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2017執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)專業(yè)知識二備考筆記
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第二單元 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥
第一節(jié) 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥
非甾體抗炎藥(NSAID)
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
通過抑制環(huán)氧酶(COX)，減少炎癥介質(zhì)抑制前列腺素(致痛物質(zhì))和血栓素的合成鎮(zhèn)痛。
通過作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴(kuò)張，皮膚血流增加，出汗，使散熱增加解熱。
COX有兩種同工酶：COX-1和COX-2。
COX-2引起炎癥反應(yīng)。
COX-1在人體組織存在，具有生理作用。
�、傥副贑OX-1促進(jìn)胃壁血流、分泌黏液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護(hù)胃黏膜不受損傷。
�、谘“錍OX-1使血小板聚集和血管收縮。
腎組織內(nèi)同時(shí)具有COX-1和COX-2，共同維護(hù)生理功能。
1.水楊酸類阿司匹林、貝諾酯。
2.乙酰苯胺類對乙酰氨基酚輕中度骨性關(guān)節(jié)炎首選�？寡仔Ч^弱。還可用于：中、重度發(fā)熱;輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、癌性疼痛。
3.芳基乙酸類吲哚美辛、雙氯芬酸、萘美丁酮。
�、龠胚崦佬溜L(fēng)濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)等疼痛。高熱。
�、陔p氯芬酸急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致疼痛，以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的疼痛、牙痛、頭痛等。解熱。痛經(jīng)及拔牙后止痛。
4.芳基丙酸類布洛芬、萘普生。
布洛芬用于
①慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛;
�、谲浗M織風(fēng)濕疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛及運(yùn)動后損傷性疼痛;
�、奂毙蕴弁�，如手術(shù)后、創(chuàng)傷后、牙痛、頭痛;
④解熱。
5.1，2-苯并噻嗪類又稱昔康類，對COX -2的抑制作用比COX-1強(qiáng)，有一定的選擇性吡羅昔康、美洛昔康。
6.選擇性COX -2抑制劑
塞來昔布、尼美舒利、依托考昔。
(記憶TANG：你美不美?依托考試和比賽來確定)
(二)典型不良反應(yīng)
1.最常見胃腸道反應(yīng)，包括：
胃十二指腸潰瘍及出血、胃穿孔等COX-1有關(guān)。
2.凝血障礙血小板減少、再性障礙性貧血。
3.【補(bǔ)充TANG】阿司匹林水楊酸反應(yīng)。
4.過敏反應(yīng)阿司匹林哮喘。
5.肝壞死、肝衰竭【補(bǔ)充TANG】瑞夷綜合征。
【馬上小結(jié)TANG】
阿司匹林5大不良反應(yīng)
1.胃腸道反應(yīng)
2.凝血障礙
3.水楊酸反應(yīng)
4.過敏
5.瑞夷綜合征
為您揚(yáng)名易!TANG
阿司匹林口訣TANG
非甾體抗炎，抑制環(huán)氧酶，
解熱又鎮(zhèn)痛，抗炎抗風(fēng)濕。
抑制血小板，防治血栓塞，
不良反應(yīng)多，為您揚(yáng)名易。
6.腎功能受損由于腎臟同時(shí)具有兩種COX，因此某些NSAID類藥導(dǎo)致下肢浮腫、血壓升高、電解質(zhì)紊亂，甚至一過性腎功能不全。
7.塞來昔布類磺胺過敏反應(yīng)易致藥熱、藥疹、瘀斑、中毒性表皮壞死松解癥、猩紅熱樣疹、蕁麻疹或巨皰型皮炎或產(chǎn)生剝脫性皮炎而致死。
8.COX-2選擇性抑制劑可避免胃腸道損害，但促進(jìn)血栓形成心血管不良反應(yīng)。
9.尼美舒利肝損傷：肝酶升高、黃疸。
(三)禁忌證
1.妊娠及哺乳期。12歲以下兒童禁用尼美舒利。
2.[教材太冗繁，暫從簡]消化道出血、活動性消化性潰瘍、嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常(血友病或血小板減少癥)、嚴(yán)重肝、腎、心功能異常者。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)發(fā)熱首選對乙酰氨基酚;
鎮(zhèn)痛首選對乙酰氨基酚或阿司匹林，不能奏效再用萘普生。
(二)權(quán)衡利弊
(1)有胃腸道病史者選擇性COX-2抑制劑;有心肌梗死、腦梗死病史患者則避免使用選擇性COX-2抑制劑。
(2)一種藥足量使用1～2周后無效才更改為另一種。避免兩種或兩種以上同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。
(3)不宜空腹服用。服藥期間應(yīng)戒酒乙醇可致出血和出血時(shí)間延長;
(4)階梯式加量、階梯式漸次減量。
(三)對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的疼痛(痛經(jīng)除外)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥(第一章)。對急性疼痛對乙酰氨基酚+麻醉性鎮(zhèn)痛藥。
第二節(jié) 抗痛風(fēng)藥
痛風(fēng)血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的綜合征。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)順序調(diào)整TANG。
(1)抑制尿酸生成藥。
(2)促進(jìn)尿酸排泄藥。
(3)促進(jìn)尿酸分解藥。
(4)抑制粒細(xì)胞浸潤選擇性抗急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥。
1.抑制尿酸生成藥
【別嘌醇】
(1)別嘌醇及其代謝物均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。
(2)防止尿酸形成結(jié)晶并沉積在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)。
(3)抗氧化，減少再灌注期氧自由基的產(chǎn)生。
別嘌醇適用于：
①血尿酸和24h尿尿酸過多;
�、谟型达L(fēng)結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石，不宜應(yīng)用促進(jìn)尿酸排出藥者。
③預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。
【非索布坦】
(1)對氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有顯著抑制作用，作用更強(qiáng)大和持久。
(2)更安全。
2.促進(jìn)尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴馬隆。
抑制腎小管對尿酸鹽的重吸收，使尿酸排出增加;亦促進(jìn)尿酸結(jié)晶的重新溶解。
苯溴馬隆需在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用。
3.促進(jìn)尿酸分解藥拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶(新進(jìn)展，了解)。
4.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥秋水仙堿
控制關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)。
用于痛風(fēng)急性期、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和預(yù)防。
機(jī)制：
(1)抑制粒細(xì)胞浸潤和白細(xì)胞趨化。
(2)抑制磷脂酶A2,減少單核細(xì)胞和中性白細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯。
(3)抑制局部細(xì)胞產(chǎn)生IL-6。
(二)典型不良反應(yīng)
1.抑制尿酸生成藥別嘌醇：
皮疹、過敏、剝脫性皮炎、血小板計(jì)數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。黃嘌呤腎病和結(jié)石。
2.促尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴馬隆：
尿頻、腎結(jié)石、腎絞痛、風(fēng)團(tuán)、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風(fēng)急性發(fā)作。
3.抗白細(xì)胞趨化藥秋水仙堿：
(1)泌尿系統(tǒng)損傷尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛;晚期中毒癥狀：血尿、少尿、腎衰竭，嚴(yán)重者可致死。
(2)骨髓造血功能抑制，如粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少、再生障礙性貧血。
(三)禁忌證
1.妊娠及哺乳期。
2.腎功能不全者，伴有腫瘤的高尿酸血癥者，使用細(xì)胞毒的抗腫瘤藥、放射治療患者及2歲以下禁用丙磺舒。
3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有中、重度腎功能不全或腎結(jié)石者禁用苯溴馬隆。
4.骨髓增生低下及肝腎功能不全禁用秋水仙堿。
二、用藥監(jiān)護(hù)
痛風(fēng)首選非藥物治療極為重要!包括：
�、俳�(啤酒、白酒)
�、陲嬍晨刂�(限制嘌呤攝入)
③堿化尿液
�、苌钫{(diào)節(jié)(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)。
如能堅(jiān)持，可避免或減少抑酸藥和排酸藥的不良反應(yīng)和劑量。
再次強(qiáng)調(diào)!青啤就青蛤=痛風(fēng)!TANG
(一)按分期給藥
(1)緩解期別嘌醇。
(2)慢性期長期(乃至終身)抑制尿酸合成，并用促進(jìn)尿酸排泄藥(苯溴馬隆和丙磺舒)。
(3)急性發(fā)作期、病情突然加重或侵犯新關(guān)節(jié)非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿，效果差或不宜應(yīng)用時(shí)考慮糖皮質(zhì)激素。
(二)謹(jǐn)慎選用秋水仙堿!
(1)肌炎和周圍神經(jīng)病變不作長期預(yù)防藥。
(2)腎毒性、經(jīng)肝臟解毒老年人及肝腎功損害者應(yīng)減量。
(3)長期服用可致可逆性維生素B12吸收不良;與維生素B6合用可減輕毒性。
(4)盡量避免靜脈注射和長期口服給藥，即使在痛風(fēng)發(fā)作期也不要靜脈和口服并用。
靜脈注射只用于禁食患者，如手術(shù)后痛風(fēng)發(fā)作。藥物一定要適量稀釋，在10～20min內(nèi)注入，否則會引起局部靜脈炎。
(三)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥別嘌醇
(1)在急性期應(yīng)用無直接療效，且使組織中尿酸結(jié)晶減少和血尿酸水平下降速度過快，促使關(guān)節(jié)痛風(fēng)石表面溶解而加重炎癥，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。
(2)可能誘發(fā)痛風(fēng)應(yīng)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用。
(四)依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥
(1)腎功能正�；蜉p度受損苯溴馬隆;尿尿酸≤600mg/24h丙磺舒;
(2)尿尿酸≥1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿系結(jié)石史或排尿酸藥無效別嘌醇。
(3)服藥期間應(yīng)攝入足量水，并補(bǔ)充碳酸氫鈉以維持尿呈堿性，防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同服枸櫞酸鉀。
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