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2017年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師外傷熱點(diǎn)：熱力燒傷

　　面積(新中國(guó)九分法)：頭頸部9%，雙上肢2*9，軀干3*9%，雙下肢5*9+1%。成年人并指掌面占自身1%。兒童頭頸部9+(12-年齡)%，雙下肢46-(12-年齡)%。

　　深度：采用三度四分法。

　�、�°：(紅斑性燒傷)僅表皮淺層，生發(fā)層存在;表面紅斑、干燥，燒灼感，3~7d脫屑痊愈，表皮完整，溫度稍高。

　　淺Ⅱ°：傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層;局部紅腫，薄皮水泡，內(nèi)含黃色清亮液;剝脫后紅潤(rùn)潮濕、疼痛明顯;1~2w愈合，一般無(wú)瘢痕，有色素沉著。

　　深Ⅱ°：傷及真皮層，深淺不一;厚皮水皰脫痂后紅白相間，痛覺(jué)遲鈍;若不感染3~4w愈合，瘢痕形成。

　　Ⅲ°：傷及全皮層甚至皮下、肌、骨骼;無(wú)水泡，呈蠟白或焦黃甚至碳化;無(wú)痛覺(jué)，局部低溫;痂下可見樹枝狀栓塞的血管;需植皮修復(fù);只有小面積傷才能靠周圍爬行修復(fù)而收縮愈合。

　　嚴(yán)重度

　　輕度——Ⅱ°<10%

　　中度——Ⅱ°11~30%;Ⅲ°<10%

　　重度——Ⅲ°11~20%;面積達(dá)31~50%;面積不大，但發(fā)生休克、呼吸道燒傷、重復(fù)合傷。

　　特重?zé)齻?mdash;—總面積>50%;Ⅲ°>20%;存在重呼吸道損傷、復(fù)合傷。

　　吸入性損傷

　　——包含熱力、化學(xué)刺激損傷;診斷：①呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困難，肺部哮鳴音;②火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉;③面頸口鼻周有深度燒傷，聲音嘶啞。

　　燒傷病理生理、★臨床分期

　　急性體液滲出期/休克期

　　持續(xù)36～48h;大面積者引起休克;早期屬于低血容量休克，但區(qū)別于大出血，呈逐步，2~3h最急劇，8h達(dá)高峰，隨后減緩，48h恢復(fù);故臨床補(bǔ)液應(yīng)先快后慢。

　　感染期

　　從水腫回收期開始;創(chuàng)周炎癥，可繼發(fā)于休克;熱力損傷首先凝固性壞死，隨之組織溶解，2～3w廣泛溶解，為感染高峰。

　　修復(fù)期

　　炎癥反應(yīng)同時(shí)開始組織修復(fù)深Ⅱ°靠上皮島融合修復(fù);Ⅲ°只能皮膚移植修復(fù)。

　　治療原則

　　小面積淺表燒傷按外科原則清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，可自然愈合。大面積：

　　早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。

　　深度燒傷組織為全身感染主要來(lái)源，應(yīng)及時(shí)切除，皮膚移植覆蓋。

　　及時(shí)糾正休克，控制感染

　　重視形態(tài)功能的恢復(fù)。

　　現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、初期處理

　　迅速脫離熱源——切忌奔跑;避免雙手撲打;熱液浸漬的衣服冷水沖淋后剪下。

　　保護(hù)受傷部位——切忌再污染、再損傷。

　　維持呼吸道通暢

　　避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送;及早補(bǔ)液糾正休克。

　　入院后：

　　①輕度——創(chuàng)面處理，清除異物，淺Ⅱ°水皰保留，可抽取水泡液;深度應(yīng)清除水泡皮;面頸會(huì)陰不宜包扎;包扎處內(nèi)層用油質(zhì)紗布，外層吸水敷料均勻包扎。

　�、谥兄囟�——維持呼吸道通暢，呼吸道燒傷者氣管切開;立即建立靜脈通道，糾正休克;留置導(dǎo)尿管觀察尿量;清創(chuàng);切開焦痂減壓;暴露療法;

　�、蹌�(chuàng)面污染、重度燒傷——注射破傷風(fēng)抗毒血清。

　　燒傷休克

　　臨床表現(xiàn)與診斷

　�、貶R增快、脈搏細(xì)速、心音低弱;②早期血壓脈壓變小，隨后血壓下降。③呼吸淺快。④尿量小于20ml/h表示血容量不足。⑤口渴難忍;⑥煩躁不安，為腦組織缺血缺氧;⑦周邊靜脈充盈不良，肢端冰涼;⑧血濃縮，低血鈉，低蛋白，酸中毒。

　　治療

　　★早期補(bǔ)液方案：第一個(gè)24h，每1%面積(Ⅱ°Ⅲ°)每公斤補(bǔ)膠體和電解質(zhì)(0.5：1)共1.5ml(小兒2ml);廣度燒傷或小兒可為0.75：0.75.加5%Glu補(bǔ)充2000ml，總量一半在8h內(nèi)輸入，后16h輸入另一半。第二個(gè)24h，膠體與電解質(zhì)為之前一半，水分仍為2000ml。因早期毛細(xì)血管通透性增加，輸液可稀釋，加重組織器官水腫，故應(yīng)緩慢輸入;同時(shí)糾正酸中毒，1.25%碳酸氫鈉。

　　輸入速度指標(biāo)：①成人尿量30~50ml/h,小兒>1ml/h.kg②病人安靜，無(wú)煩躁不安③無(wú)明顯口渴④脈搏有力，HR<120bpm⑤收縮壓維持在90mmHg，脈壓在20mmHg⑥呼吸平穩(wěn)

　　全身感染

　　原因

　　外源性：廣泛皮膚屏障破壞、大量壞死組織、炎性滲出為好的培養(yǎng)基。

　　腸源性：腸粘膜應(yīng)激性損害。

　　吸入性損傷，繼發(fā)肺部感染

　　靜脈導(dǎo)管感染。

　　診斷

　�、傩愿窀淖�;②體溫驟升或驟降，波動(dòng)較大;體溫不升提示G-桿菌。③HR加快，成人>140bpm。④呼吸急促。⑤創(chuàng)面驟變，生長(zhǎng)停滯、創(chuàng)緣銳利、干枯壞死。⑥WBC變化較大。

　　治療

　　及時(shí)積極糾正休克

　　正確處理創(chuàng)面：深度燒傷早期切痂、削痂植皮。