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醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度（通用19篇）
為了適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的需要，進一步加強醫(yī)院財務(wù)管理制度化、規(guī)范化，使醫(yī)院財務(wù)體系得以有效運行，以確保醫(yī)院資產(chǎn)完整及會計信息的真實性、準(zhǔn)確性，特制定財務(wù)內(nèi)部監(jiān)督檢查制度。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 1
一、設(shè)立財務(wù)監(jiān)督檢查小組
檢查小組定期、不定期的對醫(yī)院財務(wù)執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題和薄弱環(huán)節(jié)，要采取有效督導(dǎo)措施，改進和完善醫(yī)院財務(wù)管理制度。
二、實施細(xì)則
（一）、財務(wù)預(yù)算監(jiān)督檢查
1.醫(yī)院財務(wù)是否按制度編制財務(wù)預(yù)算，一切收入、支出是否全部納入預(yù)算管理。
2.財務(wù)預(yù)算是否堅持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點的原則，是否科學(xué)合理。
3.檢查預(yù)算的執(zhí)行情況，是否按已編制的預(yù)算組織收入、安排支出。
4.對預(yù)算執(zhí)行中的問題，是否做出科學(xué)、客觀地分析并采取了改進措施。
�。ǘ⒇攧�(wù)收入監(jiān)督檢查
1.各項收入的取得是否符合國家的有關(guān)法律和政策規(guī)定，是否由財務(wù)部門統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理，是否設(shè)立帳外帳和“小金庫”。
2.門診收款員、出納員是否按規(guī)定的收款程序和要求進行工作，有無不按規(guī)定辦理的現(xiàn)象。
3.各位收費人員是否將當(dāng)日所收的款項按財務(wù)規(guī)定時間交給出納員，有無不及時交款或不交款現(xiàn)象。
4.出納員是否按時將發(fā)生的收入及時入賬。
5.票據(jù)管理員是否按規(guī)定管理收入票據(jù)，是否按要求發(fā)放、登記，跟蹤收款票據(jù)使用的整個環(huán)節(jié)，是否存在票據(jù)遺失等現(xiàn)象；檢查票據(jù)管理員是否進行認(rèn)真審核門診、住院退費單據(jù)、所附憑證是否完整及退費審批情況。
6.預(yù)收金明細(xì)帳登記情況，是否及時準(zhǔn)確的將發(fā)生的預(yù)收金收支入帳，月末是否將預(yù)收明細(xì)賬余額并與總帳金額核對。
（三）、貨幣資金支付監(jiān)督檢查
1.檢查貨幣資金支付授權(quán)批準(zhǔn)手續(xù)是否健全、是否嚴(yán)格執(zhí)行審批程序、是否存在越權(quán)審批行為。
2.各項貨幣資金支出是否符合國家有關(guān)財經(jīng)法規(guī)、是否嚴(yán)格按照醫(yī)院財務(wù)會計制度的規(guī)定確認(rèn)、核算支出。
3.銀行預(yù)留印鑒財務(wù)專用章與手章是否按內(nèi)控要求由專人分別保管。
4.不定期檢查庫存現(xiàn)金的帳實相符情況，抽查銀行對帳單、銀行日記帳、銀行存款余額調(diào)節(jié)表，核對是否相符。
5.貨幣資金支出是否取得合理合法的原始票據(jù)，支出是否及時準(zhǔn)確下帳。
�。ㄋ模⑺幤�、庫存物資控制監(jiān)督檢查
1.藥品、庫存物資的采購是否遵照國家相關(guān)規(guī)定，驗收入庫手續(xù)是否齊全；出庫單是否填寫詳實、出庫手續(xù)是否齊全。
2.部門會計是否嚴(yán)格按照財務(wù)制度辦理出入庫手續(xù)、是否及時記賬、及時按財務(wù)科要求上報月末報表；出入庫單據(jù)匯總金額是否與月末匯總表、賬簿一致。
3.部門會計是否每月與財務(wù)科總帳進行核對，對帳情況如何，對于不相符的帳目是否按財務(wù)制度進行調(diào)整處理。
4.物資管理部門是否定期進行盤點，盤點出實物與帳簿不符的.情況是否查明原因，并采取相應(yīng)的措施進行處理，是否存在物資損壞、長期積壓而未采取處理措施的現(xiàn)象。對藥品、庫存物資的盤盈、盤虧、毀損的處理程序是否完備。
�。ㄎ澹⒐潭ㄙY產(chǎn)監(jiān)督檢查
1.固定資產(chǎn)的購置、大修理、盤盈、盤虧、毀損報廢、閑置、有償轉(zhuǎn)讓等環(huán)節(jié)的會計核算是否執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院會計制度，固定資產(chǎn)技術(shù)改造、大修理替換下來的材料零部件是否存在越權(quán)處置或處置不當(dāng)?shù)那闆r。
2.固定資產(chǎn)明細(xì)會計是否定期與財務(wù)對帳，對帳情況如何，固定資產(chǎn)檔案管理是否完整、規(guī)范，檔案與實物是否相符。
3.閑置的固定資產(chǎn)是否已由供應(yīng)科固定資產(chǎn)管理人員進行封存管理，并定期進行養(yǎng)護。
4.毀損、報廢的固定資產(chǎn)是否進行技術(shù)鑒定，是否辦理相關(guān)報批手續(xù)并進行財務(wù)處理。
5.盤虧的固定資產(chǎn)是否查明原因并進行盤虧責(zé)任認(rèn)定以及是否按國家有關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)院有關(guān)制度進行處理。
�。鶛�(quán)和債務(wù)監(jiān)督檢查
1.債權(quán)是否存在越權(quán)審批，審批手續(xù)是否健全，是否定期進行債權(quán)清理及債權(quán)帳齡分析。
2.應(yīng)收醫(yī)療款中病人欠費是否有領(lǐng)導(dǎo)批示。
3.債務(wù)的執(zhí)行情況是否存在越權(quán)審批，是否進行及時清償清理。
三、經(jīng)濟責(zé)任追究制度
（1）、對不按規(guī)定執(zhí)行財務(wù)會計制度的，要限期改正。
�。�2）、對違反財務(wù)會計制度規(guī)定，未造成嚴(yán)重后果的，要限期糾正，并對相關(guān)責(zé)任人予以通報批評。
�。�3）、對違反財務(wù)會計制度規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的，追究部門領(lǐng)導(dǎo)的行政責(zé)任。
（4）、對違反財經(jīng)法規(guī)的，按照《財政違法行為處罰處分條例》給予處理、處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 2
一、門衛(wèi)、巡邏、值班制度：
門衛(wèi)要選派能勝任的人員擔(dān)任門衛(wèi)。嚴(yán)守崗位，盡職盡責(zé)，單位內(nèi)部人員憑證件出入，外來聯(lián)系工作憑證實出入，陪護、探視病人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定出入，物資器材和出院病人自代物品憑有關(guān)科室出門條放行，車輛出入要接受門衛(wèi)查詢。
巡邏要工作責(zé)任心強，身體健康，具有一定法律知識和能處理情況的人擔(dān)任此項工作，維護醫(yī)院內(nèi)部的治安和正常工作秩序。
管錢、管物品的部門必須有人值班，值班人員要有職責(zé)，不得使用弱病殘和臨時工值班。價值在人民幣10萬元以上的醫(yī)技科室也應(yīng)值班。
二、生產(chǎn)安全制度：
1、醫(yī)療上的按照醫(yī)、護部門制定的.制度遵守執(zhí)行。
2、電工必須是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)取得證書的方能上崗，按規(guī)定和要求作業(yè)，而且具備一定的用電防火知識。配電房系要害部門，應(yīng)按規(guī)定安裝安全防范設(shè)備和定期對設(shè)備的維修保養(yǎng)，防止事故發(fā)生。
3、鍋爐操作必須是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和取得證書的方能上崗位，制定操作制度和職責(zé)，按規(guī)定和要求對鍋爐進行檢修，清垢處理，防止事故發(fā)生。
4、要加強對車輛駕駛?cè)藛T的安全教育，嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，嚴(yán)禁違章開車。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 3
檢驗科消毒隔離制度
1、工作人員上班時間必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣，膠鞋，帶口罩，手套。
2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。
3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。
4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
5、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理。
6、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。
7、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣，各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。
洗衣房消毒隔離制度
1、洗滌區(qū)、壓熨、折疊區(qū)、清潔衣物存放區(qū)布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。
2、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。
3、認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥500mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20—30分鐘。洗滌劑的`洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。
4、清潔被服專區(qū)存放。
5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。
6、工作人員作好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 4
第一條考勤是企業(yè)管理的基礎(chǔ)性工作，是計發(fā)工資獎金、勞保福利等待遇的重要依據(jù)，各級領(lǐng)導(dǎo)必須給予重視。
醫(yī)院的考勤管理由人事部勞資處負(fù)責(zé)，各部（醫(yī)院）的考勤管理由綜合處或指派專人負(fù)責(zé)。各處（班組）應(yīng)指派責(zé)任心強的人員擔(dān)任考勤員，逐日認(rèn)真記載考勤。
第二條考勤員職責(zé)
1.按規(guī)定認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確地記載考勤。
2.如實反映本單位考勤中的問題。
3.妥善保管各種休假憑證。
4.及時匯總單位考勤結(jié)果上報。
第三條記載考勤符號：
出勤√、事假×、病假△、曠工○、婚假、喪假±、產(chǎn)假探親假□、公傷假夜班計劃生育假看病倒休∧。
第四條各部（醫(yī)院）應(yīng)在25日將當(dāng)月考勤結(jié)果匯總報勞資財務(wù)部門核算工資獎金，季初4日前將當(dāng)季考勤結(jié)果匯總報醫(yī)院人事部勞資處。
第五條事假
1.職工遇事必須于工作日親自辦理的，應(yīng)事先請假。不能事先請假的，可用電話、電報、書信、帶口信等方式請假。假滿也應(yīng)提前辦理續(xù)假。
2.基層管理人員、工人請假3天內(nèi)，由部長審批，4天以上由部門主管總經(jīng)理審批。部門副職人員請假，由部門主管總經(jīng)理（主任）審批。醫(yī)院副總經(jīng)理（副主任）請假，由醫(yī)院主管總經(jīng)理審批。事假期間不發(fā)工資。
3.管理人員每季度累計事假不足3天照發(fā)工資，有薪事假可累計使用，但不得提前或跨年度使用。
享受有薪事假的管理人員，平日加班不發(fā)加班工資。零星加班不累計存休。
有薪事假的天數(shù)：2月底到醫(yī)院工作的為12天；3月至5月底到醫(yī)院工作的為9天；
6月至9月底到醫(yī)院工作的為6天；9月至11月底到醫(yī)院工作的為3天；12月到醫(yī)院工作的不享受有薪事假。全年事假天數(shù)不足應(yīng)享受有薪事假天數(shù)的按加班論。
第六條病假
1.因病或非因公受傷或憑合同醫(yī)院病休證明準(zhǔn)病假。非合同醫(yī)院的病休證明經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)同意，也可確認(rèn)病假。
2.年累計病假超過半年、工齡滿8年的職工按75％計發(fā)工資；工齡滿3年（含3年）的職工按70％計發(fā)工資；工齡不滿3年的職工按65％計發(fā)工資。
3.到醫(yī)院看病，給假半天，按“看病”考勤，不影響工資，超過半天者，其超過的時間按事假考勤。
第七條公傷
1.因公負(fù)傷因公致殘者，持醫(yī)院診斷證明經(jīng)人事部確認(rèn)，可按公傷假考勤，公傷假期間工資照發(fā)。
2.因公負(fù)傷，愈后復(fù)發(fā)者，經(jīng)所在單位、人事部、辦公室、聯(lián)席會議鑒定，確認(rèn)為舊傷復(fù)發(fā)的，可按公傷對待。
第八條婚假
職工結(jié)婚持結(jié)婚證書，享受婚假3天。男女雙方都達到晚婚年齡（男26歲、女24歲）增加婚假7天。因?qū)Ψ皆谕獾毓ぷ鞫璧酵獾亟Y(jié)婚的酌情增計路程假�；榧倨陂g工資照發(fā)，路費不予報銷�；榧俨荒芊侄问褂谩�
第九條喪假
職工配偶、父母、子女或養(yǎng)父母死亡，給喪假3天，祖父、祖母、外祖父、外祖母、岳父母、公婆死亡，給喪假2天，外地酌情計路程假，假期工資照發(fā)。
第十條產(chǎn)假、計劃生育假
1.產(chǎn)假一般為56天，5個月內(nèi)的早產(chǎn)產(chǎn)假30天，雙胞胎產(chǎn)假72天，產(chǎn)假應(yīng)產(chǎn)前產(chǎn)后連續(xù)計算，假期工資照發(fā)。
2.符合晚育年齡（女24歲）并領(lǐng)取獨生子女證者產(chǎn)假為72天，女職工生育無人照顧，經(jīng)女方單位出據(jù)證明，可酌情給男方15天以內(nèi)的假期，按計劃生育假考勤。男方使用的天數(shù)應(yīng)沖減女方產(chǎn)假天數(shù)。
3.女職工計劃外生育，其休息時間以事假論。
4.各種節(jié)育、絕育手術(shù)按醫(yī)務(wù)部門的休假證明準(zhǔn)假。
5.配偶在本市工作，行絕育手術(shù)后需要護理，可持絕育手術(shù)證明享受二天的計劃生育假。
6.一年內(nèi)做兩次人工流產(chǎn)，其中一次按事假。
第十一條探親假
1.享受探親假的`范圍條件：
（1）工作滿1年的正式職工，不能利用公休假日與父母或配偶團聚又同父母或配偶不住在一地的，可享受探親假待遇。
�。�2）職工喪偶已滿1年又未重新結(jié)婚，有未成年（指18歲以下）的子女寄養(yǎng)在外省市的可享受探望子女的待遇。
�。�3）自幼由養(yǎng)父、養(yǎng)母或撫養(yǎng)人撫，養(yǎng)長大后仍保持經(jīng)濟關(guān)系的職工，經(jīng)養(yǎng)父母、撫養(yǎng)人所在單位、街道辦事處、鄉(xiāng)政府開據(jù)證明證實的，可享受探望養(yǎng)父母或撫養(yǎng)人的待遇，但不得享受探望生父母的待遇。
�。�4）領(lǐng)取結(jié)婚證書的職工，領(lǐng)取證書的當(dāng)年，可再享受最后一次探望父母的待遇。
�。�5）已婚職工父母均在外地居住者，每四年可享受一次探親待遇。
2.具有以下情況的職工不能享受探親假：
（1）各類學(xué)校畢業(yè)生，在見習(xí)期間不享受探親待遇。見習(xí)期滿，當(dāng)年即可享受探親待遇。不實行見習(xí)期的人員，凡上半年定級的，當(dāng)年即可享受探親待遇，凡下半年定級的，下年度享受探親待遇。
（2）工人在學(xué)徒期、熟練期內(nèi)不享受探親待遇，學(xué)徒（熟練）期滿，當(dāng)年即可享受探親待遇。
（3）喪偶的職工，當(dāng)年不能享受每年一次探父母的待遇。
�。�4）家居遠(yuǎn)郊區(qū)縣，已按規(guī)定領(lǐng)取了交通補助費的職工，不享受探親待遇。
�。�5）職工與父或母任何一方能利用公休日團聚連續(xù)滿30天，未婚職工當(dāng)年與父母團聚連續(xù)滿20天的，當(dāng)年不享受探親待遇。
3.職工探親假期
�。�1）職工探望配偶，每年給予一方探親假一次，假期30天。享受有薪事假的管理人員，平日加班不發(fā)加班工資。零星加班不累計存休。
�。�2）未婚職工探望父母，原則上每年給假一次，假期為20天，自愿兩年探親一次的可兩年給假一次，假期為45天。
�。�3）已婚職工探望父母的每四年給假一次，假期為20天。4年起始時間以結(jié)婚次年計算。
�。�4）探親假期指與親人團聚的實際時間，另外根據(jù)實際情況給予路程假。探親假期包括公休日，不包括法定節(jié)日。
�。�5）探親假期工資照發(fā)。
�。�6）探親假原上則應(yīng)一次使用，經(jīng)同意可分二次使用，分期使用探親假，只給一次路程假，報銷一次往返路費。
4.探親假的管理
�。�1）職工探親，須事前填寫探親申請，經(jīng)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)報人事部審核，財務(wù)部憑人事部批準(zhǔn)的探親申請予以報銷往返路費。
�。�2）各部（醫(yī)院）應(yīng)根據(jù)工作的情況，有計劃地安排職工探親，職工本人應(yīng)服從組織的安排。
�。�3）外單位調(diào)入醫(yī)院職工，應(yīng)呈上原單位當(dāng)年或四年期內(nèi)探親情況的證明后再予安排探親。
第十二條加班倒休
1.充分利用8小時工作，提高工作效率，嚴(yán)格控制加班加點，確因工作需要加班加點應(yīng)經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
2.管理人員平日加班一次4小時以上按實際加班時間給同等時間存休，不足4小時的加班加點，不能累計加班存休。
3.工人平日加班按實際加班時間給予同等時間存休，確實不能倒休可按本人日平均工資的100計發(fā)加班工資。
4.管理人員、工人在法定節(jié)日加班（元旦、勞動節(jié)、國慶節(jié)、春節(jié)）按本人日工資的200計發(fā)加班工資。
5.職工遇事，可用存休倒休。存休不能跨年使用。各部（醫(yī)院）應(yīng)嚴(yán)格存休的記載管理。
第十三條曠工
1.凡下列情況均以曠工論：
�。�1）用不正當(dāng)手段，騙取、涂改、偽造休假證明；
�。�2）未請假或請假未批準(zhǔn)，不到單位上班；
（3）不服從工作調(diào)動，經(jīng)教育仍不到崗；
�。�4）被公安部門拘留；
�。�5）打架斗毆、違紀(jì)致傷造成休息。
2.曠工扣發(fā)工資。
第十四條本制度未盡事宜按上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條本制度自批準(zhǔn)之日起執(zhí)行。本制度解釋權(quán)歸人事部勞資處。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 5
一、各種會議
1、院務(wù)委員會：由院長主持，院務(wù)委員參加。根據(jù)工作需要，不定期召開。傳達上級指示，研究和安排全院工作。
2、醫(yī)院職工大會：由院長或副院長主持全院職工參加，每半年不少于一次。
3、院周會：由院長或副院長主持，科室主任、護士長及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。
4、護士長例會：由護理部主任主持，各科室護士長參加。每周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。
5、醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室主任參加，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見。
二、相關(guān)規(guī)定
1、醫(yī)院各種會議實行簽名制，參會人員提前5分鐘到場。因特殊原因不能參會者，須提交請假條，經(jīng)院長或副院長簽字同意后，報院辦備案。
2、會議期間不得擺弄手機和其他電子設(shè)備，且將手機設(shè)置到靜音震動狀態(tài)，確需接聽電話，要離開會場，禁止在會場內(nèi)接聽。
3、參會人員要認(rèn)真參會，舉止文明，不得出現(xiàn)打瞌睡、交頭接耳、聊天、相互議論等行為。
4、不得看與會議無關(guān)的材料，包括書、雜志、報刊等，不得做與大會無關(guān)的.其他事情，不準(zhǔn)將無關(guān)人員帶入會場。
5、會議期間除會議工作人員外，不得在會場內(nèi)隨意走動或提前退出會場。有特殊事情，必須經(jīng)請假后方能出場。
6、參會人員應(yīng)保持會場清潔衛(wèi)生，禁止吸煙、隨地吐痰和亂丟雜物等。
7、由辦公室人員負(fù)責(zé)維持會場紀(jì)律，各科室主任負(fù)責(zé)維持本科室人員會場紀(jì)律，若科主任不能到會，必須委托其他人員負(fù)責(zé)。
8、凡該參會者缺席一次扣20元。除上班人員外，必須到會，凡不到會者，遲到一次扣10元，請假一次扣5元。
9、院科干部除特殊搶救外，提前安排好工作，必須參會。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 6
一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度
1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。
3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。
4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。
5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。
二、醫(yī)院感染管理科工作制度
1、加強業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。
2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭�、漏報率�?/p>
4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。
5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。
6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。
7、嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。
8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。
9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。
10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進入醫(yī)院。
11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。
12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。
13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。
三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度
1、各科室應(yīng)加強醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。
2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。
3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。
4、掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標(biāo)：
�。�1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報率≤10%。
�。�2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率＞95%，無菌物品合格率100%
�。�3）紫外線照射強度不得低于70 uw/cm2。新進燈管≥90 uw/cm2
5、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。
6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。
7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，
8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。
四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度
1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行醫(yī)院感染病例初步診斷。
2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。
3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。
4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。
5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，
6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。
7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施。特殊情況及時匯報和反饋。
五、抗生素應(yīng)用管理制度
1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作
2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。
3、護士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時送檢。
4、藥劑科對于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。
六、無菌技術(shù)操作制度
1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。
2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。
3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。
4、進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。
5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。
6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。
7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。
8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。
9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測。
10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細(xì)菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。
11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。
13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時間以及保存時間。
七、消毒隔離制度
1、醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。
2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。
3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。
4、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強度。
5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。
7、傳染病人及其用物按傳染病的`消毒隔離制度處理。
8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。
9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進行清潔或消毒。
10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運送，進行無害化處理。
八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度
1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。
2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。
3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。
4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。
5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度
1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。
2、醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。
3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。
4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。
5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。
6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。
7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。
十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度
按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實際情況制定本制度。
1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識清楚。
2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。
3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。
4、醫(yī)療廢物暫時儲存地點應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。
5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。
6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時消毒。
7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運，焚燒。
十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度
1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃
2、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；對新進人員進行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。
3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進行知識更新。
4、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于2學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。
5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進行有針對性的培訓(xùn)。
6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。
十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度
1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進行，并有記錄。化學(xué)監(jiān)測每包進行。
2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進行有效濃度監(jiān)測。
3、紫外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室
（1）按標(biāo)準(zhǔn)按裝
�。�2）堅持日常監(jiān)測，并做好詳細(xì)記錄
�。�3）每3-6個月對照射強度監(jiān)測一次（強度高于90uw/c㎡，6個月監(jiān)測一次；70 uw/c㎡-90uw/c㎡3個月監(jiān)測一次；
（4）對合格燈管發(fā)“紫外線燈強度監(jiān)測評價卡，不合格燈管及時更換。
4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。
5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，年度總結(jié)評價。
十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度
認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。
1、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。
2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。
3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。
4、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。
5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。
6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
(2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。
(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。
十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度
1、醫(yī)護人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：
（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；
（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；
�。�3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；
�。�4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；
�。�5）當(dāng)醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
2、醫(yī)護人員洗手的方法是：
�。�1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；
（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；
�。�3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：
a. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；
b. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；
c. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
d. 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行
e. 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；
f. 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；
g.必要時增加對手腕的清洗。
�。�4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。
3、醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。
4、醫(yī)護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。
5、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：
�。�1）取適量的速干手消毒劑于掌心；
�。�2）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；
�。�3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。
6、醫(yī)護人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進行手消毒：
�。�1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；
�。�2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；
（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；
�。�4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；
�。�5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。
7、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。
8、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 7
1、醫(yī)囑查對制度
（1）處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對，下班查對上班醫(yī)囑，并有醫(yī)囑查對記錄，參與查對者簽全名。
�。�2）醫(yī)囑應(yīng)每天總查對，每周大查對一次，護士長每周參加查對不少于兩次。
�。�3）查對臨時醫(yī)囑時要查對執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。
2、服藥、注射、靜脈給藥查對制度
�。�1）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。
三查：操作前查，操作中查，操作后查。
七對：床號、姓名、藥品、劑量、濃度、用法、時間。
�。�2）執(zhí)行各項操作、處置時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。
�。�3）使用藥品前要查對藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。
（4）給藥前，應(yīng)詢問患者有無過敏史，使用毒麻限劇藥物時，要經(jīng)反復(fù)核對。
3、輸血查對制度
�。�1）確定輸血后，持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型和診斷，采集血樣。不允許同時采集兩個病人的交叉配血標(biāo)本。
（2）將受血者血樣與輸血申請單送至檢驗科（血庫），雙方進行逐項核對。
（3）取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對患者姓名、性別、病案號、病室、床號、瓶（袋）號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果及血量，以及保存血的外觀等，在確定無誤雙方共同簽字后方可取出。
�。�4）輸血前由兩人核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。
�。�5）輸血時，由兩人帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型、血量等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的`輸血器進行輸血。
�。�6）輸血完畢將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回檢驗科（血庫）至少保存一天，以備必要時查對。
4、手術(shù)查對制度
�。�1）、手術(shù)患者查對制度
�、俑鶕�(jù)手術(shù)通知單和患者病歷查對患者科別、床號、姓名（手腕帶）、性別、年齡、病案號、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，化驗單、藥物等。接患者之前，護士與病房護士查對；進入手術(shù)間之前，巡回護士和麻醉醫(yī)生查對。進入手術(shù)間之后，巡回護士和麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生三方查對。
�、谑中g(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等，按要求擺好床位。
�、鄯策M行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前兩名以上醫(yī)護人員清點紗巾、紗墊、紗（棉）球、器械、縫合針和線軸數(shù)，并記錄。術(shù)畢，再清點一次。
�、懿閷o菌包內(nèi)滅菌指示卡以及手術(shù)器械是否齊全。
�、菔中g(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。
（2）、手術(shù)物品查對制度
①清點內(nèi)容：手術(shù)中無菌臺上的所有物品。
清點時機：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。
清點責(zé)任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。
�、谇妩c時兩名護士對臺上的每一件物品應(yīng)唱點兩遍，準(zhǔn)確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。
�、凼中g(shù)物品未準(zhǔn)確清點記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。
�、荜P(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的所有物品再行清點。
�、菹蛏畈拷M織或體腔填入物品時，主刀醫(yī)生應(yīng)及時告知助手，洗手護士應(yīng)及時提醒，防止遺留在體腔內(nèi)。
�、迖�(yán)禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意帶出或帶入手術(shù)間。
�、哌M人體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標(biāo)記，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應(yīng)立即棄去。
⑧手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時清點并記錄在手術(shù)單上，失落的物品應(yīng)放在固定的位置，以便清點。
�、嵊酗@影標(biāo)志的紗布不得覆蓋傷口。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 8
一、院長辦公會議
院長辦公會議是院行政領(lǐng)導(dǎo)成員集體研究、解決全院行政業(yè)務(wù)重要問題的決策性會議。內(nèi)容包括：
1、會議研究事項：
�。�1）研究制訂貫徹落實上級衛(wèi)生行政部門的重要指示、重要部署、重要決策的意見。
（2）根據(jù)上級有關(guān)方針、政策、規(guī)定，研究和制訂醫(yī)院工作有關(guān)的規(guī)定、制度。
�。�3）研究制定醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃和總結(jié)，以及醫(yī)院年度財務(wù)預(yù)算及調(diào)整事項。
�。�4）醫(yī)院行政、技術(shù)、人員編制和機構(gòu)的設(shè)置與調(diào)整、專業(yè)技術(shù)人員的競聘上崗，人員招聘等。
�。�5）醫(yī)院基本建設(shè)方面的重要問題，重大設(shè)備的投資及大型器械的添置等。
�。�6）討論、分析醫(yī)院階段性工作情況，研究確定主要對策和措施并作出部署。
�。�7）需要向上級衛(wèi)生主管部門請示報告的重要事宜。
�。�8）其它需要院長辦公會議討論的重要事項。
2、會議程序：
�。�1）會議由院長召集和主持。院長不在崗時，如有急需研究的問題可委托一名副院長召集和主持會議，院辦公室主任記錄。
�。�2）會議每周一上午召開，特殊情況可隨時召開，全體院領(lǐng)導(dǎo)及指定有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參會，也可根據(jù)實際悄況，召開擴大的院長辦公會。
（3）會議貫徹民主集中制原則，對討論的每一個問題，允許與會人員充分發(fā)表意見。形成決議后，持不同意見者可以保留意見，但行動上必須堅決貫徹執(zhí)行。
（4）對討論的問題一般由主持者根據(jù)討論情況作出決定意見，如果對議題意見明顯不統(tǒng)一，可暫緩討論。特殊情況下或必須作出明確意見時，院長有權(quán)作出決定。
（5）與會者必須按時參加會議，因故不能到會時，應(yīng)向會議主持人請假。
�。�6）嚴(yán)格執(zhí)行會議保密紀(jì)律，凡會議研究決定事項在未公開期間，與會人員要嚴(yán)守秘密，涉密文件資料須妥善保管，對會議討論中有不同的意見不得在會后向外散布。
3、決議貫徹：
�。�1）會議決定的事項，按照領(lǐng)導(dǎo)分工組織實施。
（2）會議決定的事項，應(yīng)做到件件落實，重要事項的貫徹落實情況應(yīng)由分管責(zé)任人按時向院長和院長辦公會議報告。
�。�3）醫(yī)院辦公室要認(rèn)其做好會議決議的催辦、督辦工作，適
時予以檢查考評并向分管院領(lǐng)導(dǎo)報告。
二、院周會
1、院周會內(nèi)容主要包括傳達上級會議精神及文件、院長辦公會議的決定，通報近期工作情況及安排部署現(xiàn)階段重點工作等，是將上級工作精神及院長辦公會決策傳達給全院職工的重要媒介。
2、會議由院長主持，醫(yī)院辦公室召集。每周召開1次，一般在每周一下午舉行，特殊情況可隨時召開。全體院領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人及指定的有關(guān)人員參會。
3、凡參加會議的人員應(yīng)準(zhǔn)時到會，辦公室做好人員考勤。開會時，通訊設(shè)備必須調(diào)至靜音狀態(tài)。
4、認(rèn)真做好會議記錄，由科主任及時傳達會議精神，并對所部署的工作切實貫徹落實。
5、原則上不得請假，如有急診手術(shù)等特殊情況不能出席會議的，要向院長請假，向辦公室報備。公差（包括學(xué)習(xí)、培訓(xùn)）除外。
6、科室負(fù)責(zé)人不能參會的，要派科里其他人員參加，聽取會議精神。
7、違反會議紀(jì)律者，按照醫(yī)院規(guī)定處理。
三、科務(wù)會
1、科務(wù)會內(nèi)容主要包括傳達院周會精神，通報科室近期工作并就下階段重點工作進行部署等，是科室負(fù)責(zé)人行使管理職責(zé)、推進科室工作的主要媒介。
2、會議由科室負(fù)責(zé)人主持，科室內(nèi)全體人員參會，安排專人記錄。一般在院周會召開后1天內(nèi)舉行，特殊情況可隨時召開。
3、凡參加會議的人員應(yīng)準(zhǔn)時到會，開會時，通訊設(shè)備必須調(diào)至靜音狀態(tài)。
4、參加院周會的`人員要真實、完整地向科室人員傳達院周會精神。科室負(fù)責(zé)人對院周會安排的涉及本科室的內(nèi)容，要在科務(wù)會上認(rèn)真部署，切實落實。對科室工作中出現(xiàn)的問題要重點強調(diào)。
5、會議原則上不得請假，如有特殊情況不能出席會議的，要向科室負(fù)責(zé)人請假。公差（包括學(xué)習(xí)、培訓(xùn)）除外。
6、違反會議紀(jì)律者，各科室按照醫(yī)院規(guī)定處理。
四、多部門聯(lián)席會議（協(xié)調(diào)會）
1、多部門聯(lián)席會議是為完成臨時性任務(wù)或解決醫(yī)院出現(xiàn)的、需要多個部門合作完成的任務(wù)而設(shè)置。
2、多部門聯(lián)席會議要有明確的議題，有明確的牽頭部門及牽頭負(fù)責(zé)人。牽頭部門或醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)通知各部門負(fù)責(zé)人按時參會，各部門任務(wù)明確。
3、多部門聯(lián)席會議一般隨時召開，不固定時間。
4、會后牽頭部門負(fù)責(zé)人會后總結(jié)，交院辦公室留存。
5、各部門負(fù)責(zé)人因事不能參會者，要安排科室人員參會，確保所負(fù)責(zé)任務(wù)落實到位。
6、違反會議紀(jì)律者，按照醫(yī)院規(guī)定處理。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 9
一、會診內(nèi)容：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、院內(nèi)會診、院外會診等
凡遇疑難急危重病例，應(yīng)及時申請會診，會診完成后，必須填寫會診記錄，并簽字。
（1）急診會診：急性危重病人，在條件允許的情況下，盡快進ICU。被邀請會診的`科室人員，由值班醫(yī)生必須隨請隨到。院內(nèi)醫(yī)師必須10分鐘內(nèi)到達。
（2）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。一般會診應(yīng)邀醫(yī)師要在24小時完成。會診醫(yī)師必須由主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，會診時必須對病人進行體檢及查看相關(guān)檢查報告。如需�？茣\的輕病員，可到�？茩z查，以避免專業(yè)設(shè)備儀器搬運。
�。�3）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
�。�4）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知主管院長和有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室人員參加，并報告主管院長，做最后處理決定。
�。�5）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，進行遠(yuǎn)程會診；如遠(yuǎn)程會診解決不了，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任負(fù)責(zé)組織，并報告主管院長參加。
二、會診程序：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄
會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。由醫(yī)務(wù)科組織，主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。
三、會診收費：參考河北省二級甲等中醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)進行收取
院內(nèi)普通會診費2元/次，高級職稱6元/次。指定專人會診，按照副主任醫(yī)師40元/次，主任醫(yī)師64元/次收取。會診費按50%比例抽取給會診醫(yī)師。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 10
第一章總則
第一條為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，加強醫(yī)院財務(wù)管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)院財務(wù)行為，提高資金使用效益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)、《事業(yè)單位財務(wù)規(guī)則》(財政部令第8號)以及國家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院特點制定本制度。
第二條本制度適用于中華人民共和國境內(nèi)各級各類獨立核算的公立醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、�？漆t(yī)院、門診部(所)、療養(yǎng)院等，不包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
第三條醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，不以營利為目的。
第四條醫(yī)院財務(wù)管理的基本原則是：執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和財務(wù)規(guī)章制度；堅持厲行節(jié)約、勤儉辦事業(yè)的方針；正確處理社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系，正確處理國家、單位和個人之間的利益關(guān)系，保持醫(yī)院的公益性。
第五條醫(yī)院財務(wù)管理的主要任務(wù)是：科學(xué)合理編制預(yù)算，真實反映財務(wù)狀況；依法組織收入，努力節(jié)約支出；健全財務(wù)管理制度，完善內(nèi)部控制機制；加強經(jīng)濟管理，實行成本核算，強化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益；加強國有資產(chǎn)管理，合理配置和有效利用國有資產(chǎn)，維護國有資產(chǎn)權(quán)益；加強經(jīng)濟活動的財務(wù)控制和監(jiān)督，防范財務(wù)風(fēng)險。
第六條醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的財務(wù)機構(gòu)，按國家有關(guān)規(guī)定配備專職人員，會計人員須持證上崗。
三級醫(yī)院須設(shè)置總會計師，其他醫(yī)院可根據(jù)實際情況參照設(shè)置。
第七條醫(yī)院實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理的財務(wù)管理體制。醫(yī)院的'財務(wù)活動在醫(yī)院負(fù)責(zé)人及總會計師領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院財務(wù)部門集中管理。
第二章單位預(yù)算管理
第八條預(yù)算是指醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和目標(biāo)編制的年度財務(wù)收支計劃。
醫(yī)院預(yù)算由收入預(yù)算和支出預(yù)算組成。醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理。
第九條國家對醫(yī)院實行核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用的預(yù)算管理辦法。地方可結(jié)合本地實際，對有條件的醫(yī)院開展核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明等多種管理辦法的試點。
定項補助的具體項目和標(biāo)準(zhǔn)，由同級財政部門會同主管部門(或舉辦單位)，根據(jù)政府衛(wèi)生投入政策的有關(guān)規(guī)定確定。
第十條醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。
第十一條醫(yī)院應(yīng)按照國家有關(guān)預(yù)算編制的規(guī)定，對以前年度預(yù)算執(zhí)行情況進行全面分析，根據(jù)年度事業(yè)發(fā)展計劃以及預(yù)算年度收入的增減因素，測算編制收入預(yù)算；根據(jù)業(yè)務(wù)活動需要和可能，編制支出預(yù)算，包括基本支出預(yù)算和項目支出預(yù)算。編制收支預(yù)算必須堅持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點的原則。不得編制赤字預(yù)算。
第十二條醫(yī)院預(yù)算應(yīng)經(jīng)醫(yī)院決策機構(gòu)審議通過后上報主管部門(或舉辦單位)。
主管部門(或舉辦單位)根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)院預(yù)算的合法性、真實性、完整性、科學(xué)性、穩(wěn)妥性等進行認(rèn)真審核，匯總并綜合平衡。
財政部門根據(jù)宏觀經(jīng)濟政策和預(yù)算管理的有關(guān)要求，對主管部門(或舉辦單位)申報的醫(yī)院預(yù)算按照規(guī)定程序進行審核批復(fù)。
第十三條醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算。經(jīng)批復(fù)的醫(yī)院預(yù)算是控制醫(yī)院日常業(yè)務(wù)、經(jīng)濟活動的依據(jù)和衡量其合理性的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行，并將預(yù)算逐級分解，落實到具體的責(zé)任單位或責(zé)任人。醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中應(yīng)定期將執(zhí)行情況與預(yù)算進行對比分析，及時發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取必要措施，保證預(yù)算整體目標(biāo)的順利完成。
第十四條醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定調(diào)整預(yù)算。財政部門核定的財政補助等資金預(yù)算及其他項目預(yù)算執(zhí)行中一般不予調(diào)整。當(dāng)事業(yè)發(fā)展計劃有較大調(diào)整，或者根據(jù)國家有關(guān)政策需要增加或減少支出、對預(yù)算執(zhí)行影響較大時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序提出調(diào)整預(yù)算建議，經(jīng)主管部門(或舉辦單位)審核后報財政部門按規(guī)定程序調(diào)整預(yù)算。
收入預(yù)算調(diào)整后，相應(yīng)調(diào)增或調(diào)減支出預(yù)算。
第十五條年度終了，醫(yī)院應(yīng)按照財政部門決算編制要求，真實、完整、準(zhǔn)確、及時編制決算。
醫(yī)院年度決算由主管部門(或舉辦單位)匯總報財政部門審核批復(fù)。對財政部門批復(fù)調(diào)整的事項，醫(yī)院應(yīng)及時調(diào)整相關(guān)數(shù)據(jù)。
第十六條醫(yī)院要加強預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等一并作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的重要內(nèi)容。逐步建立與年終評比、內(nèi)部收入分配掛鉤機制。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 11
為了落實單位內(nèi)部會計管理制度，做到事前控制，減少差錯，提高會計核算的準(zhǔn)確性，依據(jù)《會計基礎(chǔ)規(guī)范》特制定本制度。
一、嚴(yán)格按照會計核算規(guī)定的操作流程進行核算。
二、出納人員不得兼管稽核、會計檔案保管、收入、費用、債權(quán)債務(wù)帳目的登記工作。
三、銀行支票預(yù)留印鑒由現(xiàn)金出納和銀行出納各管一枚(或支票、預(yù)留印鑒分人保管)，不得由一人經(jīng)管。
四、出納員、收費員至少每月要進行一次庫存現(xiàn)金盤點，并要有盤點表。盤點表要有財務(wù)科長或組長等第二人的.簽字。盤點表要作為檔案進行保管。
五、稽核人員應(yīng)不定期抽查銀行日記賬、現(xiàn)金日記賬及庫存現(xiàn)金(含收費員的現(xiàn)金)及由現(xiàn)金出納保管的各種有價證券。
六、每月銀行出納做的“銀行余額調(diào)節(jié)表”應(yīng)由第二人審核簽字。銀行余額調(diào)節(jié)表應(yīng)作為會計檔案進行保管。
七、其他崗位的財務(wù)人員，未經(jīng)授權(quán)不得辦理現(xiàn)金、銀行收付業(yè)務(wù)。如出納人員不在，授權(quán)財務(wù)人員代為辦理，須經(jīng)出納員檢查認(rèn)可并簽章后方可作為合法憑證。
八、材料、藥品采購人員不得兼任倉庫保管員。
九、倉庫保管人員不得兼任材料、藥品二級帳或總帳工作，不得填制或代填制入庫單、領(lǐng)料單。
十、采購材料、藥品由采購人員填制入庫單，經(jīng)倉庫保管員檢查、驗收合格后雙方簽字蓋章，連同發(fā)票方可辦理入庫報銷手續(xù)。
十一、材料、藥品每月末進行盤點并如實填寫盤點表�；巳藛T應(yīng)每季對庫房的材料、藥品進行監(jiān)盤，并在盤點表上簽名。盤點表應(yīng)妥善保管。
十二、門診、住院收費員按規(guī)定開據(jù)收費發(fā)票，一般應(yīng)于當(dāng)日下班前將核對無誤的現(xiàn)金、匯總表(或票據(jù))交給出納員。票據(jù)保管員不得填寫各類收款收據(jù)及收費發(fā)票。
十三、收費人員使用的計算機在操作時應(yīng)設(shè)置密碼，密碼不得重復(fù)使用并要時常更新，月底在匯總、統(tǒng)計醫(yī)療收入、藥品收入等時應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，檢查財務(wù)記錄有無異常。
十四、所有原始憑證，必須經(jīng)會計審查，方可據(jù)此填制記賬憑證。記賬憑證必須經(jīng)稽核人員核準(zhǔn)確認(rèn)后方可記賬。
十五、記賬憑證輸入微機后，必須由稽核人員核準(zhǔn)蓋章。輸入與稽核不能由一人兼任。
十六、財務(wù)報告報出前，須由稽核人員審核、財務(wù)科長(或會計主管)蓋章后方可報單位領(lǐng)導(dǎo)和上級部門。
十七、單位要加強對基建項目的管理。基建工程完成要經(jīng)有關(guān)部門審核決算，并根據(jù)審核后的決算清理工程款項。單位增加的固定基金應(yīng)與工程決算金額一致。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 12
為了加強醫(yī)院內(nèi)部審計工作，建立健全單位內(nèi)部審計制度，加強內(nèi)部審計工作，提高經(jīng)營管理水平，保障國有資產(chǎn)保值增值，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機制，規(guī)范收支管理，促進醫(yī)院各項工作健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國審計法》和《審計署關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本規(guī)定。
一、醫(yī)院實行內(nèi)部審計制度，以加強內(nèi)部管理和監(jiān)督，維護財經(jīng)紀(jì)律，改善經(jīng)營管理，提高經(jīng)濟效益和社會效益。
二、審計工作由醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)或內(nèi)部審計人員負(fù)責(zé)，在院長領(lǐng)導(dǎo)下，依照國家法律、法規(guī)和政策，負(fù)責(zé)本院經(jīng)濟部門業(yè)務(wù)收支及其經(jīng)濟效益進行內(nèi)部審計監(jiān)督，獨立行使內(nèi)部審計職權(quán)，對院長負(fù)責(zé)并報告工作。
三、醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)或?qū)徲嬋藛T，接受上級審計機關(guān)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)并協(xié)助上級審計機關(guān)對醫(yī)院審計。
四、醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)對審計范圍內(nèi)的下列專項進行內(nèi)部審計監(jiān)督：
(一)醫(yī)院財務(wù)計劃或者預(yù)算的執(zhí)行和決算。
(二)與醫(yī)院財務(wù)收支有關(guān)的經(jīng)濟活動及其經(jīng)濟效益。
(三)內(nèi)部控制制度的健全、有效。
(四)醫(yī)院財產(chǎn)、物資的管理情況。
(五)專項資金的提取、使用。
(六)國家財經(jīng)政策、計劃、規(guī)章制度、法令的執(zhí)行情況。
(七)審計內(nèi)部有關(guān)管理制度的落實及其他審計事項。
(八)醫(yī)院院長交辦或?qū)徲嫏C關(guān)委托的其他審計事項。
五、醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)對本院與外單位合作項目的投入資金、財產(chǎn)的使用及其效益，進行內(nèi)部審計監(jiān)督。
六、醫(yī)院其他科室應(yīng)全力配合內(nèi)部審計機構(gòu)或?qū)徲嬋藛T的工作，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部審計工作的需要，被審計科室應(yīng)按時向?qū)徲嫏C構(gòu)報送有關(guān)的計劃、預(yù)決算、報表和文件資料等。
七、醫(yī)院內(nèi)部審計的主要職權(quán)：
(一)檢查憑證、賬表、決算、資金和財產(chǎn)，查閱有關(guān)文件資料。
(二)參加有關(guān)的會議。
(三)對審計的有關(guān)事項，進行調(diào)查并索取證明材料。
(四)對正在進行的`嚴(yán)重違反財經(jīng)法紀(jì)，嚴(yán)重?fù)p失浪費行為，做出臨時的制止決定。
(五)對阻撓、破壞審計工作以及拒絕提供有關(guān)資料的，經(jīng)院長批準(zhǔn)，可以采取必要的臨時措施，并提出追究有關(guān)人員責(zé)任的建議。
(六)提出改進管理、提高效益的建議，以及糾正、處理違反財經(jīng)法紀(jì)行為的意見。
(七)對嚴(yán)重違反財經(jīng)法紀(jì)和造成嚴(yán)重?fù)p失浪費的人員，提出追究責(zé)任的建議。
(八)對審計工作中的重大事項，向上級內(nèi)部審計機構(gòu)和審計機關(guān)反映。
九、院長可以在管理權(quán)限范圍內(nèi)授予院內(nèi)審計機構(gòu)經(jīng)濟處理、處罰的權(quán)限。
十、醫(yī)院內(nèi)部審計工作的主要程序：
(一)根據(jù)上級部署和醫(yī)院的具體情況擬訂審計項目計劃，報經(jīng)院長批準(zhǔn)后實施。
(二)實施審計時，應(yīng)當(dāng)事前通知被審計相關(guān)科室，有關(guān)科室應(yīng)配合審計工作，提供必要的工作條件。
(三)實施審計，應(yīng)取得審計證據(jù)，編制底稿，由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。
(四)對審計中發(fā)現(xiàn)的問題，可隨時向有關(guān)部門和人員提出改進意見。審計終結(jié)，提出審計報告，征求被審計部門的意見后，報送院長，經(jīng)批準(zhǔn)的審計結(jié)論和決定，被審計部門必須執(zhí)行。
(五)被審計的相關(guān)科室對審計結(jié)論和決定如有異議，可在收到審計報告之日十個工作日內(nèi)提出反饋意見，送交醫(yī)院審計組，也可以直接向院長提出申訴。
(六)醫(yī)院內(nèi)部審計小組應(yīng)定期向院長提交工作報告。
(七)醫(yī)院內(nèi)部審計小組應(yīng)督促被審計的相關(guān)科室在規(guī)定的期限內(nèi)落實審計意見，并書面報告執(zhí)行結(jié)果。
十一、醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)對辦理的審計事項，必須建立審計檔案，按照規(guī)定管理。
十二、醫(yī)院內(nèi)部審計人員應(yīng)具有較高的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，有較豐富的財務(wù)工作經(jīng)驗和審計工作經(jīng)驗，有較高的會計理論水平，熟悉有關(guān)政策、法令和制度。
十三、醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)的負(fù)責(zé)人員，按照干部管理權(quán)限的規(guī)定任免，并應(yīng)事前征求上級主管部門的意見。按照國家規(guī)定，評定醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)人員的專業(yè)技術(shù)任職資格，聘任內(nèi)部審計人員。
十四、醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)要依法審計，忠于職守，堅持原則，客觀公正，廉潔奉公，保守秘密。不得濫用職權(quán)，徇私舞弊，泄露秘密，玩忽職守。
十五、醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)人員行使職權(quán)，受國家法律保護，醫(yī)院任何部門及個人不得打擊報復(fù)。
十六、對違反本規(guī)定的部門和個人，根據(jù)情節(jié)輕重，給予行政處分、經(jīng)濟處罰或者提請有關(guān)部門處理。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 13
為了加強會計基礎(chǔ)工作，建立健全內(nèi)部會計管理制度，保證單位會計工作有序進行，根據(jù)《會計法》、《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》和《內(nèi)部會計控制規(guī)范》，結(jié)合我院實際制訂本制度。
一、內(nèi)部控制制度的原則：
1、所有會計事項必須經(jīng)兩人以上經(jīng)辦；
2、審批與經(jīng)辦分管；
3、錢與賬分管；
4、賬與物分管；
5、錢與物分管；
6、對各項會計業(yè)務(wù)的處理必須進行稽核。
二、各會計崗位設(shè)置、職責(zé)和權(quán)限劃分應(yīng)遵守以上各原則。
三、凡涉及現(xiàn)金、銀行存款的收支及轉(zhuǎn)賬業(yè)務(wù)，在會計處理手續(xù)上必須做到：
1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批、醫(yī)院分管科室經(jīng)辦，使上下級之間相互監(jiān)督與牽制。
2、一個崗位經(jīng)辦，另一個崗位復(fù)核，使崗位之間受到監(jiān)督與牽制。
四、凡涉及藥品、材料、物資、設(shè)備的進出業(yè)務(wù)，在經(jīng)辦手續(xù)上必須做到：
1、審批、購買、驗收各環(huán)節(jié)獨立進行，專人負(fù)責(zé)，使各環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督與牽制。
2、保管、領(lǐng)用、核算、財產(chǎn)清查各環(huán)節(jié)獨立進行，專人負(fù)責(zé)，使各環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督與牽制。
五、出納崗位人員不得兼管稽核、會計檔案保管和收入、費用、債權(quán)、債務(wù)賬目的登記工作。
六、審核結(jié)算崗位不得兼任工資、公積金和各項收費的管理工作。
七、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人的直系親屬不得擔(dān)任本院的會計負(fù)責(zé)人和會計主管人員。會計負(fù)責(zé)人、會計主管人員的`直系親屬不得在本院擔(dān)任出納工作。
八、各會計崗位嚴(yán)格履行其崗位責(zé)任制，嚴(yán)守工作紀(jì)律，按照會計法規(guī)制度和工作程序辦理會計業(yè)務(wù)，不得超越崗位職責(zé)權(quán)限。一人多崗或一崗多人的情況下，必須符合上述各項原則。
九、會計人員依法行使財務(wù)監(jiān)督權(quán)，對違反國家財經(jīng)法規(guī)和紀(jì)律的行為，應(yīng)當(dāng)制止和糾正，對不真實不合法的原始憑證，不予辦理。對記載不準(zhǔn)確不完整的原始憑證予以退回，要求更正補充。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 14
內(nèi)部控制，對于單位的現(xiàn)代化管理而言，是其中的重要組成部分，對于單位財務(wù)工作而言，內(nèi)部控制能夠提高財務(wù)工作的信息質(zhì)量，從根本上保護資產(chǎn)的安全以及完整性。當(dāng)下，對于在我國的醫(yī)院中占據(jù)主導(dǎo)地位的公立醫(yī)院，加強財務(wù)內(nèi)部控制就顯得更為重要。下面就公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制的制度建設(shè)展開研究。
一、公立醫(yī)院建設(shè)財務(wù)內(nèi)部控制制度的意義
對于公立醫(yī)院來說，其財務(wù)管理系統(tǒng)與企業(yè)相比，皆具有復(fù)雜性、特殊性的特點，所以財務(wù)內(nèi)部控制的良好與否，將直接影響公立醫(yī)院的健康有序發(fā)展，下面對公立醫(yī)院建設(shè)財務(wù)內(nèi)部控制制度的實際意義進行詳細(xì)說明。
�。ㄒ唬⿲崿F(xiàn)公立醫(yī)院財務(wù)管理目標(biāo)的重要保障
公立醫(yī)院是不以營利為目的事業(yè)單位，其財務(wù)管理目標(biāo)是提高資金使用效率、維護國有資產(chǎn)安全、促進經(jīng)濟活動合法開展。而財務(wù)內(nèi)部控制是財務(wù)管理的有效手段之一，其制度建設(shè)是現(xiàn)代公立醫(yī)院財務(wù)管理制度建設(shè)的重要內(nèi)容，能夠切實保障醫(yī)院各項財務(wù)活動規(guī)范化、合法化開展，杜絕出現(xiàn)資金浪費或國有資產(chǎn)流失現(xiàn)象，從而有利于實現(xiàn)財務(wù)管理目標(biāo)，提高醫(yī)院內(nèi)部控制效率。
�。ǘ┍ＷC公立醫(yī)院資金運營效益的有效手段
在醫(yī)院財務(wù)管理工作中，財務(wù)內(nèi)部控制覆蓋到醫(yī)院財務(wù)活動的各個環(huán)節(jié)，能夠保證醫(yī)院資金有效運營。如，財務(wù)內(nèi)部控制制度通過規(guī)范會計工作，可以提高醫(yī)院財務(wù)報告質(zhì)量，使財務(wù)報告如實反映醫(yī)院資金的使用情況，并為資金運營提供決策支持；通過加強收入與支出內(nèi)部控制，可以進一步規(guī)范醫(yī)院收支標(biāo)準(zhǔn)，杜絕擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、隨意審批資金支出、違規(guī)截留或占用資金等現(xiàn)象，從而保證醫(yī)院資金運營效益。
�。ㄈ┚S護醫(yī)院資產(chǎn)安全完整的必然選擇
公立醫(yī)院的大部分資產(chǎn)均屬于國有資產(chǎn)，為了防止國有資產(chǎn)流失，醫(yī)院必須加強資產(chǎn)監(jiān)管，保障現(xiàn)金和銀行存款安全，保護醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)用耗材等實物資產(chǎn)的安全，做好資產(chǎn)使用分析評價工作，有利于增強醫(yī)院管理國有資產(chǎn)的保值能力，堵塞國有資產(chǎn)流失的漏洞。
二、公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制制度建設(shè)的思路
要做好公立醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)部控制工作，必須從制度建設(shè)上加以著手，其中包含健全收入管理內(nèi)部控制制度、健全支出管理內(nèi)部控制制度、健全資金資產(chǎn)管理內(nèi)部控制制度、實行內(nèi)部牽制制度、建立關(guān)鍵崗位輪崗制度，下面就其體系展開具體分析。
（一）健全收入管理內(nèi)部控制制度
醫(yī)院收入是維持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要經(jīng)濟來源，收入管理是公立醫(yī)院財務(wù)管理的重點。所以，公立醫(yī)院要加強收入內(nèi)部控制，健全相關(guān)規(guī)章制度，保障各項收入及時準(zhǔn)確入賬。具體內(nèi)控措施如下：
一是物價管理制度：財務(wù)科、藥學(xué)部嚴(yán)格執(zhí)行物價管理部門制定的醫(yī)療、藥品收費標(biāo)準(zhǔn)，在HIS信息系統(tǒng)及時調(diào)整全院各項相應(yīng)收費標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)對各個科室的收費情況進行監(jiān)控，定期抽查和分析門診、住院病人費用情況和趨勢，并將檢查結(jié)果、整改建議上報主管院領(lǐng)導(dǎo)和反饋相關(guān)科室，確保醫(yī)院收入符合物價規(guī)定；
二是票據(jù)管理制度：加強對票據(jù)的內(nèi)部控制，明確票據(jù)管理崗位職責(zé)，規(guī)范票據(jù)專管員對票據(jù)的購買、保管、領(lǐng)用、使用、核銷等環(huán)節(jié)控制的及時性和準(zhǔn)確性，通過規(guī)范票據(jù)的使用、核銷能準(zhǔn)確劃清各項收入的界限和及時統(tǒng)一核算入賬；
三是醫(yī)療退費管理制度：制定退費的申請、審批流程，定期分析退費分布情況，防止退費金額的非法截留，強化對退費的內(nèi)部管理和控制。
（二）健全支出管理內(nèi)部控制制度
公立醫(yī)院支出管理是財務(wù)管理的難點，要想確保各項活動的資金支出具備合理性和合規(guī)性，就必須加強支出管理的內(nèi)部控制，規(guī)范各項資金支出行為。具體措施如下：
一是報銷制度：規(guī)范醫(yī)院支出（包括資產(chǎn)購置和維護）報銷審批、審核的權(quán)限、程序；
二是職工差旅費管理管理規(guī)定：明確職工公差的交通費和住宿的開支標(biāo)準(zhǔn)及報銷的規(guī)定；
三是重點費用開支管理制度：明確人員經(jīng)費中的夜餐費、超時餐、職工福利費、職工探親路費、電話費、交通費、勞務(wù)費、工會經(jīng)費、黨團活動經(jīng)費的開支規(guī)定及報銷流程。
�。ㄈ┙∪Y金資產(chǎn)管理內(nèi)部控制制度
醫(yī)院要針對資金資產(chǎn)管理建立起內(nèi)部控制制度，切實保障其安全完整。具體措施如下：
一是貨幣資金內(nèi)部控制制度：貨幣資金控制風(fēng)險最高，醫(yī)院每天的貨幣資金頻繁進出，要確保收到的資金全部統(tǒng)一核算入賬，預(yù)防"小金庫”等不法行為，所以要規(guī)范現(xiàn)金、銀行存款和其他貨幣資金的收支授權(quán)批準(zhǔn)、程序以及銀行存款的及時對賬，明確涉及貨幣資金的銀行票據(jù)、印章的管理辦法；
二是債權(quán)、債務(wù)管理制度：對醫(yī)院經(jīng)營活動中形成的應(yīng)收、應(yīng)付的.各類債權(quán)、債務(wù)，特別是病人預(yù)交金、應(yīng)收醫(yī)療款，指定專人稽核、催收、清欠、分析報告；
三是職工借支管理制度：嚴(yán)格規(guī)范職工借支范圍、方式及報銷流程；
四是資產(chǎn)管理制度：明確財產(chǎn)會計在耗材物資、固定資產(chǎn)各級賬戶的入賬、盤點、處置過程中的職責(zé)，定期對物資庫房進行監(jiān)盤，指導(dǎo)各部門的實物管理與價值管理相結(jié)合。
�。ㄋ模⿲嵭袃�(nèi)部牽制制度
公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制應(yīng)強化事前預(yù)防，減少財務(wù)工作出現(xiàn)差錯的可能性。為此，應(yīng)實行內(nèi)部牽制制度，遵循不相容崗位相分離的風(fēng)險控制原則，例如出納人員不得兼任會計制單、稽核、檔案保管、收支等賬目登記等工作，使錢、賬、物各崗位之間形成相互制約和監(jiān)督的關(guān)系，杜絕徇私舞弊現(xiàn)象。具體措施是實行內(nèi)部稽核制度：主要對現(xiàn)金和銀行存款、票據(jù)管理、財務(wù)收支、相關(guān)資產(chǎn)等崗位的工作形成逐級稽核體系，明確各級稽核崗位職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種偏差，防范財務(wù)管理風(fēng)險。
�。ㄎ澹┙㈥P(guān)鍵崗位輪崗制度
對于容易出現(xiàn)徇私舞弊的崗位除了實行內(nèi)部牽制制度，還要進行對關(guān)鍵崗位定期或不定期輪換，例如對出納、銀行存款對賬、票據(jù)管理、薪資發(fā)放、資產(chǎn)管理等崗位進行輪換，把財務(wù)管理風(fēng)險的發(fā)生率降至最低。
以上五個方面的制度，既有對醫(yī)院經(jīng)濟行為的內(nèi)部控制規(guī)范，例如物價管理制度、醫(yī)療退費管理制度、報銷制度等，也有對財務(wù)會計信息處理的內(nèi)部控制規(guī)范，例如貨幣資金內(nèi)部控制制度、票據(jù)管理制度、內(nèi)部稽核制度等，力爭通過對經(jīng)濟行為的多維度控制，最大程度發(fā)揮對醫(yī)院經(jīng)濟活動的有效控制，保證財務(wù)報告信息的合規(guī)性和真實性，為醫(yī)院的管理決策提供可靠依據(jù)。
要提高公立醫(yī)院的財務(wù)管理水平和效率，除了建立健全以上五個方面的內(nèi)部制度體系，還要定期對財務(wù)內(nèi)部控制制度進行回顧和修訂，加強財務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提升員工在工作中自我控制的風(fēng)險意識，最后要充分發(fā)揮內(nèi)部審計的評價測試和監(jiān)督作用。
三、結(jié)束語
總而言之，公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制是實現(xiàn)財務(wù)管理目標(biāo)，提高醫(yī)院內(nèi)部控制水平的重要工作。為了保障財務(wù)內(nèi)部控制活動的全面開展，必須建立健全相關(guān)規(guī)章制度，從內(nèi)部控制薄弱環(huán)節(jié)入手，消除內(nèi)部控制盲區(qū)。因此，醫(yī)院要將收支管理、內(nèi)部牽制管理、資金資產(chǎn)管理以及關(guān)鍵崗位輪崗制度作為財務(wù)內(nèi)部控制制度建設(shè)的重點，全面提升醫(yī)院財務(wù)管理水平。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 15
醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度主要目的是監(jiān)督會計工作中的會計人員和會計機構(gòu)，是醫(yī)院整體系統(tǒng)中不可或缺的一部分，是保障醫(yī)院財務(wù)管理真實性的關(guān)鍵部分。但是目前醫(yī)院并不是十分重視醫(yī)院會計的內(nèi)部控制制度的建設(shè)，造成會計基礎(chǔ)信息不明確、會計人員權(quán)責(zé)混亂、會計控制執(zhí)行力度不到位等現(xiàn)象，致使醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理出現(xiàn)混亂。這些問題不僅損害了醫(yī)院的利益，同時損害了國家和人民的利益。針對這些問題，現(xiàn)階段，必須加強醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)，完善現(xiàn)有體系，確保醫(yī)院能夠合理使用資金，盡可能服務(wù)國家、社會和人民。本文以國內(nèi)某些公立醫(yī)院為例，分析研究這些醫(yī)院內(nèi)部控制制度現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)一些公立醫(yī)院存在內(nèi)部會計控制制度不完善、利益相關(guān)人的責(zé)權(quán)分配疏忽和內(nèi)控整體框架不健全等問題。通過對這些醫(yī)院的研究得出完善內(nèi)部會計控制制度的相關(guān)建議措施。
一、醫(yī)院會計內(nèi)部控制的內(nèi)容
醫(yī)院會計內(nèi)部控制的目的就是保障醫(yī)院資金利用效用最大化，促進醫(yī)院內(nèi)部各項工作有效運行，降低醫(yī)院內(nèi)部工作人員相互勾結(jié)，共同腐敗等問題。有效的醫(yī)院會計內(nèi)部控制體系能夠減少醫(yī)院支出成本，提高資金的使用效益，促使醫(yī)院整體制度正規(guī)化、系統(tǒng)化、制度化。通常情況下，醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度主要包含以下幾個方面：
1.控制醫(yī)院財務(wù)收入。
目前，國內(nèi)醫(yī)院收入項目繁多，包含掛號、床位、化驗、手術(shù)、藥品、體檢等項目。為了方便醫(yī)院進行財務(wù)管理，必須強化醫(yī)院內(nèi)部的會計控制制度的建設(shè)，進而使其在執(zhí)行過程有效并合法。一方面，醫(yī)院必須保證收入是符合規(guī)定的，按照已有的標(biāo)準(zhǔn)收費，不能夠私下獲得收入，明確醫(yī)院各項收費項目做出規(guī)范的收費票據(jù)。另一方面，必須保障安全的收費準(zhǔn)則，在不同的收費項目中，例如以現(xiàn)金為主的門診收費，醫(yī)院必須制定相應(yīng)的收費管理辦法，確保資金收入的合理性、安全性。除此之外，為了減少不必要的浪費，醫(yī)院應(yīng)該加強票據(jù)的使用、保存和注銷管理。
2.控制醫(yī)院財務(wù)支出。
嚴(yán)格控制醫(yī)院經(jīng)費支出有利于醫(yī)院日常工作的順利進行并能夠更有效率的使用資金，減少浪費。一方面，在經(jīng)費支出中要建立嚴(yán)格的審批制度，仔細(xì)審核每一筆經(jīng)費支出，按照程序?qū)徟�，形成財�?wù)人員和領(lǐng)導(dǎo)共同控制審批程序的制度，以便雙方相互制約、相互監(jiān)督。另一方面，要保證在經(jīng)費支出過程中各項權(quán)利分離的制度，主要在經(jīng)費和印鑒、記賬人員和現(xiàn)金保管人員等方面兩者相分離，各個資金支出管理人員職責(zé)相互制約、相互牽制，進而保障醫(yī)院經(jīng)費支出的安全性、合法性。目前我國大部分公立醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度的制定權(quán)利主要集中于院長和醫(yī)院高層，較少征求其他相關(guān)人的意見。另外，該醫(yī)院實行的會計制度是總會計師制度，院長和高層缺乏相關(guān)會計知識，因此在相關(guān)決策中該醫(yī)院內(nèi)部控制制度不能夠很好地運行。
3.嚴(yán)格控制醫(yī)院資產(chǎn)。
為了減少醫(yī)院各種資產(chǎn)的流失、損壞和被盜，醫(yī)院必須嚴(yán)格控制資產(chǎn)管理各個環(huán)節(jié)。首先，要控制好醫(yī)院內(nèi)部貨幣資金，在貨幣資金流通過程中，財務(wù)管理人員必須做好每一筆記錄，使每項資金流通都有據(jù)可查，除此之外，要注意權(quán)責(zé)分離制度和審批機制。其次，在原材料和藥物的采買過程中，必須做好預(yù)算和審價，以便減少醫(yī)院支出成本，提高資金使用效率。最后，醫(yī)院在固定資產(chǎn)采購過程中，必須嚴(yán)格遵循資產(chǎn)購置審批程序。
4.會計人員的素質(zhì)。
醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度的執(zhí)行關(guān)鍵在于人，財務(wù)工作人員的整體素質(zhì)決定了內(nèi)部會計控制制度能否有效的運行，因此，醫(yī)院必須加強財務(wù)管理人員素質(zhì)的培養(yǎng)。一方面，加強財務(wù)管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，增強每個人的業(yè)務(wù)能力，創(chuàng)新能力和性格培養(yǎng)。另一方面，醫(yī)院要注重提升工作人員的政治素養(yǎng)，幫助醫(yī)院財務(wù)管理人員樹立正確的世界觀、價值觀和人生觀，摒除其錯誤思想。只有這樣才能夠保證醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度的有效運行，進而促進工作人員自身能力的提升。
5.其他控制事項。
除了以上四點之外，醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度的內(nèi)容還包括醫(yī)院擔(dān)保、投資和融資等資金管理事項。無論是擔(dān)保還是投資和融資，財務(wù)管理人員都必須遵守互相監(jiān)督、互相制約、減少風(fēng)險、有效評估和預(yù)算等原則。只有這樣醫(yī)院才能夠更好地發(fā)展，良性經(jīng)營下去。
二、醫(yī)院內(nèi)部會計控制的原則與重要性
1.原則。
醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度的建立，必須遵循相關(guān)原則并遵守自身的實際情況。本文主要是以醫(yī)院的單位性質(zhì)以及《內(nèi)部會計控制規(guī)范》和《會計法》兩部準(zhǔn)則為依據(jù)總結(jié)出相關(guān)原則。
1.1適應(yīng)原則。內(nèi)部會計控制制度必須根據(jù)醫(yī)院環(huán)境的變化而最值改變，針對不同的情況制定相應(yīng)的醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度。隨著醫(yī)院整體規(guī)模、機構(gòu)設(shè)置和業(yè)務(wù)項目的變化，醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度必須隨之不斷完善、不斷糾正，來適應(yīng)醫(yī)院的經(jīng)營方針。
1.2全方位控制原則。由于我院規(guī)模較大，因此在制定醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度時，必須全面考慮醫(yī)院內(nèi)部涉及財務(wù)工作的'各項崗位。全面控制醫(yī)院內(nèi)部所有會計相關(guān)職位，進行統(tǒng)一管理。
1.3人員控制原則。由于人是直接關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度能否有效運行的關(guān)鍵，因此必須有效控制醫(yī)院內(nèi)部所有員工。醫(yī)院職工之間需要相互制約、相互監(jiān)督，保證每一個員工自身是監(jiān)控人員又是受控人員。
1.4制約性原則。必須保證醫(yī)院不同崗位的設(shè)置要達到權(quán)責(zé)分明、合理分配的原則，使得不同崗位和部門之間互相約束，分離職權(quán)，互相監(jiān)督，以達到醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度的合理運行。
2.重要性。
醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度的有效運行市醫(yī)院發(fā)展不可或缺的一部分，對醫(yī)院的發(fā)展具有重要影響。首先，該制度有助于提高醫(yī)院的財務(wù)管理水平，促進現(xiàn)代化財務(wù)管理制度的形成。其次，內(nèi)控制度具有反腐倡廉的作用，在權(quán)責(zé)相分離，職員相互監(jiān)督、相互制約的環(huán)境中，內(nèi)控制度能夠有效降低腐敗問題。然后，建立并完善醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度關(guān)系到我國醫(yī)院行業(yè)能否和世界衛(wèi)生質(zhì)量管理體系接軌，只有不斷提升自身的實力才能夠不斷進步，進而進入國際市場。最后，醫(yī)院實行內(nèi)部會計控制制度能夠有效降低會計信息造假行為，減少醫(yī)院損失，降低醫(yī)院經(jīng)營成本，進而提升醫(yī)院經(jīng)費使用效率。
三、醫(yī)院內(nèi)部會計控制存在的問題
1.制度執(zhí)行力度不足。
現(xiàn)階段，各大醫(yī)院財務(wù)人員整體素質(zhì)不高，人員素質(zhì)有高有低。醫(yī)院往往忽視財務(wù)工作這一區(qū)域，這就造成醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理工作不能夠有效運行，使得醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度不能夠得到有效執(zhí)行，進而出現(xiàn)流于形式等現(xiàn)象。目前，國內(nèi)公立醫(yī)院的財務(wù)部門和管理層對內(nèi)部會計控制制度起著重要作用，但是由于醫(yī)院管理層對內(nèi)部會計控制制度重視程度不足和對財務(wù)管理人員素質(zhì)的忽視使得該院內(nèi)部會計控制制度不能夠有效執(zhí)行，造成賬目不實、藥品浪費、會計信息不明確和工作人員業(yè)務(wù)能力差等問題，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制制度失效。
2.會計內(nèi)部監(jiān)督制度不完善。
由于我國國內(nèi)比較大型的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，這些醫(yī)院的院長都是由政府任命。醫(yī)院內(nèi)部管理機制主要分為主體和客體，主體即為管理者、客體為主體管理對象。目前，醫(yī)院院長主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常工作而監(jiān)督管理部門主要是由管理層擔(dān)任，醫(yī)院各項工作的決策權(quán)利還是集中于管理層，普通工作人員參與度較低，監(jiān)督效果不明顯，因而導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制制度執(zhí)行工作達不到醫(yī)院實行內(nèi)部控制制度應(yīng)有的效果。
3.會計內(nèi)部控制制度認(rèn)識不夠。
目前，我國醫(yī)院缺乏一套系統(tǒng)完整的會計內(nèi)部控制制度體系，同時缺少制定該制度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此現(xiàn)有的醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度不夠完善。與此同時，我國政府對于建立醫(yī)院內(nèi)部控制制度重視程度不足，進一步阻礙了我國會計內(nèi)部控制制度的形成。
四、加強內(nèi)部會計控制制度建設(shè)的建議與對策
有效的醫(yī)院會計內(nèi)部控制體系關(guān)鍵在于各個部門的傾力合作，而非單個部門或者單個人的作用。為了醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度的有效實施，應(yīng)該使全院各部門在醫(yī)院管理層的領(lǐng)導(dǎo)下，各個部門共同參加，相互監(jiān)督、相互配合，積極完成各項工作。
1.完善內(nèi)部信息系統(tǒng)。
現(xiàn)階段，信息化已成為醫(yī)院工作順利完成的關(guān)鍵。加快醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度信息化建設(shè)是促進醫(yī)院深化改革的關(guān)鍵步驟。醫(yī)院會計內(nèi)部控制體系的信息化通過權(quán)限認(rèn)證和密碼認(rèn)證加強了會計內(nèi)部各個崗位工作職能的分離，進而避免醫(yī)院會計信息不明晰、會計人員內(nèi)部腐敗等問題。而且醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度信息化能夠完整記錄每筆會計信息，減少手工記賬錯誤。除此之外，信息化的控制制度能夠有效披露醫(yī)院會計信息，增強內(nèi)部財務(wù)管理透明度，進一步降低腐敗問題的發(fā)生。
2.加強醫(yī)院預(yù)算控制。
目前，發(fā)達國家的醫(yī)院多數(shù)都將預(yù)算控制放在比較重要的位置，對于預(yù)算項目的執(zhí)行進行嚴(yán)格的管理。主要是從預(yù)算制定、執(zhí)行和監(jiān)督等方面控制預(yù)算經(jīng)營活動，并不斷改進預(yù)算計劃，進而加強醫(yī)院控制制度。
3.完善醫(yī)院監(jiān)督制度。
醫(yī)院的監(jiān)督制度主要分為內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督就是指審計部參與醫(yī)院較大項目的升級并同時進行監(jiān)督核查。外部監(jiān)督就是指審計部門、財政部門、稅收部門和物價部門等同時對醫(yī)院進行監(jiān)督，控制腐敗等問題的發(fā)生。內(nèi)外部監(jiān)督的有效實施能夠強化醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度的建設(shè)，進而促進醫(yī)院整體體系的升級。
4.提高會計人員整體素質(zhì)。
會計人員的素質(zhì)高低直接關(guān)系到醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度能否有效、合理的執(zhí)行，因此提升醫(yī)院會計人員素質(zhì)迫在眉睫。首先，醫(yī)院應(yīng)該注重會計人員的招聘，招聘人員必須具備會計專業(yè)資格，而不能隨意安插人員進入會計部門。其次，道德能力建設(shè)是每個工作人員都必須接受的課程，所以醫(yī)院必須加強會計人員的道德品質(zhì)建設(shè)，進而降低會計部門出現(xiàn)違反道德相關(guān)事件的發(fā)生。最后，醫(yī)院應(yīng)該加強在職會計人員的教育，加強其業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 16
為了加強貨幣資金管理，防止被盜，違法違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生，對貨幣資金收、支管理作如下規(guī)定：
一、凡現(xiàn)金管理人員，必須做到每日提取備用金，不得超過銀行規(guī)定限額。出納人員收到現(xiàn)金，每日必須交存銀行，不得坐支，不得以“白條”抵充庫存現(xiàn)金。保險柜鑰匙必須隨身攜帶。
二、出納員下班前必須將全部現(xiàn)金(包括找零備用金)存入保險柜，妥善保管，不得超過銀行規(guī)定的限額。轉(zhuǎn)賬支票，現(xiàn)金支票的使用必須經(jīng)財務(wù)科長審批，印鑒必須交叉保管(或分開管理)。
三、嚴(yán)格控制簽發(fā)空白支票，特殊情況必須在支票上寫明收款單位名稱，款項用途、簽發(fā)日期、規(guī)定限額，由領(lǐng)用人在專設(shè)登記薄上簽章。作廢支票必須加蓋“作廢”戳記，與存根一并保存。對于空白收據(jù)的管理，專設(shè)登記薄登記，認(rèn)真辦理領(lǐng)用注銷手續(xù)。
四、記銀行日記賬與對賬必須由兩人交叉負(fù)責(zé)，由對賬人制“銀行余額調(diào)節(jié)表”。
五、門診、住院收款室貨幣資金的管理
1、收費員將當(dāng)日收入必須足額上繳出納員，由收款室負(fù)責(zé)人打出收入日報匯總表上報財務(wù)科，財務(wù)科由專人對上報的'匯總報表進行審核，制單會計對審核無誤的匯總報表進行賬務(wù)處理。
2、收款室負(fù)責(zé)人、財務(wù)科應(yīng)分別定期或不定期對門診收費處進行現(xiàn)金盤點，杜絕挪用現(xiàn)金現(xiàn)象的發(fā)生。
3、收費員不得借故不打印病人姓名、科室等，打印項目要準(zhǔn)確無誤，現(xiàn)金、印鑒、票據(jù)要妥善保管。
4、每個收費員必須設(shè)計算機密碼，并且不定期更換密碼，不得隨意進入他人程序收費，電腦票據(jù)號與發(fā)票號必須保持一致。
5、收費員應(yīng)備規(guī)定數(shù)額的找零備用金(應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院的實際業(yè)務(wù)量確定)，不得將公、私款混用，不得隨意外供或挪用收費款，每日下班前必須將全部現(xiàn)金放入保險柜妥善保管。
六、住院結(jié)算處貨幣資金的管理
1、收費員將當(dāng)日收入必須足額上繳出納員，由收款室負(fù)責(zé)人(兼會計)打出收入日報匯總表與現(xiàn)金進行核對，對審核無誤的匯總報表進行賬務(wù)處理。
2、財務(wù)科應(yīng)定期或不定期對住院結(jié)算處進行現(xiàn)金盤點，杜絕繳款不及時，挪用現(xiàn)金等現(xiàn)象發(fā)生。
3、收款室負(fù)責(zé)人(兼會計)對每日預(yù)收款收據(jù)、出院結(jié)算憑證票號進行核對檢查。
4、月末由收款室負(fù)責(zé)人(兼會計)與計算機預(yù)收款、應(yīng)收在院病人醫(yī)療款進行核對，并與銀行對賬同時編制“銀行余額調(diào)節(jié)表”。
5、辦理出院結(jié)算人員應(yīng)備規(guī)定數(shù)額的找零備用金，不得將公、私款混用，不得隨意外供或挪用公款。應(yīng)將現(xiàn)金、印鑒、票據(jù)妥善保管，每日下班前必須將全部現(xiàn)金放入保險柜。
6、每個辦理出、入院結(jié)算人員，必須設(shè)計算機密碼，并且不定期更換密碼，不得隨意進入他人程序，電腦票據(jù)號與發(fā)票號必須保持一致。
7、住院病人以轉(zhuǎn)賬支票交付預(yù)交款的，在辦理出院結(jié)算時，若有余額必須以轉(zhuǎn)賬支票形式(銀行規(guī)定的轉(zhuǎn)賬起點)退回原出票單位，不得退付現(xiàn)金。
七、收款處、住院處退費管理
1、門診檢查，治療費的退費，必須經(jīng)相關(guān)科室的主任、當(dāng)事人簽字后，方可退費。
2、門診收費員項目打錯需要退費時，必須經(jīng)收費處負(fù)責(zé)人核實并簽字后，方可退費。
3、住院處預(yù)交款的退費，必須經(jīng)住院處負(fù)責(zé)人或財務(wù)科長簽字后，方可退費。
4、住院病人費用的退費，必須經(jīng)科主任、住院部負(fù)責(zé)人簽字后，方可退費。
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一、總則
為了更好地做好員工后勤保障工作，讓異地員工能安心工作，合理休息，提高工作效率，特制訂本辦法。
本辦法適用于分公司在編崗合同制、聘用制的異地工作的員工。
二、辦理流程
�。ㄒ唬┓止颈静�、項目公司人員
探親人員提前提交《探親申請表》→綜合辦公室審核→分管領(lǐng)導(dǎo)審批→總經(jīng)理批準(zhǔn)→探親人做好工作安排→探親（探親申請表一式兩份，一份交綜合辦公室存檔，一份附在報銷單據(jù)最后）
（二）項經(jīng)部人員
探親人員提前提交《探親申請表》→辦公室審核→項目經(jīng)理批準(zhǔn)→探親人做好工作安排→探親（探親申請表一式兩份，一份交辦公室存檔，一份附在報銷單據(jù)最后）
三、探親次數(shù)、時間規(guī)定
A類員工：上海隧道在冊員工，每月享有2次往返上海的交通費報銷機會。
B類員工：與配偶或父母分居兩地、相距600公里以上的異地員工，每年享有4次探親交通費報銷機會。（見附表）
C類員工：與配偶或父母分居兩地、600公里以內(nèi)的異地員工，每年享有6次探親交通費報銷。（見附表）
以上A類、B類、C類員工在入職時確定，每年可以調(diào)整一次。
探親時間規(guī)定如下：
1、探親的時間均來自節(jié)假日及員工周末調(diào)休的積累。
2、春節(jié)探親具體時間與天數(shù)，由公司視當(dāng)期實際情況而定，以下發(fā)的放假通知為準(zhǔn)。
3、當(dāng)年度中途入職或離職的人員，其年度可享受的探親次數(shù)和天數(shù)按比例予以核減。
4、處于試用、實習(xí)期內(nèi)的.人員不享受本探親待遇。
5、探親需提前半個月申請，探親時間以不影響工作為前提，不得與當(dāng)期工作相沖突。
6、家屬探親：員工入職滿一年及以上，直系親屬（1-2名）每年可安排一次的駐地探親，由辦公室安排住宿和伙食，并報銷來回路費（按員工費用標(biāo)準(zhǔn)）；如辦公室未能安排住宿、伙食的，可報銷不超過7天的住宿費（350元/天以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)）和不超過7天的伙食費（60元/天以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)）。
四、探親交通費報銷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定
公司一年只給予A類員工每年24次、B類員工每年4次，C類員工每年6次探親交通費用報銷的機會，超出公司規(guī)定的次數(shù)，其往返交通費由個人承擔(dān)，公司不承擔(dān)其往返交通費。享受探親待遇的員工，其探親往返交通費按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：
1、乘飛機：1500公里以上有飛機直達的地方報銷往返飛機經(jīng)濟艙；1000-1500公里有飛機直達的地方報銷單程飛機經(jīng)濟艙和單程火車車票（特快列車硬臥車票、動車或城際高鐵二等座票）；憑票據(jù)實際報銷，超出部分不予報銷。
2、乘火車臥鋪：
不分職級一律報硬臥；憑票據(jù)實際報銷，超出部分不予報銷。
3、乘高鐵：不分職級一律報二等座，憑票據(jù)實際報銷，超出部分不予報銷。
4、乘長途汽車：憑票據(jù)實際報銷。
5、員工探親完畢，返回工作崗位后30日內(nèi)，應(yīng)將按以上標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)費用整理好，附上已審批的《探親申請表》，按報銷流程報銷探親交通費。
五、探親休假交通費報銷原則
1、報銷的發(fā)票或收據(jù)上，必須同時具有國家規(guī)定的稅務(wù)監(jiān)制章或財政局監(jiān)制章和收款單位的財務(wù)專用章或發(fā)票專用章，否則不予報銷。
2、探親期間發(fā)生的其他費用，不得混入交通費內(nèi)報銷。
3、單據(jù)要保持完整和整潔，對有缺損的單據(jù)，特別是沒有注明日期車次的車票或有刮、擦、涂痕跡的票據(jù)，相關(guān)負(fù)責(zé)人和會計審核人有權(quán)將該單據(jù)及金額劃線注銷。
六、其它
如因工作需要，不能按規(guī)定次數(shù)探親的，未使用部分按照核定的費用予以補貼，該補貼每年12月底統(tǒng)一結(jié)算。
探親交通費報銷綜合辦公室統(tǒng)一進行管理，每月初做好匯總報表，遞交總經(jīng)理。
本辦法由分公司綜合辦公室擬訂和解釋，經(jīng)分公司總經(jīng)理辦公會討論通過后，于20xx年xx月xx日開始執(zhí)行。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 18
為加強收費票據(jù)的管理，根據(jù)國家財政部、許昌市財政局票據(jù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院的實際情況，制定本制度。
一、本制度所稱票據(jù)是指醫(yī)院進行各種經(jīng)濟活動時，對外出據(jù)的收款憑證。收費票據(jù)是醫(yī)院財務(wù)收支的法定憑證和會計核算的原始憑證。
二、收費票據(jù)由醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，醫(yī)院其他部門不得自行領(lǐng)購、使用未經(jīng)財務(wù)部門批準(zhǔn)的票據(jù)。
三、醫(yī)院應(yīng)使用財政部門監(jiān)制的各種票據(jù)。并按財政部門規(guī)定的使用辦法、范圍使用。嚴(yán)格區(qū)分各種票據(jù)，不得混用。
四、財務(wù)科要明確專人負(fù)責(zé)收費票據(jù)的領(lǐng)購、保管、稽核、核銷。出納、收費人員不得兼管票據(jù)的`管理、稽核等不相容工作。
五、醫(yī)院應(yīng)建立收費票據(jù)專用帳簿，分種類登記票據(jù)的領(lǐng)購、結(jié)存數(shù)量，并登記起止號碼。
六、票據(jù)領(lǐng)用時，經(jīng)管人和領(lǐng)用人要核對數(shù)量、號碼后簽字。醫(yī)院要根據(jù)票據(jù)的實際使用量，制定領(lǐng)用票據(jù)的數(shù)量，交舊領(lǐng)新。
七、分支機構(gòu)領(lǐng)用票據(jù)，要經(jīng)財務(wù)部門同意。票據(jù)使用完，經(jīng)財務(wù)部門核銷后，才可領(lǐng)用新票據(jù)。
八、收費票據(jù)不得轉(zhuǎn)讓、代開。開出的收費票據(jù)要加蓋醫(yī)院專用章，內(nèi)容要完整真實。
九、票據(jù)使用完后，要有專人稽核。存根應(yīng)按會計檔案要求妥善保管，保管期滿后，要按市財政局訂的《財政票據(jù)存根核銷工作程序》核銷。
十、經(jīng)管人員變更后要按會計移交制度，對票據(jù)進行盤點、移交，寫出移交清冊，經(jīng)交接雙方及監(jiān)交人簽字。
醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度 19
1.使用真實姓名及操作密碼登錄財務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，嚴(yán)格按照系統(tǒng)操作說明及財務(wù)部門分配的使用權(quán)限進行操作。
2.負(fù)責(zé)賬前原始憑證的審核工作，確保輸入機內(nèi)的會計憑證準(zhǔn)確無誤。
3.負(fù)責(zé)憑證數(shù)據(jù)的審核工作，包括各類科目代碼使用的正確性、摘要的規(guī)范性，和數(shù)據(jù)的正確性。
4.負(fù)責(zé)輸入數(shù)據(jù)的審核，審核機內(nèi)憑證并操作系統(tǒng)進行機內(nèi)記賬，同時審核機內(nèi)賬簿的.登記情況，如有錯誤及時提示相關(guān)操作員進行修改。
5.審核各核算管理操作員編制的會計報表，確保表內(nèi)數(shù)據(jù)和表間勾稽關(guān)系的正確，如有錯誤及時提示相關(guān)操作員進行修改。
6.對不真實、不合法、不完整、不規(guī)范的憑證，退還各有關(guān)人員更正和補齊后再行審核。
7.對已審結(jié)束的機制憑證需要做棄審操作的，須經(jīng)有關(guān)財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)的審批。
8.對于不符合要求的憑證和不正確的輸出賬表數(shù)據(jù)不予簽章確認(rèn)。
9.簽認(rèn)各核算管理人員輸出的會計憑證、賬簿及會計報表。
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