患有精神病的大伯，他整天東走西逛沒有勞動(dòng)能力，全靠父母照顧日常的生活。有一個(gè)弟弟正在上六年級(jí)。由于是住校生，每天吃住在校，每年也需要一筆不小的伙食費(fèi)。我的母親前年出了車禍，腦部受到創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響生產(chǎn)生活，我常常幫助母親收拾家務(wù)，放學(xué)回家后就要忙著洗衣服做飯。家里有幾畝農(nóng)田，平時(shí)都是父母去地里勞作，父親農(nóng)閑的時(shí)候就出去打工掙些零用錢，一家人的全部費(fèi)用均靠父母的辛勤勞作得以維持。我由于是住校生，離家較遠(yuǎn)，每月也要一筆不小的伙食費(fèi)，增加了家庭的負(fù)擔(dān)。每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力學(xué)習(xí)來報(bào)答他們。
我本不愿給學(xué)校添麻煩，但覺得若能夠拿到困難補(bǔ)助，也可以減輕些家里的負(fù)擔(dān)，所以特此提出申請(qǐng)，望能批準(zhǔn)。此致敬禮
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
x月x日
救助申請(qǐng)書范文14
尊敬的XX鎮(zhèn)政府及民政部門領(lǐng)導(dǎo)：
我xxx，男，漢族，現(xiàn)年18歲，xx村人，現(xiàn)居住于xxx。
我自兩年前患腎病以來，一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴(yán)重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來，先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療，現(xiàn)已用去一萬二千八百元之多，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的'醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負(fù)債務(wù)，特向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助為謝!
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
救助申請(qǐng)書范文15
XX民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我是某村村民XXX(身份證號(hào))，今年XX歲，長期患有XXX疾病，需要長期服藥，完全喪失勞動(dòng)力，無任何經(jīng)濟(jì)收入來源，屬于特困群眾。
我于二零一四年XX月XX日，不慎摔傷導(dǎo)致XX(傷情說明)，傷情嚴(yán)重，且住院治療期間共花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)XXXX元，有相關(guān)票據(jù)為證。由于本人年邁無收入，難以承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用，特申請(qǐng)?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助，望批準(zhǔn)。特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：
日期