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衛(wèi)生資格《外科主治醫(yī)師》筆記
一、臍疝病因
1、嬰兒臍疝
俗稱“氣肚臍”，為先天性，是新生兒和嬰兒時(shí)期常見(jiàn)的疾病之一。臍帶脫落后，臍部瘢痕區(qū)由于胎兒階段臍帶從腹壁穿過(guò)，是腹壁一先天性薄弱處;在嬰兒期，兩側(cè)腹肌未完全在中線合攏，留有缺損，在醫(yī)學(xué)上稱為臍環(huán)。當(dāng)哭鬧過(guò)多、咳嗽、腹瀉等促使腹內(nèi)壓力增高時(shí)，便會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物，特別是小腸，連同腹膜、腹壁皮膚一起由臍部逐漸向外頂出，形成臍疝。
2、成人臍疝
較少見(jiàn)。可能與臍環(huán)處瘢痕組織變?nèi)跤嘘P(guān)。誘因包括妊娠、慢性咳嗽、腹腔積液等。疝內(nèi)容物初期為大網(wǎng)膜，隨后還有小腸，結(jié)腸等。常因與疝囊壁發(fā)生廣泛粘連，形成多房性間隙。
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因
動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚，動(dòng)脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：
①先天性因素;
�、趧�(dòng)脈硬化;
③感染;
�、軇�(chuàng)傷。
此外還有一些少見(jiàn)的原因如腫瘤等也能引起動(dòng)脈瘤，顱底異常血管網(wǎng)癥，腦動(dòng)靜脈畸形，顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。
二、腦脊液漏治療
內(nèi)科治療
本病多采用內(nèi)科治療，患者應(yīng)取頭高位臥床休息， 用降壓藥物(甘露醇等)為瘺孔愈合創(chuàng)造條件，同時(shí)應(yīng)避免咳嗽、噴嚏及用力，以免加劇腦脊液的流失，限制飲水量和食鹽攝入量，預(yù)防便秘�？股仡A(yù)防逆行顱內(nèi)感染。鼻部不沖洗不填塞。
鼻內(nèi)藥物腐蝕療法適用于瘺孔位于篩骨篩板且流量較少者，其方法是用20%硝酸銀涂擦瘺孔邊緣的粘膜，造成創(chuàng)面以促使愈合。
手術(shù)治療
超過(guò)1個(gè)月仍有漏液者可采用手術(shù)治療。自發(fā)性鼻漏自行停止者較少，一般主張?jiān)缙谑中g(shù)。
手術(shù)適應(yīng)征：
�、� 有氣腦(顱腔積氣)、腦組織脫出、腦內(nèi)異物;
�、� 由于腫瘤引起的腦脊液漏;
�、� 合并反復(fù)發(fā)作的化膿性腦膜炎。
手術(shù)方法：手術(shù)方式的選擇依照術(shù)前定位診斷，可選以下兩種方式。
�、俳�(jīng)顱修補(bǔ)：通過(guò)前顱底的腦脊液鼻漏均可用單側(cè)或雙側(cè)額葉骨瓣開顱手術(shù)， 具體分硬膜外入路和硬膜下入兩種。無(wú)論是硬膜外人路還是硬膜下人路， 均會(huì)造成失嗅， 如有可能， 盡量采取單側(cè)經(jīng)額人路為好。
對(duì)漏口位于蝶鞍，經(jīng)額手術(shù)難以到達(dá)， 此時(shí)往往采取經(jīng)蝶人路。對(duì)蝶竇外側(cè)隱窩過(guò)度氣化所致的中顱窩一蝶竇漏， 可行改良翼點(diǎn)人路， 翻骨瓣時(shí)要求盡量靠近顱底， 以便探查蝶骨大翼。
�、陲B外修補(bǔ)實(shí)際上不能直接縫合硬膜， 主要是依靠填塞， 而且無(wú)菌條件差， 術(shù)后易復(fù)發(fā)。因經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)鼻漏的病人相對(duì)較多， 且蝶竇漏不便經(jīng)額手術(shù)， 故經(jīng)蝶修補(bǔ)在神經(jīng)外科較常用。經(jīng)蝶修補(bǔ)僅適用于術(shù)前定位于蝶竇的情況， 如果患者有鞍區(qū)占位或空蝶鞍， 手術(shù)可一并處理， 必要時(shí)聯(lián)合開顱手術(shù)。
耳漏的治療原則與鼻漏基本上相同。外耳道用酒精清拭，用無(wú)菌紗布覆蓋。
皮膚漏的治療原則以處理原發(fā)疾病為主。必要時(shí)作腦脊液分流術(shù)降低顱內(nèi)壓，然后處理皮膚漏。
三、面神經(jīng)炎治療
(一)藥物治療
1、腎上腺糖皮質(zhì)激素 急性期宜早期應(yīng)用潑尼松，每日30～60mg，晨1次頓服;或地塞mi松5—10mg，靜脈滴注，每日1次，連用5天后改潑尼松口服，逐漸減量至每日5mg，
療程以2周為宜。
2、B族維生素 維生素B1 100mg、維生素B12250～500μg，肌注，每日1次。
3、地巴唑10mg，日服3次�；謴�(fù)期可用加蘭他敏2、5～5mg，肌注，每日1次。
(二)理療
急性期可采用局部紅外線照射，超短波透熱療法，莖乳孔周圍熱敷，有改善局部血循環(huán)的作用。
(三)保護(hù)眼睛
用眼藥水、眼罩等保護(hù)患側(cè)眼睛。
(四)恢復(fù)期
采用針灸治療。急性期不宜用，以免引起繼發(fā)性面肌痙攣。
四、血胸的概述
胸膜腔積血稱為血胸，與氣胸同肘存在稱為血?dú)庑亍?/p>
胸腔內(nèi)任何組織結(jié)構(gòu)的損傷出血均可導(dǎo)致血胸，但大量血胸通常是體循環(huán)動(dòng)脈、心臟或肺門部肺循環(huán)大血管損傷所致。大量血胸壓迫傷側(cè)肺，推移縱隔后又壓迫健側(cè)肺，結(jié)果影響呼吸功能;由于血容量丟失，胸腔負(fù)壓減少和腔靜脈扭曲阻礙靜脈血回流，影響循環(huán)功能。
當(dāng)胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液，超過(guò)肺、心包和膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機(jī)化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動(dòng)，損害呼吸功能。
血液是良好的培養(yǎng)基，經(jīng)傷口或肺破裂口侵入的細(xì)菌，會(huì)在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最終導(dǎo)致膿血胸。待續(xù)大量出血所致胸膜腔積血稱為進(jìn)行性血胸。少數(shù)傷員因肋骨斷端活動(dòng)刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落，發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸腔內(nèi)積血，稱為遲發(fā)性血胸。
五、腦膿腫的臨床表現(xiàn)
外傷性腦膿腫早期急性炎癥反應(yīng)常被腦外傷所掩飾，所表現(xiàn)的發(fā)燒、頭疼、顱內(nèi)壓增高以及局限性神經(jīng)功能障礙，均易與腦外傷相混淆，尤其是位于腦的非功能區(qū)，如額極、顳尖等所謂“啞區(qū)”，故時(shí)有遺誤。
迨至膿腫形成之后，臨床表現(xiàn)又與顱內(nèi)占位病變相似，這時(shí)全無(wú)顱內(nèi)感染的征象，僅有顱內(nèi)高壓，除頭痛、嗜睡、脈緩，或偶有癲癇發(fā)作外，別無(wú)特點(diǎn)。如果膿腫位于重要腦功能區(qū)，則常有局部神經(jīng)缺損體征可有助于定位。
六、肺癌需要如何預(yù)防
(1)禁止和控制吸煙：禁止和控制吸煙，首先要著眼于減少吸煙者在人群中的比例，需要制訂一定的法律或條例限制人們，特別是限制青少年吸煙。
(2)控制大氣污染：做好環(huán)境保護(hù)工作，有效地控制大氣污染，從而達(dá)到預(yù)防肺癌的目的。
(3)職業(yè)防護(hù)：對(duì)開采放射性礦石的礦區(qū)，應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，盡量減少工作人員受輻射的量。對(duì)暴露于致癌化合物的工人，必須采取各種切實(shí)有效的勞動(dòng)防護(hù)措施，避免或減少與致癌因子的接觸。
(4)防治慢性支氣管炎：由于慢性支氣管炎患者的肺癌發(fā)病率高于無(wú)慢性支氣管炎者，所以積極防治慢性支氣管炎對(duì)預(yù)防肺癌有一定的意義。特別是要?jiǎng)駥?dǎo)患慢性支氣管炎的吸煙者戒煙，因?yàn)榛悸灾夤苎子治鼰熑巳旱姆伟┌l(fā)病率更高。
(5)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療：對(duì)早期肺癌的篩
七、肺癌應(yīng)做檢查
1、胸部透視及攝片：可見(jiàn)多變的圓形陰影及肺炎、肺不張、胸腔積液等。胸部斷層X(jué)線片、CT及MRI檢查，可了解腫瘤的大小與肺葉、肺段、支氣管的關(guān)系。必要時(shí)可進(jìn)行支氣管碘油造影。
2、反復(fù)痰中查癌細(xì)胞：可獲陽(yáng)性結(jié)果，有確診價(jià)值。
3、支氣管鏡檢查：可直接觀察病變情況，同時(shí)可取活組織病理檢查及取支氣管分泌物涂片查癌細(xì)胞。
4、肺穿刺定位準(zhǔn)確者：穿刺物涂片檢查一般可獲得陽(yáng)性結(jié)果，有確診價(jià)值。
5、淺表淋巴結(jié)穿刺或活檢：當(dāng)肺部病變尚待證實(shí)的肺癌或伴有上縱隔增寬時(shí)，可作頸、鎖骨上可捫及之淋巴結(jié)、皮下可疑腫塊，及其他部位可疑癌性淋巴結(jié)穿刺抽吸細(xì)胞檢查或摘取活檢，以取得病理組織學(xué)的確診。
八、肺大泡如何治療
無(wú)癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)用抗生素。
肺大皰體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～100%，臨床上有癥狀，而肺部無(wú)其它病變的患者，手術(shù)切除肺大皰可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動(dòng)脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。
手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭(zhēng)只作肺大皰切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。
肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式此流等非手術(shù)療法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。手術(shù)中結(jié)扎或縫扎肺大皰，同時(shí)可使用四環(huán)素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘連固定，防止氣胸復(fù)發(fā)。
合并血?dú)庑氐幕颊吲R床癥狀有時(shí)很重，常有胸痛、呼吸困難，同時(shí)也會(huì)有內(nèi)出血的一系列表現(xiàn)，臨床上應(yīng)密切觀察病情變化，在短時(shí)間內(nèi)采取非手術(shù)措施，如輸血、胸穿等，癥狀無(wú)明顯改善時(shí)，應(yīng)果斷地行開胸探查。此時(shí)往往有較大的活動(dòng)出血，非手術(shù)治療觀察時(shí)間過(guò)長(zhǎng)常常延誤病情，預(yù)后不如手術(shù)止血好。
九、肺大泡如何預(yù)防?
1、飲食雖無(wú)特殊要求，但應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白、多食富含維生素的食物，少食刺激性食物、飲料，忌煙酒，避免感染。
2、患者及家屬常常擔(dān)心費(fèi)用，手術(shù)療效，甚至恐懼手術(shù)，故圍手術(shù)期進(jìn)行細(xì)致的心理護(hù)理可緩解患者緊張情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)。
3、術(shù)前戒煙、深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽排痰等呼吸道準(zhǔn)備可改善分泌物的清除能力，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。
預(yù)防并發(fā)癥時(shí)，呼吸道的護(hù)理尤為重要：術(shù)后應(yīng)給低流量持續(xù)吸氧，鼓勵(lì)深呼吸，每2小時(shí)翻身拍背1次;做好心理護(hù)理，避免因疼痛或擔(dān)心管子脫落而拒絕咳嗽咳痰;患者應(yīng)學(xué)會(huì)正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數(shù)次，將痰咳至咽部，同時(shí)按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咳出;若痰液粘稠者，應(yīng)多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出。
十、肺爆震傷簡(jiǎn)介
由于高壓鍋爐，化學(xué)藥品或瓦斯爆炸，在戰(zhàn)時(shí)，由于烈性炸藥或核爆炸，瞬間可釋放出巨大的能量，使爆心處的壓力和溫度急劇增高，迅速向四周傳播，從而形成一種超聲速的高壓波，即沖擊波。
空氣沖擊波或水下沖擊波的連續(xù)超壓-負(fù)壓，作用于人體，使胸腹部急劇的壓縮和擴(kuò)張，發(fā)生一系列血液動(dòng)力學(xué)變化，造成心、肺和血管損傷;體內(nèi)氣體在超壓-負(fù)壓作用下產(chǎn)生內(nèi)爆效應(yīng)，使含氣組織(如肺泡)發(fā)生損傷;壓力波透過(guò)不同密度組織時(shí)在界面上發(fā)生反射引起碎裂效應(yīng)，造成損傷;以及密度不同組織受相同的壓力波作用后，因慣性作用不同而速度發(fā)生差異，在連接部位發(fā)生撕裂和出血，以上沖擊波本身直接作用于人體所造成的損傷稱為爆震傷。
十一、單心室應(yīng)該如何治療?
根據(jù)單心室各亞型的具體病理解剖和病理生理情況，分別選用下列手術(shù)。
(一)姑息性手術(shù) 以增加(體-肺動(dòng)脈分流術(shù))或減少(肺動(dòng)脈環(huán)束術(shù))肺血流量改善其癥狀。但姑息性手術(shù)亦有其缺點(diǎn)，如體-肺動(dòng)脈分流術(shù)后肺動(dòng)脈常扭曲變形，使日后糾治術(shù)時(shí)發(fā)生困難;肺血流增加太多會(huì)因增加心室容量負(fù)荷而促成心衰;上腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)(Glenn手術(shù))不增加心室容量負(fù)荷，但有時(shí)晚期會(huì)發(fā)生同側(cè)肺動(dòng)脈脈瘺;肺動(dòng)脈束帶向遠(yuǎn)側(cè)移位會(huì)造成肺動(dòng)脈扭曲等。Moodie等分析姑息手術(shù)用以治療單心室的效果，發(fā)現(xiàn)不管是為增加或減少肺血流量而手術(shù)，30%A型和 75%C型單心室死于確診后10年內(nèi)，因此姑息性手術(shù)既有用處又有不足或不盡滿意之處。
(二)心室排外手術(shù)(Fontan手術(shù))使肺循環(huán)與心室直接從心房進(jìn)入肺動(dòng)脈(縫閉該側(cè)房室瓣孔和肺動(dòng)脈根部)，而遺下的單心室專供體循環(huán)使用。Mayo臨床醫(yī)院截至1983 年，為128例單心室病人做了Fontan術(shù)，手術(shù)死亡率25%(32例)，后50例死亡率降至14%(7例)。心室與主動(dòng)脈之間血流通道有狹窄者，F(xiàn)ontan手術(shù)的危險(xiǎn)性特別高。
(三)心室分隔術(shù) 以大塊人造纖維織物，將心室腔一隔為二，各接受一側(cè)房室瓣的血液，并分別供應(yīng)肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈。手術(shù)復(fù)雜而困難雖經(jīng)不斷改進(jìn)操作技術(shù)，但早期和晚期死亡率仍不能令人滿意。
Mayo臨床醫(yī)院Feldt曾報(bào)道45例，其早期和晚期死亡率分別達(dá)47%(21例)及18%(8例)，存活的16例中12例情況較好，4 例療效不佳。11例為左向前位主動(dòng)脈瓣下流出道腔室、術(shù)前無(wú)充血性心衰、先前未行姑息手術(shù)、且術(shù)前無(wú)明顯紫紺者，其手術(shù)存活率達(dá)82%，綜合其他報(bào)道的資料亦說(shuō)明，分隔術(shù)應(yīng)限用于具有左向前位的主動(dòng)脈瓣下輸出腔室(A-Ⅲ型)、正常房室瓣、心室輸出部無(wú)阻塞病變、先前未施行過(guò)姑息性手術(shù)以及術(shù)前無(wú)充血性心衰及明顯紫紺者。
十二、 肺大泡表現(xiàn)及診斷
肺大皰的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細(xì)胞組成，也可能僅為纖維性膜。可與多種肺氣腫并存，常見(jiàn)于間隔旁側(cè)或細(xì)葉旁肺氣腫，可伴有碳末沉著，如煤礦工人塵肺，或不伴有碳末沉著，如瘢痕組織肺氣腫。根據(jù)病理形態(tài)將肺大皰分為三種類型。
�、裥停邯M頸肺大皰。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因?yàn)橹夤荞：劢M織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側(cè)支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見(jiàn)于肺上葉，可能由于該部位胸腔負(fù)壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。
�、蛐停簩捇撞勘頊\肺大皰。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見(jiàn)結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大皰的壁，可見(jiàn)于肺的任何部位。
�、笮停簩捇撞可钗环未蟀挕＝Y(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見(jiàn)于任何肺葉。
當(dāng)肺大皰體積增大時(shí)，周圍肺組織受壓迫并引起肺臟移位。受壓肺組織在X線胸片上，表現(xiàn)為肺大皰周圍密度增高陰影。以上三型均見(jiàn)于慢性支氣管炎。小葉中心型肺氣腫不并發(fā)肺大皰。下葉肺大皰常見(jiàn)于有并發(fā)癥的煤礦工人塵肺和融合性矽肺。
小的肺大皰本身不引起癥狀，單純肺大皰的患者也常沒(méi)有癥狀，有些肺大皰可經(jīng)多年無(wú)改變，部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，而引起嚴(yán)重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛。
肺大皰患者常合并有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫，臨床癥狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大皰形成后，臨床癥狀進(jìn)一步加重。肺大皰繼發(fā)感染，可引起咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺。如果引流支氣管阻塞，肺大皰腔被炎性物質(zhì)充滿，可使空腔消失。臨床上可能出現(xiàn)經(jīng)治療后感染癥狀消失，而胸片上肺大皰陰影持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不消退的情況。
十三、肺大泡應(yīng)做哪些檢查?
1、胸部X線檢查 是診斷肺大皰的最好方法。肺尖部肺大皰表現(xiàn)為位于肺野邊緣甚細(xì)薄的透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁的長(zhǎng)方形，大小不一，較大的肺大皰中，有時(shí)可見(jiàn)到橫貫的間隔。多個(gè)肺大皰靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無(wú)液平，支氣管造影劑也不能進(jìn)入。
肺底部的肺大皰，在正位胸片上常常不易見(jiàn)到，有的可以完全位于膈頂水平之下，有的則僅有部分位于膈頂之上，肺大皰壁如不顯示為連貫的環(huán)狀線條影，很易被誤認(rèn)為幕頂狀胸膜粘連。
巨大肺大皰一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使皰壁顯得較厚，貼近胸壁的可不清楚。附近的肺被推壓而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低。肺大皰可以相互融合而形成占位很大的肺大皰，形似局限性氣胸。肺大皰也可破裂而產(chǎn)生局限性氣胸。
2、透視和呼氣相胸片 有助于發(fā)現(xiàn)肺大皰，因呼氣時(shí)氣體滯留使肺大皰體積顯得相對(duì)增大，邊緣更加清楚。斷層對(duì)明確肺大皰輪廓和顯示周圍肺組織的壓迫與移位也有幫助。并存小葉性肺氣腫時(shí)，斷層片也可顯示肺血管形狀的異常。
3、CT檢查 可發(fā)現(xiàn)胸膜下有普通胸片不易顯示的直徑在1cm以下的肺大皰。
4、肺血管造影 可準(zhǔn)確表現(xiàn)肺血管受損的程度，以及肺大皰周圍血管被壓擠的情況。
十四、膽囊癌的超聲檢查
B超為非侵入性檢查方法，簡(jiǎn)便無(wú)損傷可反復(fù)使用其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75%～82、1%應(yīng)為首選檢查方法。
其基本特征為膽囊壁不規(guī)則增厚和腔內(nèi)位置固定的不伴聲影的回聲團(tuán)塊，應(yīng)作為首選，經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)及逆行胰膽管造影(ERCP)可能表現(xiàn)為膽囊底部不規(guī)則充盈缺損;或膽囊不顯影;或膽總管或右肝管因外來(lái)壓迫而狹窄或移位等。
CT診斷率約60%。進(jìn)行ERCP及PTC時(shí)，可同時(shí)收集膽汁作細(xì)胞學(xué)檢查。在X線或B超導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿作直接膽囊造影，成功率分別為85%和95%以上;此外尚可穿刺膽囊壁取活組織作細(xì)胞學(xué)檢查，診斷正確率為85%左右。
腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)，并可活檢作出細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。腹腔動(dòng)脈造影的診斷正確率約70%～80%，并有可能發(fā)現(xiàn)早期癌。其表現(xiàn)為膽囊動(dòng)脈增寬，粗細(xì)不勻或中斷現(xiàn)象。
十五、膽囊癌的常見(jiàn)癥狀
膽囊癌在早期時(shí)癥狀并不明顯，膽囊癌早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，膽囊癌起病隱襲，早期大多無(wú)癥狀。膽囊癌病人的發(fā)病率女性較男性多2～4倍。多見(jiàn)于50～70歲，50歲以上者占90%。膽囊癌的癥狀主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：
1、右上腹疼痛
此癥狀占84%由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石炎癥并存故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似開始為右上腹不適繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。腹痛可放射至右肩、背、胸等處，有時(shí)很難與膽石病相區(qū)別。
2、消化道癥狀
絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩噯氣，食欲不振，胃納減少、惡心和嘔吐，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。
3、黃疸
黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)占36、5%多由于癌組織侵犯膽管引起惡性梗阻所致同時(shí)伴有消瘦乏力甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)皮膚粘膜黃染伴難以治療的皮膚瘙癢。
4、發(fā)熱
25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱。
5、右上腹腫塊
病變發(fā)展到晚期右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊占54、5%一是腫瘤迅速增長(zhǎng)阻塞膽管使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻并同時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀;另外侵及肝胃胰等也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊。晚期可出現(xiàn)肝大、發(fā)熱和腹水。并發(fā)癥有膽囊感染、積膿、穿孔，以及肝膿腫、膈下膿腫、胰腺炎、門靜脈血栓形成、腸梗阻、胃腸道與腹腔內(nèi)出血等。也可與附近胃腸道形成瘺管。
十六、 膀胱癌的體征
早期膀胱癌病人往往無(wú)特殊陽(yáng)性體征，出現(xiàn)陽(yáng)性體征后膀胱癌已發(fā)展為中晚期。
如淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大;肺轉(zhuǎn)移時(shí)又見(jiàn)肺呼吸音減弱，或合并干濕啰音;肝轉(zhuǎn)移時(shí)可見(jiàn)肝界增大、包膜不光或黃疸;骨轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位壓痛。當(dāng)出現(xiàn)全身衰竭而表現(xiàn)為惡病質(zhì)時(shí)，消瘦、貧血等陽(yáng)性體征就更為明顯。
十七、膀胱癌的癥狀
1、尿路刺激癥狀
腫瘤發(fā)生在膀胱三角區(qū)或合并感染時(shí)可出現(xiàn)該癥狀，或以該癥狀為主。膀胱刺激癥狀還揭示膀胱原位癌的可能性，故缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者要盡快全面檢查以排除膀胱癌。
2、血尿
血尿是膀胱癌最常見(jiàn)的癥狀。資料表明，以此為主要癥狀者占94%、血尿多為肉眼血尿，其次是鏡下血尿�？蔀殚g歇性，或全程血尿，或終末血尿。因?yàn)檠虻亩鄻有远妆徽`診或延誤診斷。病情發(fā)展或病變范圍較大或合并感染，可合并尿路刺激癥狀，排出腐肉樣物質(zhì)，排出腫塊、血塊，或因腫塊阻塞尿路而出現(xiàn)排尿困難，點(diǎn)滴而下，甚至尿潴留。
3、膀胱癌其他
如果腫瘤浸潤(rùn)到輸尿管口或長(zhǎng)在輸尿管口，可引起輸尿管擴(kuò)張，進(jìn)而形成腎積水、腎臟體積增大。膀胱癌出現(xiàn)肺、肝、骨轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如咳嗽、氣促、肝功能異常、肝區(qū)痛、某處骨痛，要進(jìn)行系統(tǒng)檢查以便及時(shí)做出診斷，及早治療。
十八、成骨不全的診斷要點(diǎn)
成骨不全又稱脆骨癥，原發(fā)性骨脆癥及骨膜發(fā)育不良等。其特征為骨質(zhì)脆弱、藍(lán)鞏膜、耳聾、關(guān)節(jié)松弛，是一種由于間充質(zhì)組織發(fā)育不全，膠原形成障礙而造成的先天性遺傳性疼痛。
一般并不困難。有時(shí)要與嚴(yán)重的佝僂病相區(qū)別。佝僂病表現(xiàn)為骨骺軟骨增寬、模糊、干骺端到鈣化軟骨區(qū)不規(guī)則，分界不清。干骺端本身呈杯狀增寬。此外，其它骨骼的稀疏情況不及成骨不全癥者明顯。臨床上尚應(yīng)與軟骨發(fā)育不全，先天性肌弛緩，甲狀腺功能減退及甲旁亢等區(qū)別，一般說(shuō)來(lái)并不困難。
十九、彈響屑胛
彈響肩胛是指肩胛骨在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)能聽到的彈響或僅能觸到的唆唆感，它是由多種原因引起的共同癥狀。
【病因及診斷】
1、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化：包括肩胛骨上角的異常彎曲(先天性者)、肩胛骨深面的外生骨疣及肋骨的腫瘤、彎曲、成角、骨折等改變。Luschka結(jié)節(jié)為一個(gè)豌豆大的骨性或纖維軟骨性的突起，位于肩胛骨上角的深面，此結(jié)節(jié)的前方常有一滑囊存在。
2、肌肉的病變：位于肩胛骨與肋骨之間肌肉的病變，產(chǎn)生肌腱周圍炎的改變而造成唆唆感。
3、肩胛下滑囊炎：肩胛骨深面有三個(gè)滑囊，一為前鋸肌的深面，另一在前鋸肌與胸側(cè)壁上部之間的結(jié)締組織內(nèi)。另外，在肩胛骨下角處可出現(xiàn)附加滑囊。
【治療】
可采用保守治療，如物理治療、可的松類藥物注射、非甾體抗炎藥口服等。如明確有骨性的改變，則可行手術(shù)切除。
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