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最新臨床醫(yī)學(xué)理論《外科學(xué)》考點：休克的監(jiān)測
休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。下面是百分網(wǎng)小編分享的一些相關(guān)資料，供大家參考。
概念及病因
低血容量休克的循環(huán)容量丟失包括外源性和內(nèi)源性丟失。
1)外源性丟失:是指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。
2)內(nèi)源性容量丟失：是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，但仍然在體內(nèi)，其原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內(nèi)。
傳統(tǒng)低血容量休克的早期識別要點：
傳統(tǒng)的識別及診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征,包括精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，收縮壓下降(< 90 mmHg 或較基礎(chǔ)血壓下降 40 mmHg) 或脈壓差減少(< 20 mmHg)，尿量 < 0.5 ml/hr·kg，心率 > 100 次/分，CVP < 5 mmHg 或 PAWP < 8 mmHg 。
近年來，人們認識到氧代謝與組織灌注指標對低血容量休克早期診斷的重要參考價值，血乳酸(> 2 mmol/L)、堿缺失( < -5 mmol/L)是低血容量休克早期診斷的重要指標。對于每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃粘膜 CO2 張力(PgCO2)、混合靜脈血氧分壓(SVO2)等指標也具有一定程度的臨床意義。
監(jiān)測
1. 一般臨床監(jiān)測
包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標。然而，這些指標在休克早期階段往往難以看到明顯的變化。
皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴重程度取決于休克的嚴重程度。但是，這些癥狀并不特異。心率加快通常是休克的早期診斷指標之一，但是心率判斷失血量多少并不可靠。部分患者可以很容易的通過血管收縮來代償中等量的失血,僅表現(xiàn)為輕度心率增快。
血壓的變化需要嚴密地動態(tài)監(jiān)測。休克初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。對未控制出血的失血性休克維持“可允許性低血壓”(permissive hypotention)有時是可行的。但是對于可允許性低血壓究竟應(yīng)該維持在什么標準? 維持平均動脈壓(MAP)在 60-80 mmHg 是目前部分人的通行做法。
尿量是反映腎灌注較好的指標，可間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)每小時尿量低于 0.5ml/kg/h 時，應(yīng)繼續(xù)液體復(fù)蘇。需注意高血糖和造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的滲透性利尿，病人可以出現(xiàn)休克而無少尿的情況。
體溫監(jiān)測亦十分重要，有說法認為低體溫是有害的,可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫低于 34℃時，可產(chǎn)生嚴重的凝血功能障礙。
2. 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測
1)平均動脈壓(MAP)監(jiān)測：一般來說，有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP) 高 5~20 mmHg。低血容量休克時，由于外周血管阻力增加，NIBP 測壓誤差較大，IBP 測壓可靠，可連續(xù)監(jiān)測血壓及變化。此外，IBP 還可提供動脈采血通道。
2)中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PAWP)監(jiān)測：用于監(jiān)測容量狀態(tài)和指導(dǎo)補液，有助于了解機體對液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時調(diào)整治療，并有助于已知或懷疑存在心力衰竭的休克患者的液體治療，防止過多輸液導(dǎo)致的肺水腫。
3)心排出量(CO)和每搏量(SV)監(jiān)測：休克時，CO 與 SV 可有不同程度降低。連續(xù)地監(jiān)測 CO 與 SV，有助于動態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。
血流動力學(xué)的綜合評估才是關(guān)鍵，在實施綜合評估時，應(yīng)注意以下三點：①結(jié)合癥狀、體征綜合判斷;②分析數(shù)值的動態(tài)變化;③多項指標的綜合評估。對于低血容量休克，應(yīng)盡早采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測和中心靜脈壓監(jiān)測。低血容量休克的患者需要嚴密的血流動力學(xué)監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化。
4)氧代謝監(jiān)測： 休克的氧代謝障礙概念是對休克認識的再認識,氧代謝的監(jiān)測發(fā)展改變了休克的評估方式,同時使休克的治療由血流動力學(xué)指標調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的調(diào)控 。傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標往往不能對組織氧合的改變具有敏感的反應(yīng)。同時監(jiān)測和評估一些全身灌注指標(DO2、VO2、血乳酸、SvO2或 ScvO2 等)以及局部組織灌注指標(胃粘膜 pHi 或消化道粘膜 PCO2 等)。
5)脈搏氧飽合度(SPO2)：SPO2 主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。低血容量休克的患者常存在低血壓、四肢遠端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物的情況，影響 SPO2 的精確性。
6)動脈血氣分析：根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果,可鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì),及時糾正酸堿平衡,調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。BE可間接反映血乳酸的水平。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時 BE下降,提示乳酸血癥的存在。BE與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。
7)DO2、SVO2 的監(jiān)測：DO2 、SvO2可作為低血容量休克早期復(fù)蘇效果評估的良好指標,動態(tài)監(jiān)測有較大意義。ScVO2 與 SVO2 有一定的相關(guān)性。
8)動脈血乳酸監(jiān)測：動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一,動脈血 乳酸增高常較其他的休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸監(jiān)測對休克的早期診斷、 判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估很關(guān)鍵。但是,僅以血乳酸濃度 尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的患者。
9)胃腸粘膜內(nèi) pHi 和 PgCO2 的監(jiān)測： pHi 和 PgCO2能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，同時能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對評價胃腸道粘膜內(nèi)的代謝情況,，評估復(fù)蘇效果有一定的價值。低血容量休克的監(jiān)測時要重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間對你的治療有幫助。
3. 實驗室監(jiān)測
1)血常規(guī)監(jiān)測：動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(HCT)的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。血紅蛋白 (Hb) < 70g/L,應(yīng)給予輸血治療。
電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測:對了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要。
2)凝血功能監(jiān)測：在休克早期即進行凝血功能的監(jiān)測，對選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。有研究認為血栓彈力描記圖(TEG)結(jié)果和創(chuàng)傷程度評分(injury everity score ，ISS)與血小板記數(shù)、PT、APTT 以及受傷來源相比，更能提示傷后第一個24h 內(nèi)血液輸注的危險性高低。TEG是一種新型簡易的監(jiān)測創(chuàng)傷患者凝血功能的參數(shù)之一。
綜上所述，每一例成功的抗休克都是以良好監(jiān)測，早期識別為前提的。因此作為ICU值班醫(yī)生的你我都清楚監(jiān)測技術(shù)和早期干預(yù)的重要。這才是“時間就是生命”的本意。
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