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2017婦產(chǎn)科主治醫(yī)師專業(yè)備考：妊娠生理
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第一節(jié) 受精與著床
(1)精子獲能的主要部位是子宮和輸卵管
(2)卵子在輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精
(3)受精發(fā)生在排卵后12小時內(nèi)
(4)受精過程需24小時
(5)已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶—受精開始
(6)卵原核與精原核融合—受精完成
卵子→輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處→待受精→精子獲能→穿過次級卵母細胞透明帶→受精的開始→卵原核與精原核融合→受精完成→受精卵有絲分裂→向?qū)m腔移動→受精后第4日→進入宮腔→受精后第6～7日→著床。
一、著床必須具備的條件：
1.透明帶消失
2.囊胚細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞
3.囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育
4.有足夠數(shù)量的孕酮。
二、受精卵著床后，內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關(guān)系，將蛻膜分為：
1.底蛻膜：胎盤的母體部分。
2.包蛻膜：覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，宮腔消失。
3.真蛻膜(壁蛻膜)：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋宮腔的蛻膜。
第二節(jié) 胎兒附屬物的形成及其功能
胎兒附屬物：胎盤、胎膜、臍帶和羊水。
一、胎盤的形成
胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜(也稱叢密絨毛膜)和底蛻膜構(gòu)成。
1.羊膜
構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內(nèi)層。
2.葉狀絨毛膜
構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。在受精后第3周，絨毛內(nèi)血管形成，建立胎兒胎盤循環(huán)。
母兒間的物質(zhì)交換在胎兒小葉的絨毛間隙處進行。
絨毛組織結(jié)構(gòu)：足月胎盤的絨毛滋養(yǎng)層主要由合體滋養(yǎng)細胞組成，滋養(yǎng)層的內(nèi)層為基底膜，有胎盤屏障作用。
3.底蛻膜
構(gòu)成胎盤的母體部分。
二、胎盤的功能
胎盤內(nèi)進行物質(zhì)交換的部位——血管合體膜。
(一)血管合體膜：
1.合體滋養(yǎng)細胞
2.合體滋養(yǎng)細胞基底膜
3.絨毛間質(zhì)
4.毛細血管基底膜
5.毛細血管內(nèi)皮細胞。
(二)胎盤功能：
1.氣體交換
2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)
3.排除胎兒代謝產(chǎn)物
4.防御功能
5.合成功能
1.氣體交換
O2及CO2簡單擴散進行交換，CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴散。
2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)
替代胎兒消化系統(tǒng)的功能。
(1)葡萄糖——能量來源——易化擴散——通過胎盤
(2)氨基酸——主動運輸——通過胎盤
(3)電解質(zhì)及維生素——主動運輸方式——通過胎盤
(4)胎盤中多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶。分解或合成物質(zhì)——供給胎兒。
3.排除胎兒代謝產(chǎn)物
替代胎兒泌尿系統(tǒng)的功能
胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤由母體排出體外。
4.防御功能
胎盤的屏障作用有限。
(1)各種病毒(如風疹病毒、巨細胞病毒等)可通過胎盤。
(2)小分子量藥物通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。
(3)細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，感染胎兒。
(4)母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。
5.合成功能
合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。
A.蛋白激素：HCG、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素。
甾體激素：雌激素、孕激素。
B.酶:縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。
(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：合體滋養(yǎng)細胞——妊娠8～10周血清達最高峰——持續(xù)1～2周后下降——產(chǎn)后2周內(nèi)消失。
HCG在受精后10日左右即可用放免測定法(RIA)自母體血清中測出，診斷早孕最敏感方法之一。
HCG的主要功能有：
�、僮饔糜谠陆�(jīng)黃體，延長黃體壽命，使其成為妊娠黃體。
�、贖CGβ亞基有促卵泡成熟、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細胞活性。
�、叟c絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)合用誘發(fā)排卵。
(2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生。于妊娠5～6周用放免法在母血中測出，并維持至分娩。
HPL的主要功能有：
�、倥c胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用乳腺腺泡，促進腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作準備;
�、诖僖葝u素生成，增加蛋白質(zhì)合成;
�、弁ㄟ^脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，成為胎兒的主要能源和蛋白合成的能源。是促進胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。
(3)雌激素：來自胎盤及卵巢。
妊娠早期，黃體→雌二醇、雌酮。
�、儆谌焉�10周后→胎盤→多量雌激素。
�、诖迫记吧砦镔|(zhì)可由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生，是胎盤合成雌三醇的主要來源。
(4)孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠8～10周合體滋養(yǎng)細胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。
三、胎膜及臍帶
1.胎膜
胎膜由絨毛膜和羊膜組成。
2.臍帶
足月胎兒臍帶長30～70cm，臍帶中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。
四、羊水
1.羊水的來源
(1)妊娠早期的羊水，母血經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液。
(2)妊娠中期后，胎兒尿液成為羊水的重要來源。
(3)足月胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。
2.羊水的吸收
約50%由胎膜完成。足月胎兒每日吞咽羊水500～700ml，臍帶每小時能吸收羊水40～50ml。
3.母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡
(1)母兒間的液體交換——胎盤，每小時3600ml。
(2)母體與羊水的交換——胎膜。
(3)羊水與胎兒的交換，通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。
4.羊水量、性狀及成分
(1)羊水量：妊娠38周約1000ml。妊娠足月羊水量約800ml。
(2)羊水性狀及成分：孕早期無色透明，晚孕羊水略混濁有上皮細胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細胞、清蛋白、尿酸鹽等。羊水中含有大量激素(包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生乳素、絨毛膜促性腺激素等)和酶。
5.羊水的功能
(1)保護胎兒
(2)保護母體
第三節(jié) 妊娠期母體變化
一、生殖系統(tǒng)及乳房的變化
(1)子宮體：
子宮底部增長最快，子宮下段次之，子宮頸最少。主要是子宮肌細胞肥大胞漿內(nèi)充滿了有收縮活性的肌動蛋白和肌漿球蛋白。
妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，特點為稀發(fā)和不對稱，無疼痛感覺，稱為Braxton Hicks收縮。
(2)子宮峽部：妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至7～10cm。
(3)宮頸：于妊娠早期充血、水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸粘液分泌量增多。臨產(chǎn)時，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴張。
2.卵巢：略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。
3.輸卵管：妊娠期輸卵管伸長，可見蛻膜反應(yīng)。
4.陰道：充血水腫呈紫藍色，皺襞增多，伸展性增加。陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，
5.外陰：外陰皮膚增厚，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織變松軟，故伸展性增加。
6.乳房的變化：乳房于妊娠早期開始增大，充血。腺泡增生使乳房較硬韌。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑。
二、循環(huán)系統(tǒng)的變化
1.心臟
心臟向左、向上、向前移位，心濁界稍擴大。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%，心率每分鐘增加10～15次。心尖部聞及柔和吹風樣收縮期雜音。
2.心搏量
心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周達高峰。
3.血壓
在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高,脈壓稍增大。
4.靜脈壓
下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈擴張，易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。
三、血液的變化
1.血容量
血容量于妊娠32～34周達高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。
2.血液成分
(1)紅細胞：紅細胞比容降低至0.31～0.34。為適應(yīng)紅細胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，易缺鐵。
(2)白細胞：從妊娠7～8周開始增加，妊娠30周達高峰，主要為中性粒細胞增多。
(3)凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有減少。妊娠晚期凝血酶原時間及凝血活酶時間輕度縮短。妊娠期纖維蛋白溶酶原增加，優(yōu)球蛋白溶解時間延長，妊娠期間纖溶活性降低。
(4)血漿蛋白：主要是清蛋白減少。
四、泌尿系統(tǒng)的變化
腎血漿流量及腎小球濾過率增加，代謝產(chǎn)物排泄增多。
妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張、增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，尿液逆流易患急性腎盂腎炎。
練習題：
1.(2002年試題)妊娠早期羊水的主要來源是(A)
A.母血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液 B.胎兒尿液 C.胎兒皮膚 D.胎兒肺 E.胎膜
2.(2003年試題)在孕婦腹壁上聽診，與母體心率一致的音響是(B)
A.胎心音 B.子宮雜音 C.臍帶雜音 D.胎動音 E.腸蠕動音
3.A.25周 B.28周 C.30周 D.35周 E.40周
(2003年試題)羊水內(nèi)出現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)的時間(B)
(2003年試題)羊水內(nèi)出現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)迅速增加的時間(D)
4.(2004年試題)足月妊娠時羊水量約(B)
A.1000ml B.800ml C.600ml D.400ml E.300ml
5.妊娠早期卵巢變化的特征是(E)
A.卵巢不斷增大。黃體持續(xù)發(fā)育
B.卵巢濾泡囊腫維持
C.雙側(cè)卵巢黃體囊腫存在
D.雙側(cè)卵巢妊娠黃體形成
E.妊娠黃體功能在10周后由胎盤取代
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