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2017年神經(jīng)內(nèi)科主治考點(diǎn)：短暫性腦缺血發(fā)作
短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。以下是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家整理的詳細(xì)資料，希望對(duì)大家有幫助!
病因
關(guān)于短暫腦缺血發(fā)作的病因和發(fā)病原理，目前還存在分歧和爭(zhēng)論。多數(shù)認(rèn)為與以下問(wèn)題相關(guān)：
1.腦動(dòng)脈粥樣硬化
腦動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈硬化的一部分，動(dòng)脈內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊，斑塊表層的膠原纖維不斷增生及含有脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞增生，引起動(dòng)脈管腔狹窄。甚至纖維斑塊深層的細(xì)胞發(fā)生壞死，形成粥樣斑塊，粥樣斑塊表層的纖維帽壞死，破潰形成潰瘍。壞死性粥樣斑塊物質(zhì)可排入血液而造成栓塞，潰瘍處可出血形成血腫，使小動(dòng)脈管腔狹窄甚至阻塞，使血液供應(yīng)發(fā)生障礙。動(dòng)脈粥樣硬化的病因主要有：高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、胰島素抵抗等因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，是綜合性的較長(zhǎng)過(guò)程。
2.微栓塞
主動(dòng)脈和腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的內(nèi)容物及其發(fā)生潰瘍時(shí)的附壁血栓凝塊的碎屑，可散落在血流中成為微栓子，這種由纖維素、血小板、白細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶所組成的微栓子，循環(huán)血流進(jìn)入小動(dòng)脈，可造成微栓塞，引起局部缺血癥狀。微栓子經(jīng)酶的作用而分解，或因栓塞遠(yuǎn)端血管缺血擴(kuò)張，使栓子移向血液末梢，則血供恢復(fù)，癥狀消失。
3.心臟疾病
心臟疾病是腦血管病第3位的危險(xiǎn)因素。各種心臟病如風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、先天性心臟病，以及可能并發(fā)的各種心臟損害如心房纖維顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、左心肥厚、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，這些因素通過(guò)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響及栓子脫落增加了腦血管病的危險(xiǎn)性，特別是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)。
4.血流動(dòng)力學(xué)改變
急速的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或頸部屈伸，可改變腦血流量而發(fā)生頭暈，嚴(yán)重的可觸發(fā)短暫腦缺血發(fā)作。特別是有動(dòng)脈粥樣硬化、頸椎病、枕骨大孔區(qū)畸形、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏等情況時(shí)更易發(fā)生。主動(dòng)脈弓、鎖骨下動(dòng)脈的病變可引起盜血綜合征，影響腦部血供。
5.血液成分的改變
各種影響血氧、血糖、血脂、血蛋白質(zhì)含量，以及血液粘度和凝固性的血液成分改變和血液病理狀態(tài)，如嚴(yán)重貧血、紅細(xì)胞增多癥、白血病、血小板增多癥、異常蛋白質(zhì)血癥、高脂蛋白質(zhì)血癥均可觸發(fā)短暫腦缺血發(fā)作。
臨床表現(xiàn)
1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作
頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA最常見(jiàn)的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、單眼視力障礙等，亦可出現(xiàn)同向性偏盲等。
主要表現(xiàn)：?jiǎn)窝弁蝗怀霈F(xiàn)一過(guò)性黑蒙，或視力喪失，或白色閃爍，或視野缺損，或復(fù)視，持續(xù)數(shù)分鐘可恢復(fù)。對(duì)側(cè)肢體輕度偏癱或偏身感覺(jué)異常。優(yōu)勢(shì)半球受損出現(xiàn)一過(guò)性的失語(yǔ)或失用或失讀或失寫(xiě)，或同時(shí)面肌、舌肌無(wú)力。偶有同側(cè)偏盲。其中單眼突然出現(xiàn)一過(guò)性黑蒙是頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀。短暫的精神癥狀和意識(shí)障礙偶亦可見(jiàn)。
2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作
椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血，神經(jīng)缺損癥狀。
主要癥狀有：最常見(jiàn)的癥狀是一過(guò)性眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)。一過(guò)性視物成雙或視野缺損等。一過(guò)性吞咽困難、飲水嗆咳、語(yǔ)言不清或聲音嘶啞。一過(guò)性單肢或雙側(cè)肢體無(wú)力、感覺(jué)異常。一過(guò)性聽(tīng)力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側(cè)輕度癱瘓等。少數(shù)可有意識(shí)障礙或猝倒發(fā)作。
檢查
1.血液流變學(xué)檢查
主要表現(xiàn)為全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標(biāo)均增高。
2.腦血管檢查
如經(jīng)顱多普勒檢查、頸動(dòng)脈B超檢查、數(shù)字減影血管造影檢查、MRA檢查等。
3.頸椎檢查
可選用頸椎X線、頸椎CT掃描或頸椎MRI檢查等。
4.頭顱CT掃描或MRI檢查
觀察顱內(nèi)缺血情況，除外出血性疾病。
5.心電圖
主要是排除診斷。患者是否有房顫、頻發(fā)早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等。超聲心動(dòng)圖檢查是否存在心臟瓣膜病變，如風(fēng)濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。
診斷
短暫性腦缺血發(fā)作的診斷主要是依靠詳細(xì)病史，即突發(fā)性、反復(fù)性、短暫性和刻板性特點(diǎn)，結(jié)合必要的輔助檢查而診斷，必須排除其他腦血管病后才能診斷。
治療
針對(duì)TIA發(fā)作形式及病因采取不同的處理方法。偶爾發(fā)作或只發(fā)作1次在血壓不太高的情況下可長(zhǎng)期服用小劑量腸溶阿司匹林，或氯比格雷。阿司匹林的應(yīng)用時(shí)間視患者的具體情況而定，多數(shù)情況下需應(yīng)用2～5年，如無(wú)明顯副作用出現(xiàn)，可延長(zhǎng)使用時(shí)間，如有致TIA的危險(xiǎn)因素存在時(shí)，服用阿司匹林的時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。同時(shí)應(yīng)服用防止血管痙攣的藥物，如尼莫地平，也可服用煙酸肌醇酯。
頻繁發(fā)作即在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作的應(yīng)作為神經(jīng)科的急癥。TIA發(fā)作頻繁者如果得不到有效的控制，近期內(nèi)發(fā)生腦梗死的可能性很大，應(yīng)積極治療，其治療原則是綜合治療和個(gè)體化治療：
1.積極治療危險(xiǎn)因素
如高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、腦動(dòng)脈硬化等。
2.抗血小板聚集
可選用腸溶阿司匹林或氯比格雷等。
3.改善腦微循環(huán)
如尼莫地平、桂利嗪(腦益嗪)等。
4.擴(kuò)血管藥物
如曲克蘆丁(維腦路通)都可選用。
預(yù)后
TIA為慢性反復(fù)發(fā)作性臨床綜合征，發(fā)作期間可出現(xiàn)明顯的局限性腦功能障礙表現(xiàn)。從而影響患者的生活質(zhì)量和工作能力，不同程度地削弱患者的社會(huì)適應(yīng)能力。
一般認(rèn)為：TIA后腦梗死發(fā)生率第1個(gè)月為4%～8%，第1年為12%～13%，在5年后達(dá)24.29%，第1個(gè)5年內(nèi)每年的腦血管病的發(fā)生率為5.9%。罹患TIA后，患者對(duì)于疾病的預(yù)后極為擔(dān)心，從而導(dǎo)致焦慮、多疑、抑郁等情感障礙。負(fù)性情緒可影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，加重心理狀態(tài)的改變。
另外，TIA的預(yù)后與高齡體弱、高血壓、糖尿病、心臟病等均有關(guān)系，如果不能及時(shí)控制TIA發(fā)作，可能最后導(dǎo)致腦血管病發(fā)作，如果及時(shí)治療TIA發(fā)作則預(yù)后良好。
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