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醫(yī)療改革的看法和建議
計劃經(jīng)濟時期，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出
計劃經(jīng)濟時期，在整個經(jīng)濟發(fā)展水平相當?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國用占GDP百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。
這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗之一是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的布局與服務目標合理
中華人民共和國成立以后的20多年里，通過政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系得到了迅速的發(fā)展，形成了包括醫(yī)療、預防、保艦康復、教學、科研等在內(nèi)的比較完整的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。在層次布局上注重基層醫(yī)療服務機構和農(nóng)村醫(yī)療服務體系的建設。在城市地區(qū)，形成了市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級醫(yī)療服務及衛(wèi)生防疫體系;在農(nóng)村地區(qū)，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎的三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)絡。醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性大幅度提高。
計劃經(jīng)濟時期，各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務目標定位明確，即提高公眾健康水平，不以營利為目的。之所以能夠?qū)崿F(xiàn)這種社會公益目標優(yōu)先的定位，是由當時特定的組織與管理方式?jīng)Q定的。醫(yī)療服務體系的骨干部分是政府部門直接創(chuàng)辦的國有機構，末端為隸屬于城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟的集體所有制機構。政府通過計劃手段進行管理，同時確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入。醫(yī)療衛(wèi)生服務收入與機構和從業(yè)人員個人經(jīng)濟利益之間沒有聯(lián)系。
這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗之二是醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預重點選擇合理
其一，突出“預防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。在整個醫(yī)療衛(wèi)生投入中，對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入一直處于優(yōu)先地位。逐步建立了包括衛(wèi)生防疫、婦幼保艦地方病控制、國境衛(wèi)生檢驗檢疫機構在內(nèi)的、基本完整的公共衛(wèi)生體系。公共衛(wèi)生機構與醫(yī)療服務機構之間，保持著良好的協(xié)作關系。此外，群眾性的愛國衛(wèi)生運動也發(fā)揮了重要的作用。其結果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報告的發(fā)病率迅速下降;多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發(fā)病率大幅度降低。
其二，基于醫(yī)療服務機構的公益目標定位，醫(yī)療領域的干預重點集中于成本低、效益好的常見病和多發(fā)病治療上;技術路線選擇上注重適宜技術，強調(diào)中西醫(yī)結合。政府對醫(yī)療服務標準的規(guī)范及其他相關制度安排，使醫(yī)患雙方保持了良好的互動關系。
醫(yī)療衛(wèi)生干預重點的合理選擇，不僅實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低投入、高產(chǎn)出;而且在不同地區(qū)之間、不同群體之間形成了更加公平的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配。
這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗之三是形成了廣覆蓋的醫(yī)療費用保障機制
一方面是醫(yī)療保障體制獲得了長足的發(fā)展。在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有的勞動者;按照當時的有關制度設計，多數(shù)職工家屬在發(fā)生疾病時，也能夠報銷部分費用。在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，鼎盛時期覆蓋了90%左右的農(nóng)村人口。通過以上三項保障制度，全國絕大部分人口在發(fā)生疾病風險時都可以得到不同程度的費用保障。
另一方面，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系本身，也具備很強的轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費用保障功能。由于各種醫(yī)療服務機構的人員工資、基礎設施以及醫(yī)療設備投入主要來自政府和各經(jīng)濟集體，藥品價格也受到政府的嚴格控制，因此，醫(yī)療服務體系在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的同時，也具有轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費用保障的功能。即使未參加任何形式醫(yī)療保障的居民，看病時就已經(jīng)獲得了政府公共投入的補貼。公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的這種轉(zhuǎn)移支付功能，是各種保障制度特別是農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以順利發(fā)展的重要前提之一。
由上述醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的轉(zhuǎn)移支付功能帶來的費用保障機制，確保了全國絕大多數(shù)居民特別是經(jīng)濟困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性。
這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中也存在問題
當時中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題主要有：總體投入和專業(yè)技術教育趕不上醫(yī)療服務體系的迅速擴張，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務的總體技術水平較低;經(jīng)濟、社會發(fā)展的不平衡狀況，導致地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間，在醫(yī)療服務體系發(fā)展和醫(yī)療保障水平上依然存在很大差距;過分嚴格的政府計劃管理，在一定程度上影響著醫(yī)療服務機構及醫(yī)療人員的積極性和創(chuàng)造性。此外，城鎮(zhèn)公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則存在互濟功能不足的問題，如此等等。
但總的來看，計劃經(jīng)濟時期中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所取得的成就是巨大的，在國際上是得到公認的。
計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功的決定性因素是政府發(fā)揮了主導作用
計劃經(jīng)濟時期，中國之所以能夠在醫(yī)療服務體系建設方面、在干預重點選擇方面以及在費用保障機制發(fā)展方面取得突出成效，政府的主導作用是決定性因素。醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領域以及不同群體間的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃，具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施。從而保證了全國絕大多數(shù)居民都能夠得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務，確保了中國人民健康水平的迅速提高。這些成績的取得，說明中國當時的選擇符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本要求和規(guī)律。
二、改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的
改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化
在醫(yī)療衛(wèi)生服務體制方面，醫(yī)療衛(wèi)生機構的所有制結構從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存;公立機構的組織與運行機制在擴大經(jīng)營管理自主權的基礎上發(fā)生了很大變化;不同醫(yī)療衛(wèi)生服務機構之間的關系從分工協(xié)作走向全面競爭;醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務目標從追求公益目標為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟目標，不僅非公有制的醫(yī)療機構如此，公立醫(yī)療服務機構乃至公共衛(wèi)生服務機構也是如此。
在醫(yī)療保障體制方面，隨著80年代初期人民公社解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解;由于該制度賴以生存的體制基礎已經(jīng)不復存在，各級政府及社會各界試圖恢復合作醫(yī)療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度也遇到了很大困難，經(jīng)過多年的改革探索，目前確定了統(tǒng)一模式的、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險)體制。
除此之外，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制、藥品生產(chǎn)與流通體制等等也都發(fā)生了非常大的變化。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理及資金投入方面，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責任越來越多地由地方政府承擔。藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場化。
醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化
在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫(yī)療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫(yī)療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。包括公立醫(yī)療機構乃至公共衛(wèi)生機構在內(nèi)的所有醫(yī)療服務機構，都已經(jīng)成為實行獨立經(jīng)濟核算、具有獨立經(jīng)營意識的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理模式。各種醫(yī)療服務機構之間則逐步走向全面競爭;醫(yī)療服務的價格形成機制也主要依靠市場供求關系來決定。
在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務需求越來越多地演變?yōu)樗饺讼M品。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù);在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的10%左右。另外，無論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體制本身都不具有強制性。改革開放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直堅持自愿原則。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障(保險)制度雖然名義上具有強制性，但在實際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費才能享受相關待遇。對于絕大部分社會成員來說，醫(yī)療服務上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決于個人和家庭的經(jīng)濟力量。在公共衛(wèi)生領域，也出現(xiàn)了類似的情況。
醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的主要成效
商業(yè)化、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現(xiàn)為：通過競爭以及民間經(jīng)濟力量的廣泛介入，醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務機構的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計劃經(jīng)濟時期有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。此外，所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構及有關人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。
體制變革所帶來的消極后果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下
在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會成員(包括相當多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務都享受不到。在2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數(shù)第4。
在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。2002年，衛(wèi)生總費用占GDP的比重已經(jīng)增至5.42%，但在某些領域特別是公共衛(wèi)生領域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染并地方病開始死灰復燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織2000年對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國僅列144位，結果令人深思。
公平性和宏觀效率的低下，導致了消極的社會與經(jīng)濟后果。它不僅影響到國民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題;多數(shù)居民在醫(yī)療問題上的消極預期，已經(jīng)成為導致宏觀經(jīng)濟需求不足的一個重要因素。長此以往，不僅影響經(jīng)濟發(fā)展，而且危及社會的穩(wěn)定以及公眾對改革的支持程度。
問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律
問題之一是醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場化服務方式之間的矛盾。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。同時，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用。否則就一定要出問題。SARS所暴露的公共衛(wèi)生危機以及其他諸多問題的出現(xiàn)已經(jīng)充分顯示出問題的嚴重性。
問題之二是醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性與商業(yè)化、市場化服務方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍服務性質(zhì)，決定了它必須能夠及時滿足每一位患者的需要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業(yè)化、市場化的服務方式不僅無法自發(fā)地實現(xiàn)這一目標，而且必然導致醫(yī)療服務資源在層次布局上向高端服務集中，在地域布局上向高購買力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性大大降低。改革開放以來，中國大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端服務設備數(shù)量已經(jīng)達到了西方發(fā)達國家的水平，廣大農(nóng)村地區(qū)則重新回到了缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。
問題之三是醫(yī)療衛(wèi)生服務的宏觀目標與商業(yè)化、市場化服務方式之間的矛盾。從全社會角度來講，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標應當是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實現(xiàn)盡可能好的全民健康結果。對于中國這樣的發(fā)展中國家，只有選擇成本低、健康效益好的醫(yī)療衛(wèi)生干預重點及適宜的技術路線，才能實現(xiàn)上述目標。在商業(yè)化、市場化的服務體制下，醫(yī)療衛(wèi)生服務機構及醫(yī)務人員出于對營利目標和自身經(jīng)濟效益的追求，其行為必然與上述目標發(fā)生矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生干預重點的選擇上，只要將經(jīng)濟效益放在首位，就必然出現(xiàn)輕預防、重治療，輕常見并多發(fā)并重大病，輕適宜技術、重高新技術的傾向。更為嚴重的是，一些醫(yī)療衛(wèi)生服務機構基于牟利動機提供大量的過度服務，甚至不惜損害患者的健康。中國改革開放以來醫(yī)療服務價格以及全社會衛(wèi)生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標卻沒有得到相應的改善，其源蓋出于此。
問題之四是疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾。不同社會成員可能遇到的疾病風險以及相關的醫(yī)療服務需求是不同的，個人及家庭之間的經(jīng)濟能力也是不同的。如果將醫(yī)療服務需求視為私人消費品，主要依靠個人和家庭的經(jīng)濟能力來抵御疾病風險，則必然有相當一部分社會成員的醫(yī)療服務需求無法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權利無法得到保障。這不僅有失社會公平，也會帶來其他一系列經(jīng)濟與社會后果。因此，在醫(yī)療保障體制的設計上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風險分擔和社會共濟機制。中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的實際結果，就是將醫(yī)療服務需求逐步演變?yōu)樗饺讼M品。其消極后果已經(jīng)顯現(xiàn)。
商業(yè)化、市場化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國改革開放以來的問題是重新走了一遍已經(jīng)被認定為錯誤的道路。這種傾向必須糾正。
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