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2017年神經(jīng)外科學主治醫(yī)師考試熱點：腦膿腫
通常所說的腦膿腫是指化膿性細菌感染引起的化膿性腦炎、腦化膿及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌和鏈球菌。
根據(jù)細菌來源可將腦膿腫分為五大類：
耳源性腦膿腫
耳源性腦膿腫最多見，約占腦膿腫的2/3。繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎、乳突炎。感染系經(jīng)過兩種途徑：①炎癥侵蝕鼓室蓋、鼓室壁，通過硬腦膜血管、導血管擴延至腦內(nèi)，常發(fā)生在顳葉，少數(shù)發(fā)生在頂葉或枕葉;②炎癥經(jīng)乳突小房頂部，巖骨后側壁，穿過硬腦膜或側竇血管侵入小腦。
鼻源性腦膿腫
鼻源性腦膿腫由鄰近副鼻竇化膿性感染侵入顱內(nèi)所致。如額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎或蝶竇炎，感染經(jīng)顱底導血管蔓延顱內(nèi)，膿腫多發(fā)生于額葉前部或底部。
隱源性腦膿腫
原發(fā)感染灶不明顯或隱蔽，機體抵抗力弱時，腦實質內(nèi)隱伏的細菌逐漸發(fā)展為腦膿腫。隱源性腦膿腫實質上是血源性腦膿腫的隱蔽型。
損傷性腦膿腫
多繼發(fā)于開放性腦損傷，尤其戰(zhàn)時的腦穿透性傷或清創(chuàng)手術不徹底者。致病菌經(jīng)創(chuàng)口直接侵入或異物、碎骨片進入顱內(nèi)而形成腦膿腫�？蓚笤缙诎l(fā)病，也可因致病菌毒力低，傷后數(shù)月、數(shù)年才出現(xiàn)腦膿腫的癥狀。
血源性腦膿腫
約占腦膿腫的1/4。多由于身體其它部位感染，細菌栓子經(jīng)動脈血行播散到腦內(nèi)而形成腦膿腫。原發(fā)感染灶常見于肺、胸膜、支氣管化膿性感染、先天性心臟病、細菌性心內(nèi)膜炎、皮膚癤癰、骨髓炎、腹腔及盆腔臟器感染等。腦膿腫多分布于大腦中動脈供應區(qū)、額葉、頂葉，有的為多發(fā)性小膿腫。
病原學
常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌和鏈球菌。血源性感染者以金黃色葡萄球菌最常見;鼻源性感染以咽頰炎鏈球菌多見;耳源性感染以厭氧鏈球菌、變形桿菌、腸桿菌多見;外傷性感染以金黃色葡萄球菌和腸桿菌最多見。
發(fā)病機制及病理生理
腦膿腫的形成是一連續(xù)過程，可分為三期：
(1) 急性腦膜炎、腦炎期：化膿菌侵入腦實質后，病人表現(xiàn)明顯全身感染反應和急性局限性腦膜炎、腦炎的病理變化。腦炎中心部逐漸軟化、壞死，出現(xiàn)很多小液化區(qū)，周圍腦組織水腫。病灶部位淺表時可有腦膜炎癥反應。
(2) 化膿期：腦炎軟化灶壞死、液化，融合形成膿腫，并逐漸增大。如融合的小膿腔有間隔，則成為多房性腦膿腫，周圍腦組織水腫。病人全身感染征象有所好轉和穩(wěn)定。
(3) 包膜形成期：一般經(jīng)1～2周，膿腫外圍的肉芽組織由纖維組織及神經(jīng)膠質細胞的增生而初步形成膿腫包膜，3～4周或久膿腫包膜完全形成。包膜形成的快慢與致病菌種類和毒性及機體抵抗力與對抗菌素治療的反應有關。
臨床表現(xiàn)
急性感染癥狀
病人有發(fā)熱、頭痛、全身乏力、肌肉酸痛、脈搏頻速、食欲不振、嗜睡倦怠等表現(xiàn)。頸部抵抗或腦膜炎癥，通常不超過2-3周，由于應用廣譜抗菌素，這些癥狀大多數(shù)好轉消失。
顱內(nèi)壓增高癥狀
隨著腦膿腫形成和增大病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，病人有不同程度的頭痛，為持續(xù)性并有陣發(fā)性加劇，伴有嘔吐，尤以小腦膿腫嘔吐頻繁�？砂橛胁煌潭鹊木窈鸵庾R障礙。脈搏緩慢，血壓升高，脈壓增寬，呼吸變慢等征象，半數(shù)病人有視乳頭水腫。
腦局部定位癥狀
腦膿腫位于半球者可有對側中樞性面癱，對側同向偏盲，或象限性偏盲，對側肢體偏癱或錐體束征陽性;位于優(yōu)勢半球者出現(xiàn)失語，也可有癲癇發(fā)作。膿腫位于小腦者出現(xiàn)強迫頭位，眼球震顫，步態(tài)不穩(wěn)，共濟失調(diào)和同側肢體肌張力減低。
腦疝形成和膿腫破潰
隨著病情發(fā)展，顱內(nèi)壓增高嚴重致腦疝，病人昏迷，呼吸衰竭而死亡。膿腫接近于腦表面或腦室，自動或穿刺破裂入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室，則病情迅速惡化，表現(xiàn)突然高熱、昏迷、抽搐，血象和腦脊液白細胞劇增，如不及時救治則迅速死亡。
診斷及鑒別診斷
診斷依據(jù)
(1) 病人有化膿性感染源：如慢性中耳炎，乳突炎，副鼻竇炎，肺部感染。有開放性顱腦損傷、先天性心臟病及身體其他部位感染源史。
(2) 全身感染癥狀。
(3) 多有腦膜炎病史，逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，出現(xiàn)腦膿腫相應部位的大腦或小腦損害征象。
(4) 腰椎穿刺：膿腫的占位效應多導致腦脊液的壓力增高，如有視乳頭水腫者腰穿應列為禁忌。在急性腦炎階段，腦脊液細胞數(shù)常增高，糖和氯化物降低。但膿腫形成后，細胞數(shù)多降為正常。腦脊液中蛋白定量可輕度增高。
(5) 影像學檢查：
a) 頭顱X線平片：有助于膿腫原發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)，如耳源性腦膿腫可見顳骨巖部和乳突氣房的骨質硬化或破壞。鼻源性腦膿腫多見額竇、篩竇或上頜竇的炎癥性改變。外傷性膿腫可見顱內(nèi)碎骨片或異物的殘留。慢性腦膿腫還可見顱內(nèi)壓增高征象，偶可見膿腫壁的鈣化。
b) CT檢查：腦膿腫的CT影象特點因病變的發(fā)展階段表現(xiàn)各異。包膜形成階段，平掃有5%的患者可在低密度水腫區(qū)內(nèi)見到膿腫壁，注藥后可見完整、邊界清楚、厚度均一的明顯環(huán)狀強化。合并有厭氧菌感染時尚可見膿腔內(nèi)形成氣液平面，有明顯占位效應時可見腦室系統(tǒng)的擴大或受壓移位。
c) MRI檢查：因膿腫形成的時間不同表現(xiàn)不同。在包膜為形成之前，表現(xiàn)為邊界不清、不規(guī)則、水腫帶明顯的長T1長T2信號影，有明顯的占位效應，需結合病史與膠質瘤、轉移瘤鑒別。在包膜形成以后，增強掃描可見邊界清楚的薄壁環(huán)狀強化，膿腫壁多無內(nèi)突的結節(jié)影。
d) 腦血管造影：根據(jù)正常血管移位的情況和膿腫區(qū)無血管分布可做定位診斷，結合病史才能定性。
e) 膿腔的造影：對病情危重者可在CT引導下行穿刺抽膿術，同時注入碘油或碘苯脂以觀察膿腫的大小范圍。
(6) 探查性腦穿刺發(fā)現(xiàn)膿腫。
鑒別診斷
(1) 化膿性腦膜炎：有高熱、脈快，腦膜刺激征明顯，但無局限神經(jīng)定位征，腦脊液白細胞和蛋白質增高，腦超聲檢查，腦血管造影和CT掃描均正常。
(2) 硬膜外或硬膜下積膿：常與腦膿腫合并存在，很少獨立發(fā)生。腦血管造影腦表面為一無血管區(qū)，CT發(fā)現(xiàn)腦表面有半月形低密度影。
(3) 血栓性竇感染：細菌栓子脫落，沿靜脈竇擴散所致，表現(xiàn)為周期性膿毒敗血癥,不規(guī)則寒戰(zhàn),弛張熱、脈快，末梢血粒細胞增加，但腦脊液無改變，可借助腦超聲、腦血管造影和CT掃描鑒別。
(4) 化膿性迷路炎：由化膿性中耳炎所致，癥狀類似小腦膿腫,但頭痛較輕,嘔吐，眩暈嚴重，眼震多呈自發(fā)水平和旋轉混合型，共濟失調(diào)為雙側性或不明顯，無腦膜刺激征，無視乳頭水腫，腰穿正常。
(5) 腦腫瘤：發(fā)病緩慢，無感染病史，僅顱內(nèi)壓增高，腦脊液細胞正常，經(jīng)顱平片、血管造影、CT掃描不難鑒別。
治療
腦膿腫的處理原則是：在膿腫尚未完全局限以前，應進行積極的抗炎癥和控制腦水腫治療。膿腫形成后，手術是唯一有效的治療方法。
抗感染
應針對不同種類腦膿腫的致病菌，選擇相對應的細菌敏感的抗菌素。原發(fā)灶細菌培養(yǎng)尚未檢出或培養(yǎng)陰性者，則依據(jù)病情選用抗菌譜較廣又易通過血腦屏障的抗菌素。常用青霉素、氯霉素及慶大霉素等。
降顱壓治療
因腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，常采用甘露醇等高滲溶液快速、靜脈滴注。激素應慎用，以免削弱機體免疫能力。
手術
a) 穿刺抽膿術：此法簡單易行，對腦組織損傷小。適用于膿腫較大，膿腫壁較薄，膿腫深在或位于腦重要功能區(qū)，嬰兒、年老或體衰難以忍受手術者，以及病情危急，穿刺抽膿作為緊急救治措施者。
b) 導管持續(xù)引流術：為避免重復穿刺或炎癥擴散，于首次穿刺膿腫時，膿腔內(nèi)留置一內(nèi)徑為3～4mm軟橡膠管，定時抽膿、沖洗、注入抗菌素或造影劑，以了解膿腔縮小情況，一般留管7～10天。目前CT立體定向下穿刺抽膿或置導管引流技術更有其優(yōu)越性。
c) 切開引流術：外傷性腦膿腫，傷道感染，膿腫切除困難或顱內(nèi)有異物存留，常于引流膿腫同時摘除異物。
d) 膿腫切除術：最有效的手術方法。對膿腫包膜形成完好，位于非重要功能區(qū)者;多房或多發(fā)性腦膿腫;外傷性腦膿腫含有異物或碎骨片者，均適于手術切除。腦膿腫切除術的操作方法與一般腦腫瘤切除術相似，術中要盡可能避免膿腫破潰，減少膿液污染。
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