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農(nóng)村醫(yī)改工作調(diào)研報告
一、主要成效
根據(jù)全省統(tǒng)一部署，20**年9月，我縣啟動實施了基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。兩年來，我縣圍繞醫(yī)改工作“�；尽�(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，統(tǒng)籌安排，精心組織，各項改革任務(wù)全面推進(jìn)，成效明顯。
——公益性管理體制有效回歸。20** 年9月，我縣21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部納入政府管理和財政保障，明確規(guī)定23個基層醫(yī)改單位屬非營利性公益事業(yè)單位，界定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能是為轄區(qū)內(nèi)人民群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，公益管理體制有效回歸。全縣將23個基層醫(yī)改單位人員經(jīng)費、公用經(jīng)費和培訓(xùn)費由縣財政參照政府確定的全額供給的事業(yè)單位相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)安排，納入財政預(yù)算。按照核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、按規(guī)定用途使用的原則，實行以收定支、超收分成，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。另外，每年還安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)零星醫(yī)療設(shè)備更新和基礎(chǔ)設(shè)施專項補(bǔ)助100萬元、醫(yī)療風(fēng)險基金60萬元、綜合考核獎勵經(jīng)費30萬元。
——用人制度進(jìn)一步規(guī)范。根據(jù)省編辦核定的23個基層醫(yī)改單位編制數(shù)1043人，我縣科學(xué)設(shè)置崗位1020個。本著公開、平等、競爭、擇優(yōu)和整體穩(wěn)定、平穩(wěn)過渡的原則，對全縣基層醫(yī)改單位申報人員信息進(jìn)行審核，確定符合競聘上崗人數(shù)908名，妥善清理清退人員39名、分流安置人員174名;選聘23名院長(主任)和44名副院長(副主任)，實行全員聘用、合同管理。新進(jìn)人員全部實行公開招聘，實行人員編制總量控制、統(tǒng)籌安排、動態(tài)調(diào)整，初步建立了能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制，人員素質(zhì)得到優(yōu)化。
——績效考核和分配激勵機(jī)制建立。建立了兩級考核、兩級掛鉤的績效考核分配制度。一方面縣衛(wèi)生局、財政局對23個基層醫(yī)改單位進(jìn)行績效考核，建立以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和群眾滿意度為重點的工作任務(wù)考核機(jī)制，考核結(jié)果與財政補(bǔ)助經(jīng)費掛鉤。另一方面各醫(yī)改單位對本單位職工進(jìn)行績效考核。我縣規(guī)定23個基層醫(yī)改單位職工工資分為基本工資和績效工資兩個部分，其比例為6：4，基本工資根據(jù)考勤情況按月固定發(fā)放;績效工資與工作崗位、工作業(yè)績掛鉤，各醫(yī)改單位根據(jù)年終考核結(jié)果分配每位職工的績效工資。235個村衛(wèi)生室的績效考核由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院承擔(dān)，村醫(yī)的補(bǔ)助與考核結(jié)果掛鉤。同時，縣政府每年拿出30萬元設(shè)立獎勵基金，用于獎勵考核合格且得分位列全縣前列的基層醫(yī)改單位和一體化管理村衛(wèi)生室。并規(guī)定對業(yè)務(wù)收支結(jié)余資金實行超收分成，提取超收部分的80%返還基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并從中提取院長(主任)基金和職工獎勵基金，用于發(fā)放給單位職工在考核期間內(nèi)工作量大、貢獻(xiàn)量大、關(guān)鍵崗位成績突出人員的獎勵，在一定程度上調(diào)動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。
——基本藥物制度運(yùn)行良好。2017 年9月、11月起，全縣23個基層醫(yī)改單位和235個一體化管理村衛(wèi)生室先后執(zhí)行國家基本藥物制度，實行藥品零差率銷售。配備和使用的“國家基本藥物”、 “省補(bǔ)充藥品”以及中心衛(wèi)生院使用的“增配藥品”，全部從省網(wǎng)上集中采購平臺統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送。據(jù)統(tǒng)計，我縣2012年第一季度與實行藥品零差率銷售前同期比較，23個基層醫(yī)改單位住院人次增加8.71%，次均藥費下降17.57%，次均住院費下降14.36%，一體化管理村衛(wèi)生室門診人次增加 675.26%、次均藥品費用下降11.34%、次均門診費用下降11.11%，廣大群眾實實在在的享受到醫(yī)改帶來的成果。
——一體化管理村衛(wèi)生室全部建成。經(jīng)過2017、2017、2017三年建設(shè)，我縣建成235個標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室，并實行以“五統(tǒng)一、兩獨立”為主的一體化管理，根據(jù)省統(tǒng)一安排2017年11 月納入基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，實施國家基本藥物制度，執(zhí)行藥品零差率銷售。全縣235個村衛(wèi)生室被確定為新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配備了電腦、打印機(jī)等設(shè)備，開通新農(nóng)合即時即報。醫(yī)療行為得到了進(jìn)一步規(guī)范，一體化管理以前，村衛(wèi)生室基本處于無序狀態(tài)，醫(yī)療質(zhì)量不能保證，收費行為不規(guī)范。實施村一體化管理后，阻止了游醫(yī)現(xiàn)象，凈化了醫(yī)療市場，在一定程度上保障了居民就醫(yī)安全，村民就醫(yī)費用也明顯減少。對一體化管理村衛(wèi)生室的補(bǔ)助，主要通過三個方面進(jìn)行：一是對村醫(yī)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，通過設(shè)立一般診療費項目進(jìn)行補(bǔ)償(按6元/人次標(biāo)準(zhǔn)，其中新農(nóng)合補(bǔ)償5元、患者自付1元);二是對村衛(wèi)生室實行藥品零差率的補(bǔ)助，省財政按照“每1000個農(nóng)村戶籍人口每年補(bǔ)助村衛(wèi)生室5000元”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行;三是對村醫(yī)實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助經(jīng)費，補(bǔ)助額為新農(nóng)合補(bǔ)助每人25元，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費總額的35%(2011年8.75元/人次)，由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院據(jù)其任務(wù)完成情況進(jìn)行考核結(jié)算。
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——基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)清理化解工作有序進(jìn)行。隨著基本藥物制度在基層全面實施，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制逐步扭轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以往形成的債務(wù)問題進(jìn)一步顯現(xiàn)，影響到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。2011年 7月，國家發(fā)改委、財政部、衛(wèi)生部出臺《關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)的意見》，明確規(guī)定用2年左右時間全面完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長期債務(wù)的清理化解工作，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立新的運(yùn)行機(jī)制和持續(xù)健康發(fā)展。我縣嚴(yán)格按照“制止新債、鎖定舊債、明確責(zé)任、分類處理、逐步化解”的總體要求，對政府在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)過程中形成的長期債務(wù)進(jìn)行清理核實，并報省審計、財政部門審核和認(rèn)定，最終剝離出來的全部債務(wù)為3957.34萬元(不含村衛(wèi)生室建設(shè)過程中債務(wù)，不含藥品債務(wù)，不含風(fēng)險抵押金)。今年2月，省第一批化債獎補(bǔ)資金1058萬元下?lián)苤廖铱h，我縣特設(shè)化債專戶，按規(guī)定渠道籌集償債資金，單獨列支化債支出，分類逐步化解債務(wù)。
二、存在困難和問題
我縣醫(yī)改工作在縣委、縣政府的高度重視和相關(guān)部門的強(qiáng)力推進(jìn)下，雖然取得了階段性成果，但必須清醒地認(rèn)識到，在醫(yī)改過程中還存在著一些亟須解決的困難和問題。
(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人才匱乏
醫(yī)改后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人數(shù)和業(yè)務(wù)量大幅度提升，但由于待遇不高、業(yè)務(wù)發(fā)展空間小等原因，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對大學(xué)畢業(yè)生吸引力有限，專業(yè)技術(shù)人才難引進(jìn)，現(xiàn)有人才不斷流失，退休人員不斷增加，導(dǎo)致部分單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人才嚴(yán)重缺乏。與此同時，醫(yī)改后，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目由以前的9 項增至11項，工作任務(wù)加重，多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員長期處于超負(fù)荷狀態(tài)，已嚴(yán)重影響日常工作的正常開展。在現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員隊伍中，結(jié)構(gòu)也顯得很不合理，公共衛(wèi)生人才明顯不足，年輕技術(shù)骨干嚴(yán)重缺乏，全科醫(yī)師力量薄弱。
(二)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)仍很薄弱
醫(yī)改后，群眾對醫(yī)療環(huán)境的需求也越來越高，但我縣基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面仍很薄弱。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備投入不足。我縣基層衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)已有多年，硬件設(shè)備多已不能滿足現(xiàn)在農(nóng)村居民的健康基本需求，有的已老化、淘汰，亟待更新。醫(yī)改后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入減少，不少單位負(fù)債經(jīng)營，雖然國家出臺了《關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)的意見》，但由于歷史原因，許多債務(wù)未納入債務(wù)清理化解范圍，僅靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身，無力償還債務(wù)，更別談基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和硬件建設(shè)�？h財政每年雖安排100萬元的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)零星醫(yī)療設(shè)備更新和基礎(chǔ)設(shè)施專項經(jīng)費，但無法滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及一些基本的醫(yī)療設(shè)備購置或更新。二是村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)債務(wù)難以化解。村衛(wèi)生室作為三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)底，在建設(shè)過程中，上級只安排 5-6萬元專項資金，而按照當(dāng)時的造價，建設(shè)一所配套附屬工程齊全的標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)資金要在15萬元左右，資金嚴(yán)重不足。全縣有130個左右村衛(wèi)生室因資金問題導(dǎo)致附屬設(shè)施不齊全，目前尚有19個村衛(wèi)生室沒有通水、35個村衛(wèi)生室沒有建廁所、130個村衛(wèi)生室沒有建廚房。據(jù)今年6月份統(tǒng)計，全縣村衛(wèi)生室基礎(chǔ)建設(shè)債務(wù)共有2348.85萬元，其中2011.12萬元是由村醫(yī)提供的醫(yī)療風(fēng)險保證金墊付(一般每位村醫(yī)進(jìn)入村衛(wèi)生室時須繳納1.5萬元左右醫(yī)療風(fēng)險質(zhì)量保證金)，不少村衛(wèi)生室到目前為止，因資金壓力太大，遲遲不能與承建方對村衛(wèi)生室建設(shè)工程進(jìn)行決算。醫(yī)改后，村衛(wèi)生室實行藥品零差率銷售，而財政沒有安排村衛(wèi)生室專項管理養(yǎng)護(hù)資金，村衛(wèi)生室收入只能維持運(yùn)轉(zhuǎn)，無力償還其建設(shè)債務(wù)。
(三)基層醫(yī)護(hù)人員積極性亟待提高
醫(yī)改后，我縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行基本藥物零差價銷售，取消藥品加成，改變了以前自主創(chuàng)收和資金分配的舊體制，部分基層醫(yī)務(wù)人員，尤其是醫(yī)改前在編人員收入減少，自身利益受到較大觸動，其工作積極性受到一定程度的影響。村醫(yī)收入更是銳減，醫(yī)改后，村衛(wèi)生室醫(yī)療行為得到規(guī)范，工作量反而加大，除診治一般常見病外，還承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。村醫(yī)收入的銳減，導(dǎo)致村衛(wèi)生室人員支持醫(yī)改的動力不足，一體化管理難度加大，有少數(shù)村衛(wèi)生室村醫(yī)處于半工狀態(tài)，不能充分的落實國家醫(yī)改和新農(nóng)合政策。同時，由于一些政策性因素影響，醫(yī)改后，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)原聘用人員競爭上崗后，工齡一律從醫(yī)改時間算起，有些同志在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)連續(xù)工作近25年，但工齡認(rèn)定卻以競聘上崗時間為準(zhǔn)，嚴(yán)重影響到該部分工作人員的工作積極性。
(四)縣城城區(qū)部分居民沒有享受基層醫(yī)改成果
醫(yī)改后，我縣23個基層醫(yī)改單位實現(xiàn)了公益性管理體制的有效回歸，實行了藥品零差率銷售，但縣城城區(qū)部分居民沒有享受基層醫(yī)改的優(yōu)惠政策。因為樅陽鎮(zhèn)村居分石磯社區(qū)、向陽社區(qū)xx縣中醫(yī)院三個醫(yī)療單位進(jìn)行管理，而石磯社區(qū)和向陽社區(qū)參加了醫(yī)改，作為縣城城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)院目前沒有參與基層醫(yī)改，也就沒有實行藥品零差率銷售。這樣造成中醫(yī)院管理的村居民沒有很好的享受醫(yī)改成果。
(五)村衛(wèi)生室管理有待進(jìn)一步規(guī)范
一是村醫(yī)定位不明確。村醫(yī)是我縣基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中龐大的群體，但他們的身份卻未界定，說是農(nóng)民，但他們從事農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作;說是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，但不能享受23個基層醫(yī)改單位人員福利待遇。二是村衛(wèi)生室財務(wù)管理亟待規(guī)范。由于村衛(wèi)生室無公章、無銀行帳戶，導(dǎo)致當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付相關(guān)補(bǔ)助經(jīng)費至村衛(wèi)生室時，無法規(guī)范操作。三是村衛(wèi)生室的公益性服務(wù)機(jī)構(gòu)政策未能享受。作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，村衛(wèi)生室的水電費標(biāo)準(zhǔn)卻不能享受公益性機(jī)構(gòu)的政策標(biāo)準(zhǔn)。四是村醫(yī)退出機(jī)制尚未建立。我縣村醫(yī)素質(zhì)參差不齊，不少村醫(yī)年齡偏大、知識老化、技能偏低、醫(yī)療行為不規(guī)范、服務(wù)水平不高。全縣共有鄉(xiāng)村醫(yī)生997 人，其中60歲以上125人，個別村衛(wèi)生室年近70歲村醫(yī)仍執(zhí)業(yè)，幾近關(guān)門。
(六)醫(yī)療風(fēng)險保障仍需進(jìn)一步加強(qiáng)
近年來，縣委、縣政府對醫(yī)療風(fēng)險防范和保障工作非常重視，成立了專門組織，應(yīng)對處理醫(yī)療糾紛問題，縣財政每年安排23個基層醫(yī)改單位醫(yī)療風(fēng)險基金60萬元，但衛(wèi)生行業(yè)是一個高技術(shù)、高風(fēng)險行業(yè)，60萬元的醫(yī)療風(fēng)險基金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。作為三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的村衛(wèi)生室則無任何形式的醫(yī)療糾紛防范政策，沒有醫(yī)療風(fēng)險基金，醫(yī)療風(fēng)險全由村醫(yī)個人承擔(dān)，村醫(yī)從事一般診療活動如履薄冰，一旦發(fā)生任何形式的醫(yī)療糾紛，處理十分棘手。
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