2017執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》考點(diǎn)：支氣管哮喘

　　支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難(運(yùn)動(dòng)性哮喘)。

　　發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸。嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。

　　二、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　(一)呼吸功能檢查

　　(二)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

　　三、治療 目前尚無(wú)特效的治療方法。

　　(一)緩解哮喘發(fā)作 此類藥的主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。

　　1.β腎上腺素受體激動(dòng)劑(簡(jiǎn)稱β2受體激動(dòng)劑)

　　β受體激動(dòng)劑主要通過(guò)作用于呼吸道的β受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷(cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，

　　從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。常用的短效β2受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇、特布他林。

　　2.抗膽堿藥

　　吸入抗膽堿藥如(異丙托溴胺)，為膽堿能受體(M受體)拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。

　　3.茶堿類

　　茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷受體;刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮;增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物。

　　茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀(惡心、嘔吐)、心血管癥狀(心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降)及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用藥中監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度，其安全有效濃度為6～15/μg/ml。

　　(二)控制哮喘發(fā)作

　　此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥。

　　1.糖皮質(zhì)激素

　　糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化;抑制細(xì)胞因子的生成;抑制炎癥介質(zhì)的釋放;增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。

　　2.LT調(diào)節(jié)劑

　　通過(guò)調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用。同時(shí)也具有舒張支氣管平滑肌的作用。如扎魯司特。

　　3.色苷酸鈉

　　是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物�？刹糠忠种艻gE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣引起的氣道收縮。

　　4.酮替酚可與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。

　　四、急性發(fā)作期的治療

　　1.輕度

　　每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素。出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑，可間斷吸入。效果不佳時(shí)可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。

　　2.中度

　　吸入劑量一般為每日500 -1000μgBDP;規(guī)則吸入β受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素(60mg/d)。必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。

　　3.重度至危重度

　　靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松。給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時(shí)。進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

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