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執(zhí)業(yè)西藥師《西藥知識二》高頻考點
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【1】兒童藥物治療的的依從性問題：
兒童比成人更容易發(fā)生不依從的問題，研究表明，鏈球菌感染的兒童用10天為一療程的抗生素(青霉素)，56%的人在第3天停用，72%的人第6天停用，82%的人第9天停用。在青少年慢性病患者中如糖尿病、哮喘等需終身治療時，依從性更差。
有時候病人不理解這個問題，研究顯示病人在看病后15分鐘就忘了大約一半的醫(yī)囑，病人前1/3的內(nèi)容記得最清楚，診斷比治療更易記住，這就是為什么兒科醫(yī)生的治療計劃應(yīng)簡明且需書面醫(yī)囑。
強迫癥的藥物治療方法
主要采用三環(huán)類藥物，國內(nèi)以鹽酸氯米帕明常見，但鹽酸氯米帕明副作用較大。所以臨床上多用氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明或鹽酸舍曲林等相對而言更安全的藥物，它們的治療效果基本與氯米帕明相當，但副作用更少。
馬來酸氟伏沙明：這是作用于腦神經(jīng)細胞的一種5-羥色胺再攝取抑制劑，其可對強迫癥治療發(fā)揮作用。此藥主要在肝臟中代謝，氧化成9種代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎臟排泄。
鹽酸帕羅西汀：這種治療強迫癥新藥是強力、高度選擇性的5-HT再攝取抑制劑，用于治療強迫性神經(jīng)癥。服藥后如果治療效果滿意，還可繼續(xù)服用防止復發(fā)。
鹽酸氟西汀：鹽酸氟西汀是神經(jīng)元攝取5-羥色胺的選擇性抑制劑，它的抗抑郁活性證實是與抑制神經(jīng)元攝取5-羥色胺的能力有直接關(guān)系，是抑郁癥治療常用藥，也可用于治療強迫癥。
強迫癥藥物的選擇和使用，一定要在醫(yī)生的指導下選擇和使用，發(fā)現(xiàn)有不適應(yīng)的時候，立即與自己的醫(yī)生反映。
【2】緒論：
藥物治療學(pharmacotherapeutics)研究藥物預(yù)防、治療疾病 理論和方法的一門學科。 藥物治療學的任務(wù)是針對疾病的病因和臨床發(fā)展過程，依據(jù)患者的病理、生理、心理和遺傳 特征，制定和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風 險。
藥物治療學的內(nèi)容和任務(wù)
在傳統(tǒng)的藥理學和醫(yī)學之間起銜接作用。①其主要任務(wù)依據(jù)疾病的病因和發(fā)病機制、患者的 個體差異、藥物的作用特點，對患者實施合理用藥。②研究影響藥物對機體作用的因素也是 藥物治療學的重要任務(wù)。③藥物相互作用也是影響藥物反應(yīng)的重要因素。
【3】藥物治療學和相關(guān)學科的關(guān)系
�、俨煌谒幚韺W，臨床藥理學，內(nèi)科學。 ②藥物治療學以疾病為綱，介紹藥物，闡明如何給病人選用合適的藥物、合適的劑量、合適 的用藥時間和療程，以期取得良好效益與風險比。 ③藥理學，臨床藥理學等藥物學科，以藥為綱，介紹藥物的特點與使用方法。 ④內(nèi)科學介紹全身性疾病的病因與發(fā)病機理，診斷與治療方法。 ⑤藥物治療學與循證醫(yī)學(evidence based medicine, EBM)關(guān)系密切，后者為合理藥物治療 提供更加科學的證據(jù)，為評價疾病治療的效果提供了可靠依據(jù)，但是其結(jié)論來自藥物治療學 的研究和實踐。
藥物治療的一般原則：
藥物治療的一般原則：必要性、有效性、安全性、經(jīng)濟性、規(guī)范性 藥物治療的必要性藥物治療的適度性原則
�、俅_定適當?shù)膭┝俊煶膛c給藥方案，才能使藥物的作用發(fā)揮得當，達到治療疾病的目的。 ②在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上，從病情的實際需要出發(fā)，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，選擇適當?shù)乃幬镏委煼桨浮?③藥物過度治療是指超過疾病治療需要，使用大量的藥物，而且沒有得到理想效果的治療，表現(xiàn)為超適應(yīng)癥用藥、劑量過大、療程過長、無病用藥、輕癥用重藥等 。過度治療的常見原因：患者求醫(yī)心切;虛假廣告泛濫，患者受誘惑;保護性的過度用藥行為，處方追求大而全”。追求經(jīng)濟利益 ④治療不足，表現(xiàn)為，劑量不夠，達不到有效的治療劑量;或療程太短，達不到預(yù)期的治療效果。引起治療不足的原因主要有：患者對疾病認識不足，依從性差，未能堅持治療;患者收入低，又沒有相應(yīng)的醫(yī)療保障，導致無力支付 ;國家基本藥物政策還不完善，出現(xiàn)安全有效的基本廉價藥因利潤低，企業(yè)停止生產(chǎn)供應(yīng)而缺貨，影響了疾病的治療。
藥物治療有效性應(yīng)考慮哪些因素?
�、僦挥欣笥诒祝幬镏委煹挠行圆庞袑嶋H意義。
�、谒幬锓矫嬉蛩兀核幬锏纳飳W特性、藥物的理化性質(zhì)、劑型、劑量、給藥途徑、藥物之間的相互作用等因素均會影響藥物治療的有效性
�、蹤C體方面因素：患者年齡、體重、性別、精神因素、病理狀態(tài)、遺傳因素、時間因素等對藥物治療效果均可產(chǎn)生重要影響。
④藥物治療的依從性。(概念，不依從的主要原因)
藥物治療的安全性
藥物在發(fā)揮防治疾病作用的同時，可能對機體產(chǎn)生不同程度的損害或改變病原體對藥物的敏感性。保證患者的用藥安全是藥物治療的前提。產(chǎn)生藥物治療安全性問題的原因：其一，藥物本身固有的生物學特性。其二，藥品質(zhì)量問題。 其三，藥物的不合理使用。
藥物治療的經(jīng)濟性
藥物治療的經(jīng)濟性 (economy)就是要以消耗最低的藥物成本，實現(xiàn)最好的治療效果。
藥物治療的經(jīng)濟性主要是指：
�、倏刂扑幬镄枨蟮牟缓侠碓鲩L，盲目追求新藥、高價藥。
�、诳刂朴邢匏幬镔Y源的不合理配置，資源浪費與資源緊缺。
�、劭刂票唤�(jīng)濟利益驅(qū)動的不合理過度藥物治療。
藥物治療的規(guī)范性
在藥物治療方面，指南往往根據(jù)疾病的分型、分期、疾病的動態(tài)發(fā)展及并發(fā)癥，對藥物選擇、劑量、劑型、給藥方案及療程進行規(guī)范指導。在針對某一具體患者時，既要考慮指南的嚴肅性，又要注意個體化的靈活性
藥物治療方案制定的一般原則
合理的藥物治療方案可以使患者獲得適度、有效、安全、經(jīng)濟、規(guī)范的藥物治療。應(yīng)考慮以下幾個方面：
�、贋樗幬镏委焺�(chuàng)造條件：改善環(huán)境，改善生活方式
�、诖_定治療目的，選擇合適藥物 “消除病因，去除誘因，預(yù)防發(fā)病，控制癥狀，治療并發(fā)癥，為其他治療創(chuàng)造條件或增加其他療法的療效
�、圻x擇合適的用藥時機：強調(diào)早治療
④選擇合適的劑型和給藥方案
�、葸x擇合理配伍用藥
�、薮_定合適的療程
⑦藥物與非藥物療法的結(jié)合
【4】遺傳藥理學與個體化藥物治療：
近年來，隨著臨床藥物治療學和實驗室檢測技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，在臨床治療中，倡導合理用藥、個體化用藥，減少藥物不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，已成為醫(yī)師和患者共同追求的目標。但是，合理用藥和個體化用藥的依據(jù)是什么?是依據(jù)藥品說明書上的適應(yīng)證和標準劑量。即使如此，也只能說是在相對于適應(yīng)證方面是合理的，但對于患者個體就未必合理。
雖然某一病癥在不同個體表現(xiàn)相近，可用某種藥物治療，但個體對藥物的耐受和反應(yīng)卻千差萬別。藥物基因組學作為一個新興領(lǐng)域， Z{整個人類基因組水平探索這些差異的遺傳學本質(zhì)，在加快藥物發(fā)現(xiàn)和發(fā)展進程的同時，也為臨床合理用藥提供了強有力的科學依據(jù)。因而，
近年來倍受醫(yī)學界的關(guān)注。美國食品與藥品管理局 (FDA)也于2005年3月22 日頒布了面向藥廠的 “藥物基因組學資料呈遞(Pharmacogenomic Data Submissions)”指南。該指南旨在敦促藥廠在提交新藥申請時依據(jù)具體情況，必需或自愿提供該藥物的藥物基因組學資料，其目的是推進更有效的新型 “個體化用藥”進程，最終達到視 “每個人的遺傳學狀況”而用藥，使患者在獲得最大藥物療效的同時，只面臨最小的藥物不良反應(yīng)危險。
1.藥物代謝酶
關(guān)于藥物代謝酶基因變異的研究已取得很大進展。藥物代謝酶的基因變異引起表達的酶蛋白功能發(fā)生改變，導致表型多態(tài)性，在代謝其作用底物藥物時，引起藥物體內(nèi)清除率改變而產(chǎn)生不同的藥物濃度。
細胞色素P4502D6(CYP2D6)酶僅占肝臟中總CYP的1%～2%，但已知經(jīng)其催化代謝的藥物卻多達80 余種，包括 β受體阻滯劑、抗心率失常藥、抗精神病藥等。異喹胍經(jīng)CYP2D6氧化代謝生成 4′-羥異喹胍經(jīng)尿排泄。異喹胍的氧化代謝在人群呈現(xiàn)二態(tài)分布，其表型表現(xiàn) 為強代謝者(EM)和弱代謝者(PM)。迄今已發(fā)現(xiàn)與CYP2D6有關(guān)的 50多處突變和 70 多個等位基因，其中許多可導致慢代謝表型(PM)的出現(xiàn)。不同CYP2D6 等位基因的頻率存在著種族差異。例如，白種人PM發(fā)生率為 5%～10%，而中國人僅為 1%左右。相反，中國人卻存在著約 36%酶活性下降的中速代謝者(IM)，其分子機制為存在著催化活性下降的CYP2D6*10 等位基因，頻率在中國人中間高達58%。卡維洛爾是臨床常用的 α、β受體阻滯劑。研究發(fā)現(xiàn)，R-卡維洛爾在異喹胍弱代謝者中的清除率為38.9±8.6 L/hr，而異喹胍強代謝者中R-卡維洛爾的清除率為 119.2±26.9 L/hr。S-卡維洛爾在異喹胍弱代謝者中的 AUC 為104.04±19.95 ng·hr /mL，而異喹胍強代謝者中S-卡維洛爾的AUC為72.7±11.4 ng·hr /mL。這一結(jié)果表明，CYP2D6的基因型顯著影響著卡維洛爾的代謝。CYP2C19 亦是多態(tài)性表達的 P450 酶，人群中常見的突變等位基因為 CYP2C19*2 與CYP2C19*3。CYP2C19*2 等位基因在亞裔人 (25%)的出現(xiàn)頻率大于白種人(13%)。而CYP2C19*3頻率亞裔人為8%，白種人小于1%。CYP2C19基因多態(tài)性具體表現(xiàn)為酶活性的多態(tài)性，等位基因的突變使酶活性降低，對藥物代謝的能力隨著等位基因的不同組合而呈現(xiàn)出
一定的規(guī)律性，表現(xiàn)出正常基因純合子>正�；蚺c突變基因雜合子>突變基因純合子或雜合子的變化趨勢，即我們通常所說的基因劑量效應(yīng)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，地西泮、去甲地西泮以及舍曲林的代謝依賴于CYP2C19的基因型，EM和PM對藥物的處置有顯著差異。有研究證實奧美拉唑的藥代動力學和藥效學與 CYP2C19 的基因多態(tài)性存在著相關(guān)性。具有 CYP2C19*2和 CYP2C19*3 變異的病人，其奧美拉唑的血漿濃度較高，藥理作用較強(表現(xiàn)為血漿胃泌素濃度下降)。具有單個變異等位基因或具有 2 個野生等位基因的病人，也較那些純合子變異的病人需要較高劑量的奧美拉唑才能起效，符合基因劑量效應(yīng)的規(guī)律。CYP3A4 是肝微粒體中含量豐富且底物范圍廣的一種 CYP450 酶。有研究表明，CYP3A4野生型比突變型的個體對于化療藥物(表鬼臼毒素等)所致的白血病有更高的發(fā)生率，認為與野生型增加導致DNA損傷的反應(yīng)中間物的產(chǎn)生有關(guān)。
硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(thlopurina methyltransferase，TPMT)是滅活抗白血病藥物 6-巰基嘌呤(6-MP)的藥物代謝酶，其活性表現(xiàn)出遺傳多態(tài)性，給予TPMT 遺傳性缺乏的患者使用標準劑量的 6-MP，會出現(xiàn)嚴重、甚至致命的血液系統(tǒng)毒性。而比標準劑量低10～I5倍的6-MP可成功治療這些患者。由此可見，檢測這些藥物代謝酶的遺傳多態(tài)性將有助于臨床合理用藥，減少藥物毒副作用。
2.藥物轉(zhuǎn)運蛋白
近年來藥物轉(zhuǎn)運蛋白的遺傳多態(tài)性研究也倍受關(guān)注。尤其是多藥耐藥基因MDRI 編碼的P-糖蛋白。P-糖蛋白的作用首先在腫瘤細胞中發(fā)現(xiàn)，它作為ATP依賴的流出泵用于預(yù)防細胞內(nèi)腫瘤化療藥物的蓄積�，F(xiàn)在普遍認為，腫瘤細胞內(nèi) P-糖蛋白的過量表達和骨髓組織的低水平表達是造成患者對化療不敏感并容易產(chǎn)生骨髓毒性的原因。已有研究證明，MDRIC3435T多態(tài)性與P-糖蛋白的表達相關(guān)，3435CC基因型表達水平較高，在P-糖蛋白的抑制劑雙嘧達謨存在的情況下，地高辛吸收的AUC顯著低于 3435TT基因型個體。雙嘧達謨使3435CC基因個體的地高辛吸收率提高了55%，3435TT基因型個體提高了20%。
3.藥物靶標和受體
涉及受體、酶和其他靶蛋白的遺傳多態(tài)性在許多情況下也影響了機體對特定藥物的反應(yīng)性。例如，β 腎上腺素受體基因突變可能影響藥物反應(yīng)。個體對β 腎上腺素受體阻滯劑普萘洛爾的反應(yīng)存在著很大的差異，其中體內(nèi) β 腎上腺素受體數(shù)量的變化是造成這種差異的主要原因之一，另一方面，遺傳背景不同的種族對 β 腎上腺素受體阻滯劑或激動劑的敏感性也存在著差異。β 受體常見遺傳多態(tài)性為 Ser49Gly 與 Gly389Arg 多態(tài)性，臨床試驗表明，1健康受試者在使用 β1受體選擇性阻滯劑后，血壓的降低均與Ser49Gly與Gly389Arg多態(tài)性關(guān)聯(lián)，表現(xiàn)為389Arg 純合子血壓降低的程度更為顯著。同時在高血壓病人中進行的臨床試驗揭示，β 腎上腺素受體單倍型可作為美托洛爾抗高血壓療效的預(yù)測指標。β 腎上腺素受體1 2在人體內(nèi)也呈多態(tài)性表達，導致哮喘病人對某些藥物反應(yīng)的個體差異。例如，β 腎上腺素受體編碼區(qū)域密碼子 16 呈多態(tài)性(Gly16Arg)。與 Gly16 純合子攜帶者相比較，Arg16 純合子和攜帶者對受體激動劑沙丁胺醇的反應(yīng)分別強 5.3和2.3倍。類似的結(jié)果在哮喘患兒和正常兒童中也有出現(xiàn)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的基因多態(tài)性顯著影響ACE 的功能并導致對 ACE抑制劑的敏感性發(fā)生改變。表現(xiàn)在ACE 的 16 號內(nèi)含子具有缺失基因型的病人比具有插入基因型的病人有較高的細胞質(zhì)ACE活性;在蛋白尿性腎小球疾病病人中應(yīng)用ACE抑制劑依那普利后,帶有缺失基因型的病人蛋白尿和血壓無改善,但在插入基因型的病人兩者顯著降低。血管緊張素ⅡI 型受體 (AT1R)基因A1166C 多態(tài)性與集體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性及多數(shù)降壓藥物的治療效果有關(guān)[22];載脂蛋白 E 突變與阿爾茨海默病患者對四氫氨基丫啶的反應(yīng)性等。
上述研究進展表明，藥物總的藥理學作用并不是單基因性狀，而是由編碼參與多種藥物代謝途徑、藥物處置和藥物效應(yīng)的多種蛋白的若干基因決定的。當應(yīng)用某種藥物時，如果代謝這種藥物的酶基因或轉(zhuǎn)運這種藥物的轉(zhuǎn)運體基因發(fā)生變異而具有多態(tài)性特征時，不同個體可能產(chǎn)生顯著不同的藥物濃度，引起濃度依賴性效應(yīng)差異;相應(yīng)地，如果藥物相關(guān)代謝酶基因或轉(zhuǎn)運體基因不具有多態(tài)性特征，但藥物作用位點基因發(fā)生變異，則不同作用位點基因型個體即使面對同一種藥物血漿濃度，也會發(fā)生作用位點基因型依賴性反應(yīng)差異;而如果用藥個體既具有藥物代謝酶或轉(zhuǎn)運體基因的變異，同時又有藥物作用位點基因的變異，其聯(lián)合影響就會引起更多、更復雜的反應(yīng)差異。因此，依據(jù)病人基因組特征優(yōu)化給藥方案，真正做到因人而異，“量體裁衣”，實現(xiàn)由 “對癥下藥”到“對人下藥”，即給藥方案個體化，才能取得高效、安全、經(jīng)濟的最佳治療效果。
【5】內(nèi)臟系統(tǒng)藥物藥理：
從這方面看，CHF比某些惡性腫瘤更為兇險。病情嚴重者 (紐約心臟病協(xié)會NYHAⅣ，即WHO分級標準Ⅳ)，1年內(nèi)病死率高達50%以上，病死者一半是心律失常所致猝死，另一半死于進行性泵功能衰竭。治療CHF的費用也很客觀，美國CHF患者每年耗費達380億美圓。
CHF病理生理改變：
1)血液動力學異常：主要表現(xiàn)為動脈系統(tǒng)血液灌流不足，靜脈系統(tǒng)淤血;多項血流動力學參數(shù)都有改變，如：心輸出量(CO)、射血分數(shù)(ejection refaction,EF)心臟指數(shù)(CI)、左室內(nèi)壓最大上升速度 (dp/at )降低、左室舒張末壓 (LVEDP)、右室舒張末壓 (RVEDP)和右房壓 (RAP)升高;
2)神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAS、血管加壓素 (VP)↑，導致小血管痙攣，外周阻力增加，心率增加，血液和局部組織中ATⅡ水平升高也引起小動脈痙攣，醛固酮升高，
不僅加重血液動力學紊亂，還直接損害心臟，加劇CHF惡化，形成惡性循環(huán);
3)心肌受損，心室重構(gòu)：心肌受損，心肌負荷過重，使室壁應(yīng)力增加，導致心室擴大，
心肌肥厚，以代償維持心室功能，但肥大的心肌細胞處于缺血和能量饑餓狀態(tài)，致使心肌死亡和纖維化。剩下的寸活心肌，負荷進一步加重并伴進行性纖維化，如此惡性循環(huán)，至不可逆心肌損害的終末階段。
根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，可分為：
1)左心功能不全：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排除量降低綜合征。
2)右心功能不全：主要表現(xiàn)為體循環(huán)過度充盈，靜脈壓離增高，各臟器淤血、水腫，
產(chǎn)生體循環(huán)淤血綜合征。右心功能不全多繼發(fā)于左心功能不全。
3)全心功能不全：又稱雙側(cè)心功能不全，臨床上最常見�！秾嵱脙�(nèi)科治療學》P978
治療方法：
20世紀80年代：ACEI 有阻止心臟重構(gòu)，降低死亡率作用，同時認識到心臟重構(gòu)是 CHF最重要的危險因素，它的發(fā)生與交感神經(jīng)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)體液因素有關(guān)，提出了心-神經(jīng)體液治療模式。采用了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 (ACEI)卡托普利等以及AngⅡ受體(AT )阻斷藥 (氯沙坦等)、磷酸二酯酶Ⅲ抑制藥 (安力農(nóng)等);
20世紀90年代：對心-神經(jīng)體液治療模式有了進一步認識，將原來視為禁用的 β-受體
阻斷藥 (卡維地洛等)用于治療CHF，取得了降低病死率的效果;同時，鈣增敏劑 (近10年)匹莫苯等、鈣通道阻滯藥 (近10年) 氨氯地平等.未來：基因工程與分子生物學的進展已滲入到心血管醫(yī)學研究中，CHF發(fā)病時也見基因表達異常，因此預(yù)測基因治療必將是新世紀治療CHF的新方向之一。
心功能不全的治療目的：糾正血流動力學異常，緩解癥狀;提高運動耐量，改善生活質(zhì)量;防止心肌損害進一步加重，阻止、延緩或逆轉(zhuǎn)心肌或血管重構(gòu);延長患者壽命，降低病死率。
心功能不全治療原則：去除心功能不全發(fā)生發(fā)展的始動機制，預(yù)防和治療原發(fā)病;穩(wěn)定心功能不全的適應(yīng)或代償機制，避免發(fā)展到失代償階段;緩解心功能異常。
1)一般治療：消除病因和誘發(fā)因素，如：控制高血壓，改善心肌缺血，心律失常，治療甲亢等;休息;控制鈉鹽食入。
2)手術(shù)和介入療法：矯正先天性心臟畸形、心臟瓣膜病變修補、冠脈搭橋、支架等。
3)心理治療：
4)藥物治療：藥物治療CHF歷史悠久。
公元前16世紀，在埃及草紙文中就記載海蔥利尿作用;
公元前4世紀希臘人發(fā)現(xiàn)海蔥 (地中海洋蔥)的提取物能促進利尿;此后近2000年歐洲人用洋地黃葉內(nèi)服利尿;
公元1785年英國醫(yī)師 W.Withering 首次報道了洋地黃有利尿作用并間接提及洋地黃對心臟的作用，但并未將消除水腫與心臟作用聯(lián)系起來;
19世紀洋地黃曾被用于治療多種疾病，如發(fā)熱、炎癥等，19世紀最重要的工作是從洋地黃中提取了混合苷及純苷;20世紀20年代發(fā)展為治療CHF的主要藥物;
我國東漢末年著名醫(yī)學家張仲景所著 《金匱要略方論》中記載的用華東葶藶子加大棗的“瀉肺湯”治療 “肺壅喘急不得臥”、“面目浮腫”這些癥狀都符合CHF病情。是祖國醫(yī)學最先認識并使用含強心苷的植物治療CHF的記載。20世紀50年代前是單獨用洋地黃類強心苷治療CHF時代。
治療CHF的藥物研究進展及分類：
20世紀50年代前：當時認為CHF的主要原因是心肌收縮力下降，所以單獨使用增加心肌收縮力的藥物 (強心苷類 地高辛等)，即心-心治療模式;
20世紀50年代后：認識到CHF 與水腫、體液調(diào)整障礙有關(guān)，提出了心-腎治療模式，即采用利尿藥 (利尿藥 噻嗪類)加強心藥不僅可以消除CHF 時的水腫，還發(fā)現(xiàn)由于減少了血容量，可以減輕心臟負荷，改善心功能，是治療CHF的重大進展;
20世紀70年代：了解到許多血液動力學參數(shù)與CHF的關(guān)系，提出了心-循環(huán)、心-血流動力學治療模式，推動臨床使用血管擴張藥 (硝普鈉等)、正肌血管擴張藥 (氨力農(nóng)、米力農(nóng)等)、β-受體激動藥 (多巴酚丁胺等)治療CHF;
【6】強心苷類：
強心苷是一類具有正性肌力作用的苷類化合物，分為兩級。植物中的是天然的一級苷，如毛花苷丙 (西地蘭)，我國含強心苷的植物資源豐富，8個科30余種植物分布在全國各地，如夾竹桃科的夾竹桃、羅布麻等。提取過程中經(jīng)水解得到的是二級苷，如地高辛、洋地黃苷、鈴蘭毒苷等。
[構(gòu)效關(guān)系]
強心苷由糖和苷元結(jié)合而成。苷元是由一個甾核和一個不飽和內(nèi)酯環(huán)結(jié)合而成，是藥物發(fā)揮正性肌力作用的基本結(jié)構(gòu)。糖的種類除葡萄糖外，都是稀有糖，如洋地黃毒糖，糖是正性肌力的輔助成分，能增加苷元的水溶性，延長苷元的作用時間。糖的數(shù)量也影響苷元作用，一般三糖苷作用最強。各種強心苷的作用性質(zhì)基本相同，只是化學結(jié)構(gòu)上某些取代基團不同，故作用有強弱、快慢、久暫之分。作用強度與作用持續(xù)時間重要取決于經(jīng)過醚橋與甾核 C3連接的1-4個分子的糖，如果改變糖的連接位置，則強心苷作用強度減弱，持續(xù)時間縮短。強心苷與腎上腺皮質(zhì)激素都有甾核，但它們的甾核結(jié)構(gòu)各異。強心苷甾核上有三個重要取代基，即強心苷發(fā)揮正性肌力作用所必須的結(jié)構(gòu)：①C3位上的 β 羥基;②C14的 β構(gòu)型的羥基且羥基的多少與藥物的極性有關(guān)，③C17必須是不飽和的內(nèi)酯環(huán)，如為飽和內(nèi)酯環(huán)或開環(huán)結(jié)構(gòu)則失去正性肌力作用。
[藥理作用與機制]
1.對心臟的作用
①加強心肌收縮力 (正性肌力作用positive inotropic action)
強心苷對心臟有高度選擇性，對正常人心輸出量影響不大，因為藥物增強心肌收縮力的作用與收縮血管，增強外周阻力的作用相抵消。對CHF患者，能明顯加強衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，從而解除心功能不全癥狀。(通過間接反射性作用，抑制了處于興奮狀態(tài)的交感神經(jīng)活動，外周阻力不上升，所以心排出量增加)。
心肌收縮過程由三方面因素決定：
①收縮蛋白及調(diào)節(jié)蛋白;
�、谖镔|(zhì)代謝與能量供應(yīng);
�、叟d奮-收縮偶聯(lián)的關(guān)鍵物質(zhì)Ca2+。
加快心肌纖維縮短速度，使心室收縮期縮短，ECG表現(xiàn)為Q-T間期縮短，舒張期相對延長，從而增加心肌供血和回心血量;心肌收縮力加強，心輸出血量增加，心室內(nèi)殘余血量減少，心室容積縮小，室壁張力降低，使患者心肌耗氧量降低。
�、跍p慢心率 (負性頻率作用negative chronotropic action)
心功能不全時心率加快是因為心輸出量減少，交感神經(jīng)活性增高，頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器敏感性下降所致的一種代償反應(yīng)。強心苷減慢心率是繼發(fā)于藥物的正性肌力作用，即心肌收縮力加強所產(chǎn)生的強有力的脈搏波動，作用于竇弓壓力感受器，反射性地興奮迷走神經(jīng)，從而抑制竇房結(jié)使心率減慢。此外藥物還可以直接興奮迷走神經(jīng)與結(jié)狀神經(jīng)節(jié)，增加竇房結(jié)對Ach的反應(yīng)性。ECG表現(xiàn)為P-P間期延長。
心率減慢對緩解心功能不全時的癥狀是有利的，因為心率減慢可減少心肌耗氧量，有利于心臟休息;同時由可因舒張期延長增加靜脈回心血量，心排出量得以提高;另外冠脈血流量增加有利于心肌營養(yǎng)供應(yīng) (舒張期的冠脈血流量占總冠脈血量的85%)。
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決定心肌耗氧量的主要因素包括心肌收縮力、心率、每分鐘射血時間、心室壁張力 (心室容積)，其中心室壁張力最重要。心功能不全時 ，往往因為心臟擴大，心室壁張力增加使心臟耗氧量增加，加之心率加快進一步加重了心肌耗氧量。強心苷可因使CHF的心肌收縮力加強而增加心肌耗氧量，但心肌收縮力加強使射血時間縮短，心室內(nèi)殘余血量減少，心室容積縮小，心室壁張力下降，以及對心臟的負性頻率的綜合作用，心肌總耗氧量非但不增加反而有所下降。這也是強心苷類藥物的正性肌力作用區(qū)別于兒茶酚胺類藥物的顯著特點。這一特點對于心臟已經(jīng)擴大并伴有心絞痛的CHF患者是有益的，但對于對正常人或心室容積未擴大的冠心病、心絞痛患者，可增加耗氧量，并無益處。
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強心苷對心肌電生理的影響是復雜的，它有直接對心肌細胞的作用，也有通過迷走神經(jīng)的間接作用，還有心臟的不同部位、藥物的不同劑量、病情的不同，反映不盡相同，作用也有差異。
強心苷在治療劑量下可通過增加迷走神經(jīng)興奮性這一間接作用，加速 K+外流，增加最大舒張電位與閾電位的距離，從而降低竇房結(jié)的自律性使竇性頻率減慢，也使心房有效不應(yīng)期縮短。
迷走神經(jīng)興奮還可減慢Ca2+ 內(nèi)流，房室結(jié)除極減慢，因而房室傳導減慢。這是強心苷治療防撲、房顫的重要依據(jù)。
另外強心苷還可以通過抑制 Na -K -ATP 酶的直接作用，減少細胞內(nèi) K ，減小最大舒張張電位 (MDP 絕對值減小)與閾電位的距離，提高浦氏纖維的自律性和縮短ERP。這是地高辛中毒時出現(xiàn)室顫或室性心動過速的機制。
�、輰CG的影響
治療劑量的強心苷最早引起ECG T波的變化，出現(xiàn)幅度減小、低平甚至倒置。S-T段下降并呈魚鉤狀，與動作電位2相縮短有關(guān);P-R間期延長反映傳導速度減慢;Q-T間期縮短，說明浦氏纖維和心室肌APD 時程縮短;P-P間期延長，反映心率減慢。ECG 檢查不僅是臨床判斷是否應(yīng)用強心苷的依據(jù)，也是檢查藥物是否中毒的依據(jù)。
2.對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響
�、賹ι窠�(jīng)系統(tǒng)的作用
心功能不全時交感神經(jīng)興奮性明顯提高，血漿中NA 含量顯著增加，可直接產(chǎn)生對心臟的毒性作用，是促進病情發(fā)展的危險因素，NA 的水平變化是判斷 CHF 預(yù)后的重要指標。強心苷一方面可以通過正性肌力作用，直接興奮迷走神經(jīng)間接抑制交感神經(jīng)，另一方面對交感神經(jīng)也有直接抑制作用。長期應(yīng)用地高辛，可以降低循環(huán)中的NA 濃度，抑制交感活性，改善CHF預(yù)后。但要注意用藥劑量，減少藥物的毒副作用。
�、趯ι窠�(jīng)內(nèi)分泌的影響
現(xiàn)已知CHF的發(fā)生與發(fā)展與神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)有重要關(guān)系。地高辛通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (RAAS)，降低血漿腎素活動，減少 ATⅡ及醛固酮的分泌，產(chǎn)生對心臟的保護作用。強心苷能促進心鈉素 (atrial natriuretic factor, ANF)的分泌，恢復 ANF受體的敏感性，對抗RAS產(chǎn)生利尿作用。ANF是心房釋放到血液的激素，有利尿、排鈉和降
壓作用，現(xiàn)在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)也發(fā)現(xiàn)有ANF樣物質(zhì)。腦內(nèi)注射ANF產(chǎn)生利尿，抑制垂體后葉加壓素 (vasopressin, Vp)分泌，對抗ATⅡ的飲水行為。外周神經(jīng)中含的ANF，能抑制交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放NA，減少腎上腺髓質(zhì)合成兒茶酚胺。ANF受體分B、C兩種類型。
3.對血管的作用
強心苷可收縮血管平滑肌，增強外周阻力，減少局部血流。對于 CHF 患者，強心苷直接或間接抑制交感神經(jīng)活性超過藥物縮血管效應(yīng)，使外周阻力下降，增加局部血流。
4.對腎臟的作用
+ + +
強心苷可抑制腎小管細胞Na -K -ATP酶，減少腎小管對Na 的重吸收，產(chǎn)生直接利尿作用。并通過加強心肌收縮力，增加心排出量進而增加腎血流量，間接產(chǎn)生利尿作用。
[體內(nèi)過程]
詳見教材
[臨床應(yīng)用]
強心苷治療 CHF 歷史悠久，多年的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)藥物臨床應(yīng)用的優(yōu)點是：作用維持較持久，無耐受現(xiàn)象，有神經(jīng)內(nèi)分泌樣作用，給藥方便，至今仍是治療CHF的基本用藥，對于中度、重度CHF的治療是不可缺少的;但由于藥物造成鈣超載，缺乏正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙，長期使用療效差，且不能延長患者生存時間，所以使用受限。
1.治療CHF
凡是心臟收縮功能發(fā)生障礙，都可使用強心苷，但對不同病因的CHF治療效果有差異：
�、侔橛蟹款澔蛐氖衣士斓腃HF療效最好;
②對高血壓性心臟病以及慢性冠心病，尤其是心臟已擴大引起心功能不全或瓣膜病、先天性心臟病所致低排血量的CHF療效良好;
③貧血、甲亢、Vit B1缺乏癥所致CHF，因能量產(chǎn)生障礙，療效較差;
④肺原性心臟病、心肌炎、或風濕活動期的 CHF 療效差。因為缺氧的心肌，除能量代謝障礙外，還可因兒茶酚胺釋放增加，提高浦氏纖維的興奮性;
⑤心肌外機械因素所致CHF，療效差，甚至無效或有害，如縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄。
2.治療某些心律失常
�、俜款� (>350次/分鐘)：主要危害在于心房過多沖動下傳到心室，引起心室頻率過快，心室充盈不足，不能有效地泵出血液，導致循環(huán)障礙。強心苷并不停止或取消房顫，而是抑制房室傳導，使較多的沖動不能通過房室結(jié)下達到心室，隱匿在房室結(jié)中，緩解心功能不全的癥狀。
②房撲 (250次/分鐘)：與房顫比，源于心房的沖動較房顫少，但沖動較強，容易傳入心室，引起心率過快而且不易控制。強心苷可縮短心房肌的有效不應(yīng)期，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后再通過負性傳導作用，減慢心室率。部分患者可以恢復竇性心率。
�、坳嚢l(fā)性室上性心動過速：強心苷可興奮迷走神經(jīng)活性，降低心房肌的自律性，終止陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作。注意二點：①不能用于室性心動過速，②強心苷中毒時也會出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，應(yīng)先予以鑒別。
[不良反應(yīng)]
強心苷治療 CHF 安全范圍小。對藥物的敏感性個體差異大，中毒癥狀與CHF 癥狀不易
鑒別，因此毒性反應(yīng)發(fā)生率高，約有20%用藥者會發(fā)生不同程度的毒性反應(yīng)。
強心苷的毒性反應(yīng)與藥物抑制Na+ + + +-K-ATP 酶的程度有關(guān)，當 Na-K-ATP 酶的活性抑制>30%，即可出現(xiàn)毒性反應(yīng);當達到或超過60-80%，則產(chǎn)生明顯的毒性反應(yīng)。主要是心肌細胞內(nèi)鈣超載和心肌細胞低鉀造成。
1.胃腸道反應(yīng)：最常見早期中毒反應(yīng)，是由于藥物興奮了延髓催吐化學感受區(qū)引起。劇烈嘔吐應(yīng)減量或停藥;
2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：除一般的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)外，如出現(xiàn)視覺異常：黃視、綠視、視物模糊等即為中毒先兆，需停藥;
3.心臟反應(yīng)：是強心苷最危險的毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，均需停藥。
①快速型心律失常
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③竇性心動過緩
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