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2017年泌尿外科學(xué)主治醫(yī)師考試熱門考點：腎移植
腎移植(renal transplantation)通俗的說法又叫換腎，就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。人體有左右兩個腎臟，通常一個腎臟就可以支持正常的代謝需求，當(dāng)雙側(cè)腎臟功能均喪失時，腎移植是最理想的治療方法，當(dāng)慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，可用腎移植方法治療。
一、概述
移植：
①細胞移植：骨髓移植、肝細胞移植、胰島細胞移植;
�、诮M織移植：皮膚、皮瓣、肌腱、神經(jīng)、骨移植;
�、燮鞴僖浦玻盒�、肺、肝、腎、胰腺、小腸移植。
1.器官移植：是指通過手術(shù)將一個有活力的器官移植到自身其他部位或另一個體內(nèi)。
2.器官移植分
�、僮泽w移植
②同種移植
③異種移植
�、僮泽w移植：是將切取的器官移植至同一人的體內(nèi)。
如腎動脈狹窄時，將腎血管與髂血管吻合，腎臟移植至髂窩
由于器官的切取和移植都在同一人體內(nèi)進行，故不存在免疫反應(yīng)問題
�、谕N移植：是將切取的器官移植給同一種屬，而不是同一個體的體內(nèi)，即同種異體移植。
受者對供者器官可發(fā)生排斥反應(yīng)，如不采取有效的免疫抑制治療，移植器官將會喪失功能和破壞萎縮。
③異種移植：是將器官移植至不同種屬的受者體內(nèi)。
如將豬腎移植到狗體內(nèi)
目前這種方法只限于動物實驗
二、供者的選擇
同種異體器官移植時供者的選擇：應(yīng)從免疫學(xué)和非免疫學(xué)兩個方面加以考慮。
�、倜庖邔W(xué)選擇：通過各種免疫學(xué)方法，選取與受者組織相容性抗原適應(yīng)的供者，使移植術(shù)后排斥反應(yīng)減輕，提高移植效果。
②非免疫學(xué)選擇：是根據(jù)供體來源，選取符合移植要求的器官，也是移植成功的必要條件。
(一)免疫學(xué)選擇
主要有：兩個抗原系統(tǒng)的檢測。
①紅細胞的ABO抗原系統(tǒng)
�、诎准毎腍LA抗原系統(tǒng)
1.紅細胞ABO抗原系統(tǒng)
紅細胞ABO抗原系統(tǒng)的檢測:
采用ABO血型相容試驗。
器官移植時血型必須相符或符合輸血原則。
2.白細胞HLA抗原系統(tǒng)
1)淋巴細胞毒交叉配合試驗：指受體的血清與供體淋巴細胞之間的配合試驗。
臨床移植前必須檢查的項目。
結(jié)果判定：淋巴細胞毒交叉配合試驗<10%或陰性才能實施腎移植。
若結(jié)果為陽性，器官移植術(shù)后可能會發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。
2)抗血清檢測白細胞抗原(HLA配型)
國際標準：要求檢測供體與受體：
�、佗耦惪乖璈LA-A、B位點
�、冖蝾惪乖璈LA-DR位點
其他位點在器官移植中無重要意義
(二)非免疫學(xué)選擇
1.活體供者：
一般均由親屬供給器官，除同卵孿生子外，直系親屬的HLA抗原較接近
供體年齡的限制
A.肺、胰腺供者不超過55歲
B.心臟供者不超過60歲
C.腎臟供者不超過65歲
D.肝臟供者不超過70歲
禁忌作為移植供體的
1.已知有全身感染伴血培養(yǎng)陽性或尚未徹底治愈
2.HIV感染
3.惡性腫瘤(腦原發(fā)腫瘤除外)
采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病、胰腺炎病史者的器官也要慎重。
有丙型肝炎病史供體的腎可用于丙型肝炎受體。
4.尸體供者：
指心跳停止死者供給器官。
術(shù)后效果較差。
腦死亡供體可作為候選的供體。
三、排斥反應(yīng)
排斥反應(yīng)是：移植器官攜帶的異體抗原所引起的受者體內(nèi)發(fā)生的免疫反應(yīng)。
�、袤w液免疫反應(yīng)
機制：受者體內(nèi)存在能結(jié)合補體的抗體，一旦與移植器官相應(yīng)的抗原接觸，將在器官內(nèi)激活補體系統(tǒng)，使紅細胞、嗜中性白細胞、巨噬細胞及血小板發(fā)生免疫粘附，在小血管內(nèi)形成抗原抗體復(fù)合物，促進血管內(nèi)凝血，阻斷血流，導(dǎo)致器官缺血性壞死。
主要參與細胞：B細胞。
見于：
A.超急性排斥反應(yīng)
B.急性加速性排斥反應(yīng)
C.慢性排斥反應(yīng)
�、诩毎庖叻磻�(yīng)
機制：抗原識別-免疫活性細胞致敏-免疫細胞增殖反應(yīng)-攻擊靶細胞等過程。
主要參與細胞：T細胞、吞噬細胞(抗原呈遞)
見于：急性排斥反應(yīng)。
簡化記憶：只有急排主要是細胞免疫，其他均為體液免疫。
(一)超急性排斥反應(yīng)
是不可逆的體液免疫反應(yīng)，由預(yù)先存在于體內(nèi)的抗體引起。
發(fā)生時間：移植器官血流恢復(fù)后，數(shù)分鐘或數(shù)小時即可發(fā)生，
表現(xiàn)為：移植物腫脹，表面變暗紫色，血流減少，質(zhì)地變軟，器官功能迅速衰竭。
預(yù)后與處理：無法逆轉(zhuǎn)，只能切除移植物，重新移植。
腎、心、肺均可發(fā)生 超急性移植反應(yīng)，肝對超急性排斥反應(yīng)耐受性良好。
病理：器官實質(zhì)內(nèi)明顯水腫、出血和壞死，毛細血管和小血管內(nèi)血栓形成，管壁有多形核粒細胞浸潤和纖維素樣壞死。
(二)加速血管排斥反應(yīng)
又稱血管排斥反應(yīng)
體液免疫為主，有免疫球蛋白、補體和纖維蛋白沉積。
發(fā)生時間：術(shù)后3-5天。
表現(xiàn)：移植物功能迅速減退和衰竭。
處理：激素沖擊治療加血漿置換，去除血中的抗體。
預(yù)后：有逆轉(zhuǎn)可能。
病理：小動脈纖維蛋白樣壞死和明顯的血管內(nèi)血栓形成。
(三)急性排斥反應(yīng)
主要是細胞免疫反應(yīng)，臨床最常見!
發(fā)生時間：術(shù)后4天至2周
臨床表現(xiàn)：突然畏寒、發(fā)熱，移植物腫大引起局部脹痛和移植器官功能驟然惡化。
診斷：穿刺活檢是金標準。
處理：大劑量激素沖擊或調(diào)整免疫抑制方案。
預(yù)后：大多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。
病理：大量的單核細胞和淋巴細胞浸潤。
(四)慢性排斥反應(yīng)
是移植物功能喪失的常見原因。
發(fā)生時間：移植數(shù)月后。
臨床表現(xiàn)：移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥無效。
處理：唯一有效療法是再次移植。
病理：移植物血管周圍炎、內(nèi)膜增生硬化、動脈管腔狹窄閉塞，最終萎縮。
(五)移植物抗宿主反應(yīng)(GVHR)
病因：移植物中特異淋巴細胞識別宿主抗原所致。
可引起移植物抗宿主病，引發(fā)多臟器功能衰竭和受體死亡。
常見于骨髓和小腸移植。
關(guān)于免疫排斥反應(yīng)的小結(jié)
1.免疫反應(yīng)：只有急排是細胞免疫，其他均為體液免疫。
2.病理改變：只有急排的病理改變只有炎細胞浸潤，其他均有血管壁壞死、內(nèi)膜增厚、血栓形成等血管改變。
3.處理：超急排和慢排的處理都是只有再次移植，其他可逆。
4.臨床最常見：急排
5.移植物功能喪失的常見原因：慢排
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發(fā)生時間 |
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超急排 |
血流恢復(fù)后，數(shù)分鐘或數(shù)小時 |
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加速血管排斥反應(yīng) |
3-5天 |
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急排 |
4天至2周 |
|
慢性排 |
數(shù)月后 |
四、器官的低溫灌注和保存
熱缺血時間：器官從供體血液循環(huán)停止或局部血供中止到冷灌注開始的間隔時間，一般不應(yīng)超過10分鐘(對器官的損害最為嚴重)。
冷缺血時間：從供體器官冷灌注到移植后血供開放所間隔的時間，包括器官保存階段。
1.低溫灌注
低溫可使離體器官對缺血耐受的時間延長。
器官離體后須先經(jīng)低溫灌洗處理，盡可能將血液沖洗干凈。
灌洗壓力保持在5.9-9.8kPa(60-100cmH20)。
常用的灌洗液
A.多用于器官切取冷灌注的液——Hartmann液：是由乳酸林格液加清蛋白組成，為細胞外液型
B.多用于保存器官的兩種液體
�、賃W液：陽離子濃度與細胞內(nèi)液相似，為仿細胞內(nèi)液型。
�、贖TK液：為非細胞內(nèi)、外型。
低溫灌注目的：
�、偈蛊鞴贉囟攘⒓唇抵�4℃左右，結(jié)束熱缺血時間。
�、谇宄鞴賰�(nèi)的血液包括免疫活性細胞，直至其表面呈均勻的灰白色，靜脈流出的液體清澈。
2.器官的保存：
�、賳渭兝鋮s法：應(yīng)用新陳代謝抑制劑降低新陳代謝，不必供氧和供給能源;
②連續(xù)灌注法：采用機械灌注，保持與體內(nèi)新陳代謝時同樣狀態(tài)。
(一)單純冷卻法
使用4℃平衡液或乳酸林格液可在較短時間內(nèi)保持器官的正�；盍�。
若移植器官需遠距離運送，必須采用特制的高滲透和高鉀保存液，其成分與細胞內(nèi)液的電解質(zhì)相似，具有使細胞內(nèi)外間隙陽離子梯度消失，防止細胞內(nèi)鉀離子外逸的特點。
(二)連續(xù)灌注法
常用：無細胞蛋白質(zhì)溶液。
方法：經(jīng)灌注機的加熱器和加氧器處理后與器官連接進行循環(huán)灌注。
灌注液量：800～1200ml。
關(guān)于器官保存時限
A.心：5小時
B.肝：6-12小時
C.胰腺：10-20小時
D.腎：40-50小時
五、免疫抑制藥物常用藥物及機制
治療急性排斥反應(yīng)分為：
1.基礎(chǔ)治療：從移植物血流開通開始，預(yù)防排斥反應(yīng)
2.挽救治療：從急性排斥反應(yīng)開始，逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)(超急排不可逆轉(zhuǎn))
注意：治療的基本原則是逆轉(zhuǎn)急排。
而急排主要是細胞免疫。
因此治療藥物的基本機制一定是：殺T淋巴細胞和吞噬細胞，或是抑制其增殖、活化。
(一)糖皮質(zhì)激素
機制：對單核-巨噬細胞、中性細粒細胞、T細胞和B細胞均有較強的抑制作用。
常用：潑尼松、琥珀酰氫化可的松、甲潑尼龍。
目前主張：由于有較多副作用，應(yīng)減少用量，或與其他免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。
(二)增殖抑制劑
代表藥1：硫唑嘌呤(Aza)和霉酚酸酯(MMF)。
機制：競爭性地反饋抑制嘌呤合成酶，阻止次黃嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄佘账岷网B苷酸，進而影響DNA、RNA的合成。
代表藥2：環(huán)磷酰胺。
機制：是一種烷化劑，對B細胞和T細胞均有抑制作用。
(三)鈣調(diào)節(jié)素抑制劑
代表藥：環(huán)孢素A、他克莫司(FK506)。
機制：能抑制T淋巴細胞的活化增殖，抑制巨噬細胞產(chǎn)生白介素1。
由于其具有強而有力的免疫抑制作用，又沒有皮質(zhì)類固醇的不良反應(yīng)，對骨髓也相對無毒性，因而目前已應(yīng)用于臨床的各種器官移植。
(四)mTOR抑制劑
代表藥：雷帕霉素、依維莫司。
機制：作用于白細胞介素2受體(IL-2R)下游的信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，使細胞周期停留在G 1和S期，從而起到免疫抑制作用。
(五)抗淋巴細胞球蛋白制劑
代表藥：抗淋巴細胞球蛋白(ALG)、抗胸腺細胞球蛋白(ATG)。是從血清中提取的多克隆抗體。
機制：對T淋巴細胞產(chǎn)生直接細胞毒作用，使淋巴細胞溶解。
(六)其他免疫抑制藥物
Anti-CD52、FTY720等。
目前常用：三聯(lián)用藥：
�、兮}調(diào)神經(jīng)素抑制劑(CsA或他克莫司(FK506))。
�、�+糖皮質(zhì)激素。
③+增殖抑制劑(硫唑嘌呤(Aza)或霉酚酸酯(MMF))。
六、常見器官移植
(一)腎移植 ：療效最顯著。
1.適應(yīng)證：
主要是慢性腎小球腎炎(70%)，其次：慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化間質(zhì)性腎炎、自身免疫性腎病發(fā)展到腎衰竭終末階段。
2.術(shù)式
腎移植手術(shù)已定型：
移植腎放在髂窩，腎動脈與髂內(nèi)或髂外動脈吻合，腎靜脈與髂外靜脈吻合。
輸尿管經(jīng)過一段膀胱黏膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。
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