外科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識輔導(dǎo)
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骨樣骨瘤疾病檢查
檢查
肉眼所見：術(shù)中可以看見瘤巢周圍的反應(yīng)骨為白色堅硬皮質(zhì)骨，表面被覆正常骨膜，骨膜很容易剝開。瘤巢為圓形或卵圓形櫻桃紅色小球，在其中央有時可見1-2毫米大小的白色骨化點。有時瘤巢呈長條形或啞鈴形。
鏡下所見：低倍鏡下：完好無損的瘤巢中央由骨樣組織組成，骨母細胞圍繞骨樣組織小梁，瘤巢邊緣為增生的纖維血管組織。高倍鏡下：瘤巢由血管豐富的成骨性結(jié)締組織構(gòu)成，形成大量的骨樣組織。瘤巢周圍為硬化骨。
輔助檢查
1.X線表現(xiàn) 病灶“瘤巢”呈圓形或橢圓形，透光陰影最大直徑不超過2cm，透光中央有點狀密度增高陰影，在透光區(qū)周圍常有反應(yīng)性骨質(zhì)增生。在長骨可分為以下3型：
(1)骨皮質(zhì)型：表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形小的低密度陰影，瘤巢內(nèi)有時可見高密度點狀鈣化區(qū)。外圍有致密的反應(yīng)骨，反應(yīng)范圍一般呈梭形，但也可呈不對稱狀，嚴重時可將瘤巢掩蓋而不顯示。
(2)骨松質(zhì)型：瘤巢偶位于松質(zhì)骨內(nèi)，僅在瘤巢周圍有輕度至中度硬化邊緣，瘤巢中央可出現(xiàn)鈣化，也可有骨膜反應(yīng)。
(3)骨膜下型：少見，瘤巢周圍有輕度硬化，中央瘤巢可使骨皮質(zhì)表現(xiàn)有輕度壓跡。
2.放射性核素掃描 在活動期表現(xiàn)為廣泛的放射性核素濃集，由于瘤巢和反應(yīng)區(qū)均攝取放射性核素，所以核素濃集范圍大大超過X線上所示的瘤 巢范圍。
3.CT檢查 CT檢查可顯示出瘤巢的大小、位置和中心的鈣化，瘤巢中心血運豐富，增強后有明顯強化。
4.MRI檢查 瘤巢在T1加權(quán)像上呈低到中等信號，在T2加權(quán)像上呈低、中等或高信號，內(nèi)部鈣化或骨化明顯者則大部分為低信號。增強后多數(shù)瘤巢強化明顯，少數(shù)瘤巢可呈環(huán)狀強化。
骨樣骨瘤臨床表現(xiàn)
10-30歲最多見，但也可見于1歲以下的嬰兒或60歲以上的老人。男性比女性多見，發(fā)病率為2∶1。下肢的發(fā)病率約為上肢的3倍，發(fā)生于軀干骨者較少見。脛骨和股骨最多見，約占病例的一半。其次為腓骨，肱骨和脊柱等。
病程有特征性，疼痛出現(xiàn)較早，往往于X線片上出現(xiàn)陽性病損前幾個月就已存在，病初為間歇性疼痛，夜間加重，服用止痛藥可以減輕。后期則痛加重，呈持續(xù)性，任何藥物不能使之緩解。疼痛多局限，軟組織可腫脹，但受累區(qū)很少。有的病人也可沒有疼痛癥狀。病灶較小時，疼痛可伴有血管運動性反應(yīng)如皮溫增高和多汗。疼痛不一定限于患區(qū)也可以放射至附近關(guān)節(jié)。
X線檢查本病最常見于股骨頸和脛骨上端。但可累及任何骨骼。典型的X線表現(xiàn)是由致密骨包繞的小病灶，大多數(shù)直徑小于1cm，中央呈致密度較小的透射線區(qū)，可有不同程度的鈣化。少數(shù)病例有1個以上的病灶，但是許多病灶可以不同于上述描述，也無證據(jù)表明與起病部位及病期有關(guān)。通過動脈造影可使其與慢性骨膿腫、急性或慢性骨髓炎、孤立性內(nèi)生骨疣、無菌性壞死、骨軟骨炎作出鑒別。骨髓炎雖表現(xiàn)充血，但血管形態(tài)正�；蛏杂袛U張，也沒有骨樣骨瘤的紅暈現(xiàn)象。骨膿腫和無菌性壞死的壞死中心則表現(xiàn)為無血管區(qū)。
(一)皮質(zhì)骨樣骨瘤有小的透射線區(qū)域，周圍是致密骨，病灶位于皮質(zhì)內(nèi)，硬化環(huán)更明顯。骨膜反應(yīng)或是成層或是實質(zhì)同源性的。在疾病后期，病灶可以完全被隱蔽。
(二)松質(zhì)骨骨樣骨瘤最常見于股骨頸，其次是手足的小骨和椎體。病灶周圍常無很多新骨形成，但有密度增加的骨環(huán)包繞病灶。偶見在遠處發(fā)生反應(yīng)性新骨形成。
(三)骨膜下骨樣骨瘤通常表現(xiàn)為骨附近的軟組織腫塊，最常見于股骨頸的內(nèi)面及手和足。病灶正下方的骨骼有扇形區(qū)域，系由壓迫萎縮或骨吸收所致。病灶接近關(guān)節(jié)時，無反應(yīng)性骨生成，但可有關(guān)節(jié)腫脹，充血和疼痛。表現(xiàn)為急性滑膜炎的特征。關(guān)節(jié)兩端骨除了明顯脫鈣外，沒有其它改變。有證據(jù)表明本病可以自然消退，但必需經(jīng)很長時間。
腦脊液漏治療：
內(nèi)科治療
本病多采用內(nèi)科治療，患者應(yīng)取頭高位臥床休息， 用降壓藥物(甘露醇等)為瘺孔愈合創(chuàng)造條件，同時應(yīng)避免咳嗽、噴嚏及用力，以免加劇腦脊液的流失，限制飲水量和食鹽攝入量，預(yù)防便秘。抗生素預(yù)防逆行顱內(nèi)感染。鼻部不沖洗不填塞。
鼻內(nèi)藥物腐蝕療法適用于瘺孔位于篩骨篩板且流量較少者，其方法是用20%硝酸銀涂擦瘺孔邊緣的粘膜，造成創(chuàng)面以促使愈合。
手術(shù)治療
超過1個月仍有漏液者可采用手術(shù)治療。自發(fā)性鼻漏自行停止者較少，一般主張早期手術(shù)。
手術(shù)適應(yīng)征：
① 有氣腦(顱腔積氣)、腦組織脫出、腦內(nèi)異物;
�、� 由于腫瘤引起的腦脊液漏;
�、� 合并反復(fù)發(fā)作的化膿性腦膜炎。
手術(shù)方法：手術(shù)方式的選擇依照術(shù)前定位診斷，可選以下兩種方式。
�、俳�(jīng)顱修補：通過前顱底的腦脊液鼻漏均可用單側(cè)或雙側(cè)額葉骨瓣開顱手術(shù)， 具體分硬膜外入路和硬膜下入兩種。無論是硬膜外人路還是硬膜下人路， 均會造成失嗅， 如有可能， 盡量采取單側(cè)經(jīng)額人路為好。
對漏口位于蝶鞍，經(jīng)額手術(shù)難以到達， 此時往往采取經(jīng)蝶人路。對蝶竇外側(cè)隱窩過度氣化所致的中顱窩一蝶竇漏， 可行改良翼點人路， 翻骨瓣時要求盡量靠近顱底， 以便探查蝶骨大翼。
�、陲B外修補實際上不能直接縫合硬膜， 主要是依靠填塞， 而且無菌條件差， 術(shù)后易復(fù)發(fā)。因經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)鼻漏的病人相對較多， 且蝶竇漏不便經(jīng)額手術(shù)， 故經(jīng)蝶修補在神經(jīng)外科較常用。經(jīng)蝶修補僅適用于術(shù)前定位于蝶竇的情況， 如果患者有鞍區(qū)占位或空蝶鞍， 手術(shù)可一并處理， 必要時聯(lián)合開顱手術(shù)。
耳漏的治療原則與鼻漏基本上相同。外耳道用酒精清拭，用無菌紗布覆蓋。
皮膚漏的治療原則以處理原發(fā)疾病為主。必要時作腦脊液分流術(shù)降低顱內(nèi)壓，然后處理皮膚漏。
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