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臨床檢驗(yàn)中痰標(biāo)本的采集存放和結(jié)果解讀
冬春季節(jié)在我國(guó)大部分地區(qū)屬寒冷季節(jié)。由于冷空氣可使鼻咽部局部黏膜變得干燥，以致發(fā)生細(xì)小破裂，病毒、細(xì)菌容易趁虛而人，因此，冬春季節(jié)歷來(lái)都是我國(guó)各地區(qū)呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)季節(jié)。及時(shí)又準(zhǔn)確地做出呼吸道疾病的診斷，檢測(cè)痰標(biāo)本是手段之一。相對(duì)于已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化采集的靜脈血標(biāo)本而言，痰標(biāo)本因?yàn)槠洳杉课缓凸ぞ叨鄻�、采集要求與采集對(duì)象情況各異、標(biāo)本保存運(yùn)輸難等原因，是標(biāo)本采集中比較難于操作的一種。下面是yjbys小編為大家?guī)?lái)的關(guān)于臨床檢驗(yàn)中痰標(biāo)本的采集存放和結(jié)果解讀的知識(shí)，歡迎閱讀。
一、痰標(biāo)本的分析前階段的操作
痰標(biāo)本的分析前階段包括檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)、采集標(biāo)本前的患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、樣本運(yùn)送以及標(biāo)本到達(dá)實(shí)驗(yàn)室后的標(biāo)本處理、儲(chǔ)存等內(nèi)容。有數(shù)據(jù)顯示，標(biāo)本采集缺乏標(biāo)準(zhǔn)化程序引起的差錯(cuò)占全部診斷過(guò)程發(fā)生差錯(cuò)的60%～70%[1,2,3]。因此，規(guī)范化分析前操作，對(duì)減少實(shí)驗(yàn)誤差，提高檢驗(yàn)質(zhì)量尤為重要。
臨床檢驗(yàn)中所說(shuō)的"痰"比患者日常理解的痰概念更為嚴(yán)格。日常生活中人們提到的痰成分較復(fù)雜，通常為鼻腔分泌物反流成分、唾液、口腔黏膜、咽部分泌物以及下呼吸道分泌物組成的混合物。而臨床檢驗(yàn)中需要的痰僅指下呼吸道分泌物。由于鼻、咽、上呼吸道和下呼吸道各部位定植和入侵致病的細(xì)菌種類不一樣，因此，如果采集的痰標(biāo)本混合了除下呼吸道分泌物以外的其他物質(zhì)，會(huì)在一定程度上影響檢驗(yàn)結(jié)果，甚至?xí)斐蓹z驗(yàn)結(jié)果的錯(cuò)誤而誤導(dǎo)醫(yī)生。
1.痰標(biāo)本采集的容器：
標(biāo)本采集容器需為滅菌、有蓋的一次性容器;為標(biāo)本采集方便，容器最好是廣口。滅菌容器保證了痰標(biāo)本后續(xù)的細(xì)菌/真菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性，有蓋的要求主要是考慮到痰標(biāo)本是有潛在致病性標(biāo)本，采集后應(yīng)密封運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)臨床最常用的痰采集盒為滅菌螺旋帽一次性塑料瓶。
2.痰標(biāo)本采集前的患者準(zhǔn)備：
為除去口腔內(nèi)雜菌的干擾，要求患者在采集痰標(biāo)本前，在醫(yī)生或護(hù)士的直接指導(dǎo)下，清洗咽部、刷牙或漱口(建議用3%H2O2及清水漱3次)[4]。同時(shí)指導(dǎo)患者咳前深吸氣，爭(zhēng)取用力咳出呼吸道深部的痰液，并盡量避免混入口腔、鼻咽分泌物。
如果以明確呼吸道感染致病菌為目的，患者最好在使用抗生素前進(jìn)行痰標(biāo)本檢驗(yàn)，臨床意義更大。
3.痰標(biāo)本的采集[4]744-745：
根據(jù)使用目的不同，采集要求不同。
(1)用于培養(yǎng)鑒定：以患者早晨醒來(lái)咳出的第一口深痰為最好，因?yàn)榍宄康谝豢谔翟诤粑劳Ａ魰r(shí)間久，檢測(cè)出致病菌的可能性更大。其他時(shí)間段的痰也可使用。細(xì)菌培養(yǎng)要求痰量>1 ml，真菌培養(yǎng)要求痰量3～5 ml。
(2)用于細(xì)胞學(xué)檢查：用上午9：00—10：00點(diǎn)深咳的痰液并及時(shí)送檢，應(yīng)盡量含帶血的病理性痰液。該類檢查不可使用清晨第一口痰，因?yàn)樵诤粑劳Ａ暨^(guò)久的痰標(biāo)本中細(xì)胞發(fā)生變性，結(jié)構(gòu)不清，不利于痰的細(xì)胞學(xué)檢查。
(3)濃縮法找抗酸桿菌：應(yīng)留24 h痰(>5 ml)。
(4)特殊情況下的痰采集：對(duì)于痰少患者，可誘導(dǎo)性采集痰標(biāo)本。在醫(yī)生或護(hù)士的直接指導(dǎo)下，要求患者刷牙或用水漱口，使患者保持頭和肩底于胸部水平的姿勢(shì)10 min，或霧化吸入加熱的10%甘油或15%氯化鈉溶液，誘導(dǎo)痰液咳出。幼兒痰液收集困難時(shí)，可用消毒棉拭子刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭子采集標(biāo)本。痰標(biāo)本難以獲得或檢測(cè)目標(biāo)物特殊(如甲型流感病毒等)時(shí)，可通過(guò)采集咽部拭子方式獲得標(biāo)本，采集部位見(jiàn)圖2、圖3[5]。
4.痰標(biāo)本的運(yùn)送和保存：
痰標(biāo)本獲取后應(yīng)立即送檢。具體要求為：從標(biāo)本采集完成至送至檢驗(yàn)科，總共時(shí)間應(yīng)≤2 h，運(yùn)送條件為常溫，不可冷藏運(yùn)送及保存。如送至檢驗(yàn)科的痰標(biāo)本已采集超過(guò)2 h，標(biāo)本中白細(xì)胞及一些菌體會(huì)溶解，雜菌過(guò)度生長(zhǎng)，干擾結(jié)果判斷。
二、痰標(biāo)本檢驗(yàn)的結(jié)果解讀
痰標(biāo)本最常見(jiàn)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目包括：痰涂片及染色、痰培養(yǎng)+微生物鑒定(細(xì)菌/真菌)、藥敏實(shí)驗(yàn)(細(xì)菌/真菌)、濃縮查結(jié)核桿菌。每類檢測(cè)的"檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間"(從醫(yī)生申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目到收到檢驗(yàn)報(bào)告的時(shí)間)[6]不同、觀察內(nèi)容不同，因此臨床應(yīng)用也大有不同。國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室一般情況如下。
1.痰涂片及染色：
(1)檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間：約1～2 d。
(2)檢測(cè)目的：通過(guò)鏡檢中觀察到的細(xì)菌形態(tài)、革蘭染色性質(zhì)、炎癥細(xì)胞等，初步推測(cè)患者是某類菌感染，為醫(yī)師提供用藥粗略方向。
此外，痰涂片的另一項(xiàng)重要作用在于通過(guò)顯微鏡觀察痰中細(xì)胞數(shù)量，以判斷痰標(biāo)本是否合格，確定該標(biāo)本是否可用于后續(xù)的痰培養(yǎng)。當(dāng)標(biāo)本中鱗狀上皮細(xì)胞過(guò)多、白細(xì)胞數(shù)目少時(shí)，說(shuō)明痰標(biāo)本可能來(lái)自于上呼吸道，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)價(jià)值不大，應(yīng)重新留取標(biāo)本。
2.痰培養(yǎng)和微生物鑒定：
(1)檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間：約3～7 d。
(2)檢測(cè)目的：明確致病菌種類，為臨床病情診斷及用藥提供依據(jù)。正常人上呼吸道定植有大量的正常菌群，而氣管、支氣管和肺泡等下呼吸道通常無(wú)菌。美國(guó)《臨床微生物學(xué)操作規(guī)程(CMPH)》2007版(3.11.2.9)中提到口咽部正常微生物菌群包括草綠色鏈球菌、普通定植的奈瑟菌屬、腦膜炎奈瑟菌、假白喉棒桿菌、血漿凝固酶陰性葡萄球菌、羅氏菌屬、F群鏈球菌、厭氧菌、嗜血桿菌屬(不包括流感嗜血桿菌)、腸球菌屬、假絲酵母菌屬、艾肯菌屬、放線桿菌屬、二氧化碳嗜纖維菌屬、莫拉菌屬。當(dāng)分離培養(yǎng)為正常菌群時(shí)，最終檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告為"正常菌群生長(zhǎng)"。
檢驗(yàn)報(bào)告為"經(jīng)48 h培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)"，表示痰培養(yǎng)中無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。解讀陰性結(jié)果，首先應(yīng)排除致結(jié)果"假陰性"的影響因素，如抗生素的使用、標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等標(biāo)本分析前因素的影響，體內(nèi)抗體、補(bǔ)體和吞噬細(xì)胞的作用等均可使細(xì)菌失去活力或生長(zhǎng)繁殖受到抑制，導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果假陰性。真正的陰性結(jié)果，對(duì)臨床的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高。當(dāng)痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性，但臨床仍考慮肺炎，則可以重點(diǎn)關(guān)注痰培養(yǎng)無(wú)法分離的病原，如病毒、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等。而僅僅針對(duì)痰培養(yǎng)可能致病菌的治療，可以考慮終止[7]。
痰標(biāo)本中常見(jiàn)致病菌(含條件致病菌)有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯及洋蔥克雷伯菌、流感/副流感嗜血桿菌、厭氧性球菌、結(jié)核分枝桿菌、大腸埃希菌及其他腸桿菌科細(xì)菌、卡他莫拉菌等。當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果為這些致病菌時(shí)，尤其是連續(xù)2次以上送檢標(biāo)本均能培養(yǎng)出同一種(或幾種)致病菌時(shí)，臨床醫(yī)生需參考培養(yǎng)出的致病菌進(jìn)行針對(duì)性用藥。
3.痰標(biāo)本的藥物敏感試驗(yàn)：
(1)檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間：在已經(jīng)獲得分純菌落的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)約2～3 d。
(2)檢測(cè)目的：幫助醫(yī)生正確選擇抗生素、監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性變化、調(diào)整抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案。
藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果有"S""R""I"3種情況。"S"表示敏感，指由被測(cè)細(xì)菌引起的感染，可用該抗菌藥常用推薦劑量達(dá)到治療目的;"R"表示耐藥，指被測(cè)菌不能被該抗生素的常用劑量抑制;"I"表示"中間"，指藥物需提高劑量或在生理性濃集的地方才能發(fā)揮臨床效力[4]890-896。
依據(jù)藥敏結(jié)果的基本用藥原則為，用結(jié)果為"S"的抗生素及同類更高級(jí)別的抗生素，而避開結(jié)果為"R"的抗生素。藥敏結(jié)果需要注意兩點(diǎn)：①藥敏試驗(yàn)的藥物代表一類藥，非一種藥，如葡萄球菌對(duì)青霉素敏感表示對(duì)青霉素類、頭孢菌素類均敏感，不需另做試驗(yàn);②藥敏試驗(yàn)中選擇的某些抗生素臨床已不再使用或很少使用，如四環(huán)素、氯霉素等，屬于C組抗生素，但因?yàn)槠淇梢宰鳛閭溥x藥物、對(duì)于某些罕見(jiàn)細(xì)菌(如軍團(tuán)菌等)效果較好、可聯(lián)合用藥用于某些耐藥菌的治療等原因，依然選擇使用。
藥敏結(jié)果根據(jù)不同菌種、不同試驗(yàn)抗生素，結(jié)果解讀方式各異。具體如下：
葡萄球菌：藥敏結(jié)果為青霉素"S"的，可用青霉素作為首選抗生素;藥敏結(jié)果青霉素"R"、苯唑西林"S"的，可用耐酶青霉素(如苯唑西林、氯唑西林)、酶抑制劑組成的復(fù)方制劑(氨芐西林+舒巴坦)，也可用第1代、2代頭孢菌素。由于我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍>60%，對(duì)于懷疑肺炎鏈球菌引起肺炎的，不宜單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物[8]。
耐甲氧西林的金黃色葡萄球(MRSA)：對(duì)青霉素、頭孢菌素類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均耐藥，目前敏感的抗生素是糖肽類如萬(wàn)古霉素。
腸桿菌：藥敏結(jié)果顯示為"頭孢菌素類'S'、氨基糖苷類'S'"的輕癥感染，可選擇慶大霉素、氨芐青霉素、哌拉西林、第1代頭孢菌素;重癥感染用第3代頭孢菌素。結(jié)果為"頭孢菌素'R'、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)(+)、頭孢菌素西丁'S'"，提示可能為ESBLs，對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南均耐藥，可選用碳青霉烯類(如亞胺培南、美洛培南)、頭霉素類(如頭孢西丁)及β-內(nèi)酰氨酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，如哌拉西林/舒巴坦(舒普深)。如藥敏結(jié)果顯示第3代頭孢菌素"R"、頭孢西丁"R"的菌株感染，提示可能為高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)，該類菌對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、頭霉素均耐藥，應(yīng)選用碳青霉烯類(如亞胺培南，美洛培南)或第4代頭孢菌素(頭孢吡肟)[9]。
銅綠假單孢菌：該菌耐藥率高，治療過(guò)程也易耐藥，一般選擇聯(lián)合用藥如第3代、4代頭孢菌素+氨基糖苷類(以頭孢他啶最好)或亞胺培能+氨基糖苷類等。
不動(dòng)桿菌：屬條件致病菌，易多重耐藥，目前敏感性較高的藥物是亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和喹諾酮類。
4.濃縮查結(jié)核桿菌：
臨床活動(dòng)性肺結(jié)核的首選檢測(cè)項(xiàng)目，主要用于檢測(cè)患者的結(jié)核桿菌感染情況。出報(bào)告快(一般1～2 d)，費(fèi)用低，一旦結(jié)果"陽(yáng)性"，可確診結(jié)核病。如結(jié)果"陰性"，因檢查費(fèi)用低，可定期反復(fù)檢查多次。
痰標(biāo)本檢驗(yàn)無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)單易行;但因痰標(biāo)本并非無(wú)菌性標(biāo)本，其中致病菌與定值菌、污染菌常常并存，有時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果很難判定哪種菌為真正的致病菌，因此痰標(biāo)本不是了解感染的最理想標(biāo)本。目前國(guó)內(nèi)外較為公認(rèn)的看法是，對(duì)于結(jié)核、重癥或需住院治療的呼吸道感染等，進(jìn)行痰標(biāo)本檢驗(yàn)是有必要的[10,11]。對(duì)于痰培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌，臨床醫(yī)生需綜合患者具體情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，勿將定植菌當(dāng)成致病菌治療。部分細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生快，藥物臨床療效與感染類型、感染部位有密切關(guān)系，藥敏試驗(yàn)中有些藥物僅適合聯(lián)合用藥，有些藥物僅適合特定部位用藥，因此會(huì)出現(xiàn)按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行用藥，但效果不好的情況。此時(shí)，可結(jié)合當(dāng)?shù)�、�?dāng)時(shí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、醫(yī)院/地區(qū)疾控感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以及既往經(jīng)驗(yàn)用藥效果，進(jìn)行調(diào)整和再檢測(cè)。
痰標(biāo)本檢測(cè)的最佳時(shí)間點(diǎn)在于患者應(yīng)用抗生素之前，請(qǐng)臨床醫(yī)師務(wù)必在開具痰檢驗(yàn)單前了解患者自行用藥情況。近期美國(guó)研究顯示，對(duì)引起敗血癥的肺炎鏈球菌肺炎的痰標(biāo)本，在抗生素使用后10 h內(nèi)留取，培養(yǎng)陽(yáng)性率沒(méi)有顯著下降[12]。這項(xiàng)研究結(jié)果提示我們，如果患者自行服用抗生素10 h內(nèi)就診，也可酌情考慮進(jìn)行痰培養(yǎng)。
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