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醫(yī)療設(shè)備論證會(huì)議紀(jì)要
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)【2015】01號(hào)
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 簽發(fā)：蘇金耀
時(shí) 間： 2015年10月30日（星期三）
地 點(diǎn)： 十樓會(huì)議室
議 題： ①已經(jīng)做的工作②存在的主要問(wèn)題③下一階段醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)
主 持 人： 李國(guó)慶
參會(huì)人員： 郭松、周民偉、胡玉寬、李向莉、周正、萬(wàn)玲、陳會(huì)、涂元翠、金晶、陳曉瓊、
王玲玲、劉前程
記 錄 人： 黃虹芝
會(huì)議內(nèi)容：
一、調(diào)整委員會(huì)名單見(jiàn)附件一
二、討論并通過(guò)委員會(huì)工作制度和職責(zé)見(jiàn)附件二
三、討論并通過(guò)下一階段醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，見(jiàn)附件三
四、討論并通過(guò)醫(yī)院現(xiàn)階段醫(yī)療質(zhì)量控制主要指標(biāo)，見(jiàn)附件四
五、通報(bào)前一段醫(yī)療質(zhì)量管理工作中取得的成績(jī)和努力方向。
六、通報(bào)部分歸檔病例檢查結(jié)果
一、已經(jīng)做的工作：
1、醫(yī)務(wù)科在科室建設(shè)、在職培訓(xùn)、醫(yī)療安全等方面做了大量工作。
2、護(hù)理部在醫(yī)療管理方面成立三個(gè)質(zhì)量管理小組，分別對(duì)護(hù)理品質(zhì)、健康教育、科教管理、行政事務(wù)、成本核算等進(jìn)行系統(tǒng)管理。
3、藥劑科定期進(jìn)行處方評(píng)價(jià)。
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4、影像科開(kāi)展科內(nèi)集體讀片。
5、檢驗(yàn)科開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。
6、麻醉科落實(shí)術(shù)前、術(shù)后訪(fǎng)視和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，
7、疼痛科修訂部分骨病診療常規(guī)。
8、院感辦定期進(jìn)行院感督查、重點(diǎn)部位和科室檢測(cè)。
9、病案室對(duì)全部歸檔病例進(jìn)行了整理和審閱。等等。前期，醫(yī)院各科室和各主管部門(mén)在醫(yī)療管理方面都做了大量工作。
二、存在的主要問(wèn)題：根據(jù)我院的實(shí)際情況。醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)還不完善。有些科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作還不系統(tǒng)、規(guī)范，有些制度還需在實(shí)際工作中不斷修訂、完善，包括醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法等。
三、下一階段醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)：
1、完善和統(tǒng)一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。
2、建立和完善院科兩級(jí)管理組織，落實(shí)院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和責(zé)任。各科室質(zhì)控小組名單一周內(nèi)報(bào)給各主管部門(mén)。
3、病歷質(zhì)量實(shí)行科主任和責(zé)任人負(fù)責(zé)制。現(xiàn)病例由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織檢查；歸檔病例由病案室組織相關(guān)專(zhuān)家定期不定期進(jìn)行審查，評(píng)議，至少每月一次。結(jié)果公示。
4、結(jié)合我院實(shí)際完善和修訂醫(yī)療管理制度和工作流程，保證醫(yī)療安全。
5、結(jié)合我院實(shí)際制定常見(jiàn)骨病和創(chuàng)傷診療常規(guī)，規(guī)范操作程序。
6、完善醫(yī)療質(zhì)量考核方式，制定醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法。
附件一：醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)
主任委員：院長(zhǎng)
副主任委員：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)
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醫(yī)務(wù)科長(zhǎng) （分管臨床、醫(yī)技）
護(hù)理部主任（分管護(hù)理）
委員：各臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、各科護(hù)士長(zhǎng)、病案室、院感辦、信息科各業(yè)務(wù)科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組
附件二：管理制度
（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1. 醫(yī)院必須從患者安全出發(fā)，樹(shù)立質(zhì)量第一的意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量放在各項(xiàng)工作的首位，常抓不懈。
2. 醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
3. 定期開(kāi)展全院性質(zhì)量教育。每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表?yè)P(yáng)質(zhì)量好的科室和人員，批評(píng)差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。
4. 定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。并組織考核。
5. 不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)管理，樹(shù)立以預(yù)防為主的思想，采用系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化的管理方法，制定科學(xué)性與實(shí)用性相統(tǒng)一的管理制度和方案，并定期組織督查考核、查找問(wèn)題、總結(jié)分析，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和不斷提高。
（二）、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度和職責(zé)
醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作 。下設(shè)兩個(gè)辦公室，分別設(shè)在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部。
1、負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
2、制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。
3、負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。
4、負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
5、制定質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真組織落實(shí)。
6、研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。
7、各職能科室每月對(duì)各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。
8、各職能科室每月對(duì)考核結(jié)果和質(zhì)量分析向院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)匯報(bào)，并通報(bào)相關(guān)科室。
9、每季度召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)會(huì)。并制定下一季度質(zhì)量控制方案，和質(zhì)控重點(diǎn)。
附件三：醫(yī)院（護(hù)理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案
一）、目的：通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
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二）、目標(biāo)
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到執(zhí)業(yè)法制化、診療標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等骨科專(zhuān)科醫(yī)院水平。
三）、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。
2、健全二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四）、健全規(guī)章制度
1、建立健全并不斷完善以崗位責(zé)任制為主要內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。
2、重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。
五）、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
5、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高全院技術(shù)水平。
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6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 六）、醫(yī)療安全管理
1、全體醫(yī)務(wù)人員牢固樹(shù)立醫(yī)療安全的意識(shí)，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
2、醫(yī)療主管部門(mén)要組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。
3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。
4、嚴(yán)格診療會(huì)診制度和術(shù)前討論制度，醫(yī)療主管部門(mén)要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。
5、建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話(huà)，做到熱情接待、耐心解釋?zhuān)皶r(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。
6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。
七）、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系
（1）科室質(zhì)控管理由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)�？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
（2）醫(yī)院質(zhì)量控制分別由相關(guān)職能科室組織實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量綜合檢查考核每月至少一次，原則上安排在每月最后一周，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦、病案室、財(cái)務(wù)科等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。
（3）院質(zhì)量管理委員會(huì)，每季度一次，由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持；評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
八）、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)
（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)。
（2）評(píng)價(jià)方法：采用病例評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。病例評(píng)價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)掌握。
A.病例評(píng)價(jià)按<江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2015)>執(zhí)行。 B.臨床、醫(yī)技科室評(píng)價(jià)按醫(yī)院制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核。 C.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)按《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)》統(tǒng)計(jì)
D.藥劑科要對(duì)制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無(wú)標(biāo)簽制劑發(fā)出，對(duì)所購(gòu)進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)檢，不購(gòu)進(jìn)“無(wú)三證”霉變、污染、過(guò)期等物品。
E.臨床檢驗(yàn)科要開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控及參加市區(qū)質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)。
（八）制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人職稱(chēng)晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。 附件四：邦德骨科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)
注：指標(biāo)統(tǒng)計(jì)截止日期每月最后一天，各職能科室于下月5號(hào)之前報(bào)魏詩(shī)處。
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)整理 2015年10月31日
呈報(bào)： 董事長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) 抄送：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、感控科、急診科、門(mén)診、手足外科、創(chuàng)傷骨科、麻醉科、ICU、手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像科、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)部、財(cái)務(wù)部 打印： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 校 對(duì)： 黃虹芝 由 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)整理 下發(fā) 存 檔： 1份
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