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公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考點：硫酸二甲酯中毒急救與護(hù)理
硫酸二甲酯[(CH3)2SO4]是無色、無臭或略帶蔥味的油性液體，有較強(qiáng)的揮發(fā)性，毒性極強(qiáng)，成人口服致死量為1～5 g。主要通過呼吸道和皮膚進(jìn)入體內(nèi)，其毒性作用為抑制機(jī)體氧化還原酶系統(tǒng)的反應(yīng)，影響甲基化過程，水解后產(chǎn)生甲醇、硫酸及中間產(chǎn)物酸氫甲酯，可引起心、肝、腎等器官損害;若經(jīng)呼吸道吸入中毒，可出現(xiàn)眼、呼吸道刺激癥狀，并發(fā)支氣管炎、中毒性肺水腫。通常用于制造藥物、染料、香料等。我院收治9例急性硫酸二甲酯中毒患者，救治體會是診斷明確，嚴(yán)密病情觀察、合理治療、精心護(hù)理、提高出院后的生活質(zhì)量。現(xiàn)總結(jié)資料如下。
1 診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)
1.1 刺激反應(yīng) 有一過性的眼結(jié)膜及上呼吸道黏膜刺激癥狀，肺部無陽性體征。
1.2 輕度中毒 有明顯的眼結(jié)膜及呼吸道黏膜刺激癥狀，表現(xiàn)為羞明、流淚、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、眼瞼痙攣、咳嗽、咳痰、胸悶等;兩肺有散在干性音或少量濕性音。胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)、邊緣模糊，兩肺下野較明顯，符合支氣管炎或支氣管周圍炎。
1.3 中度中毒 有明顯的咳嗽、咳痰、氣急，伴有胸悶及輕度發(fā)紺;兩肺有干性音或喘鳴音，可伴有散在濕性音。胸部X線表現(xiàn)為紋理增強(qiáng)，兩肺中下野可見斑片狀陰影或肺野透過度降低，符合支氣管肺炎、間質(zhì)性肺水腫或局限性肺泡性肺水腫。
1.4 重度中毒 具有下列一項表現(xiàn)者，可診斷為重度中毒：(1)咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，咳出支氣管黏膜壞死組織，明顯呼吸困難、發(fā)紺，兩肺廣泛濕性音。胸部X線表現(xiàn)為邊緣模糊、密度均勻、大小不等的片狀陰影，多分布于兩肺中下野，少數(shù)呈蝶翼狀陰影，符合彌漫性肺泡性肺水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致成人型呼吸窘迫綜合征;(2)窒息(喉頭水腫、大塊壞死的支氣管黏膜脫落);(3)出現(xiàn)較嚴(yán)重的縱隔氣腫、氣胸、皮下氣腫。
2 臨床資料
本組9例患者均為男性，最大年齡47歲，最小21歲，全部為一制藥廠職工，因工作不甚造成硫酸二甲酯泄漏，吸入其揮發(fā)性氣體，就診時患者癥狀、體征幾乎相同，主要癥狀是雙眼結(jié)膜充血水腫、畏光流淚、刺痛、視力模糊，口唇肢端發(fā)紺，會咽充血水腫、聲音嘶啞、咳嗽、咳黃色痰、痰中帶血、胸悶、呼吸困難，有的伴有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、乏力等，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，這9例符合輕度中毒標(biāo)準(zhǔn)，予以心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，吸氧、眼部清潔等對癥處理，清潔皮膚、解痙、平喘，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)靜脈滴注或呼吸道霧化吸入，防止肺水腫，抗感染、鎮(zhèn)靜等治療。
3 治療和護(hù)理
3.1 病情觀察 硫酸二甲酯蒸氣被人體吸入后，附著于濕潤的黏膜表面，即水解產(chǎn)生甲醇和硫酸。甲醇可使部分患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、心悸等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，本組患者有頭痛、頭暈、心悸癥狀，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。硫酸對黏膜有強(qiáng)烈刺激腐蝕作用，可使眼、鼻、咽喉充血水腫，重者角膜潰瘍，影響視力，兩肺受損發(fā)生支氣管炎、肺炎、肺水腫。給予心電、血壓、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，要注意觀察有無喉頭水腫引起的呼吸困難。肺水腫常發(fā)生在傷后12～24 h，因此要密切觀察患者的呼吸、心率、心律及肺部體征的變化，并注意控制輸液速度。
3.2 吸氧 患者因吸入硫酸二甲酯，出現(xiàn)呼吸道的損傷、缺氧等癥狀，因此保持呼吸道的通暢是關(guān)鍵，及時吸痰，清除口鼻腔分泌物，給予高流量(4～6 L/min)給氧，患者吸氧時使用一次性吸氧霧化器，這就保證了患者在霧化時持續(xù)給氧。吸氧可增加肺泡內(nèi)氧濃度，改善胸悶和呼吸困難等癥狀。
3.3 早期、足量、短程激素治療 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用是本病的主要治療手段。糖皮質(zhì)激素可解毒，提高機(jī)體應(yīng)激能力，因可降低毛細(xì)血管通透性，肺毛細(xì)血管和肺泡壁的滲出減少，有效控制肺水腫和化學(xué)性肺炎的發(fā)生。我科9例患者一經(jīng)確診為硫酸二甲酯中毒后立即給予生理鹽水250 ml+甲基強(qiáng)的松龍240 mg靜脈滴注。地塞米松5 mg慶大8萬u加生理鹽水10 ml行吸氧霧化吸入，4次/d。本組病例靜脈應(yīng)用激素2～4天，霧化吸入激素2～4天，并輔以氨茶堿、能量合劑靜脈滴注。本組病例因及早應(yīng)用了大劑量激素，無一例發(fā)生肺水腫。霧化吸入激素可中和局部毒物，使肺泡表面活性物質(zhì)得到一定程度地保護(hù)和恢復(fù)，同時可減輕咽充血、喉頭水腫，使呼吸道通暢。本組患者治療4天后咽部充血、聲啞明顯好轉(zhuǎn)。
3.4 眼部護(hù)理 予以生理鹽水沖洗雙眼，貝復(fù)舒和潤舒點眼，4次/d，因患者雙眼畏光，夜間休息及時熄燈，日間加戴墨鏡，患者轉(zhuǎn)院時眼部癥狀明顯改善。
3.5 心理護(hù)理 這是意外事故，患者表現(xiàn)出恐懼、焦慮癥狀，這主要是患者對毒物的認(rèn)識不足和對預(yù)后的擔(dān)心，我們及時與患者交談溝通，詳細(xì)向患者解釋中毒的臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理措施及注意事項，以取得患者的配合，給患者以溫暖，解除其思想顧慮，增強(qiáng)了治療疾病的信心。
4 小結(jié)
硫酸二甲酯毒性及強(qiáng)，中毒受損的靶器官主要是眼和呼吸系統(tǒng)，救治重點是防治喉頭水腫、肺水腫、窒息等，本組病例中毒后及時就診，為搶救贏得時間，經(jīng)過精心護(hù)理，合理治療，治療4天后病情明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，無一例并發(fā)癥的發(fā)生。
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