快速康復(fù)外科發(fā)展前景
快速康復(fù)外科(fast．tracksurgery。VTS)也稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”(enhancedrecoveryaftersurgery。ERAS)，是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)。因其可明顯改善外科患者預(yù)后，顯著加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，F(xiàn)TS目前在歐美國家備受推崇，極可能與當(dāng)年的微創(chuàng)外科理念一樣。成為外科臨床的新法則�，F(xiàn)結(jié)合筆者的研究成果[]和文獻(xiàn)資料。對FTS的現(xiàn)狀與前景評述如下
1發(fā)展歷史
“快通道”(fasttrack，VT)早于20世紀(jì)90年代初已在“快通道麻醉”(�！疉)和“快通道心臟外科”(FTCS)中出現(xiàn)。而FTS的最早表述見于Kehlet等在1999年美國外科年會(huì)上的報(bào)告。2001年。歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS合作組。2005年，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會(huì)(ESPEN)提出了統(tǒng)一的ERAS方案。此后，歐美國家開展了大量FTS在外科領(lǐng)域的研究，其中以FTS在結(jié)直腸疾病中的應(yīng)用最為經(jīng)典，2006年Wind等[s]提出的快速康復(fù)結(jié)腸外科方案也成了''-3前FTS的基本要點(diǎn)．并逐步拓展應(yīng)用到幾乎普通外科的所有手術(shù)及心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科和骨科等外科專業(yè)領(lǐng)域。FTS在國內(nèi)的應(yīng)用目前尚處于起步階段，接受和重視程度與丌S的地位遠(yuǎn)不相稱。國內(nèi)最早報(bào)道見于2006年[4l。我院成立的胃腸外科快速康復(fù)治療中心及FTS多學(xué)科協(xié)作組(MDT)可能為國內(nèi)首家
2現(xiàn)狀分析
2．1FTS應(yīng)用的適應(yīng)證和程度有待拓展大量的臨床應(yīng)用已證明：FTS能顯著改善外科患者預(yù)后．縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥。在國外，結(jié)直腸外科的FTS治療已成共識(shí)，患者術(shù)后的住院時(shí)間已可縮短至1．5d【5l，這在以前特別是在國內(nèi)醫(yī)師看來是難以想象的。但迄今有關(guān)FTS的文獻(xiàn)幾乎都集中在結(jié)直腸手術(shù)．其他疾病的FTS報(bào)道極少，我國多見的胃癌手術(shù)中I應(yīng)用的有效性和安全性少有研究。這可能與FTS的研究開始是圍繞結(jié)腸手術(shù)展開、國外結(jié)直腸疾病發(fā)生率高以及FTS的要點(diǎn)在結(jié)直腸手術(shù)中最適用也最能體現(xiàn)其優(yōu)勢等因素有關(guān)。實(shí)際上，F(xiàn)TS在歐美國家也仍未被普遍接受，即便是在結(jié)直腸外科。目前研究的質(zhì)量并不高，無論在科研設(shè)計(jì)、病例入組標(biāo)準(zhǔn)、Frs實(shí)施方案及觀察指標(biāo)上均存在較大差異和不規(guī)范性。還需要更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行驗(yàn)證，而且也只局限在無嚴(yán)重營養(yǎng)不良及無臟器功能損害的擇期結(jié)直腸手術(shù)中，應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師十分有限，國內(nèi)情況尤其如此。2010年Hasenberg等[6]對76個(gè)澳大利亞和385個(gè)德國結(jié)直腸外科中心的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，分別有高達(dá)98％和93％的外科醫(yī)生仍在應(yīng)用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備．80％仍在常規(guī)應(yīng)用引流管，也只有3／4的醫(yī)生愿意采用硬膜外麻醉。國內(nèi)發(fā)表相關(guān)論文最多的一家軍隊(duì)醫(yī)院也只是在普通外科的一個(gè)醫(yī)療小組的部分患者中實(shí)施Fvrs程序。大部分國內(nèi)醫(yī)師對FTS的概念還不甚了解和接受，真正開展研究和應(yīng)用的僅有少數(shù)幾家大型醫(yī)院，相比國外，呈現(xiàn)(國)外熱(國)內(nèi)冷的局面。分析可能的原因有：
(1)vrs的提出不過l0余年，現(xiàn)有的研究水平尚不足以支撐其作為常規(guī)而廣泛應(yīng)用于臨床；
(2)FTS的實(shí)施需要團(tuán)隊(duì)合作，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士是其必不可少的三駕馬車，而MDT模式目前在國內(nèi)外都還處在探索階段，相比學(xué)科間協(xié)作的困難，外科醫(yī)師更愿意開展某一項(xiàng)可以“單打獨(dú)斗”的技術(shù)；
(3)r-rs的多項(xiàng)圍手術(shù)期措施顛覆了上百年來傳統(tǒng)外科的習(xí)慣做法，甚至“違背”了目前的“醫(yī)療護(hù)理常規(guī)”，而傳統(tǒng)觀念往往根深蒂固，臨床醫(yī)師在缺乏行業(yè)規(guī)范的支持下，面對當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛不斷的事實(shí)，不敢輕易突破“醫(yī)療常規(guī)”，也給FTS的實(shí)踐帶來巨大困難；
(4)FTS并無炫目的新技術(shù)。更不具表演性和可觀賞性，因此部分外科醫(yī)師認(rèn)為其技術(shù)含量不高，對FTS并不熱衷甚至不以為然；
(5)住院時(shí)間是Frs最突出的績效指標(biāo)，但它包含了許多主觀、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的因素。國內(nèi)因體制不同．更是受到了包括患者傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療費(fèi)用支付制度及醫(yī)師醫(yī)德和利益等諸多因素的影響．FTS的效果難以體現(xiàn)從而限制了其實(shí)施
2．2丌S的熱點(diǎn)問題尚有爭議近年來，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)與FTrs的關(guān)系問題成了該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。單用FTS與腹腔鏡手術(shù)顯示出相同效果，那相比腹腔鏡手術(shù)所需的昂貴設(shè)備及復(fù)雜技術(shù)，F(xiàn)Ts是否可以取而代之?腹腔鏡手術(shù)是否可以因此而退出歷史舞臺(tái)?答案顯然不會(huì)這么簡單。而關(guān)于腹腔鏡于FrS或FTS于腹腔鏡是“錦上添花”還是“純屬多余”，目前爭議更大。不少研究[7-8]認(rèn)為FTS理念下的結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用腔鏡與開腹手術(shù)相比并無優(yōu)勢，但King和Vlug等[9。]卻得出相反的結(jié)論。在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，有研究[5,u-n]發(fā)現(xiàn)．FTS與傳統(tǒng)組相比優(yōu)勢明顯．并為縮短住院時(shí)間的獨(dú)立因素但Campagnacci等]的結(jié)果卻顯示FTS并不改善術(shù)后臟器功能恢復(fù)或縮短住院時(shí)間。之所以造成上述研究結(jié)果的爭議，可能與研究的設(shè)計(jì)和質(zhì)量差異、不同研究者在FTS實(shí)施的規(guī)范性以及腹腔鏡技術(shù)掌握的熟練程度上可能不同以及觀察指標(biāo)難以客觀統(tǒng)一等因素有關(guān)。嚴(yán)格實(shí)施完善的FTS程序并保證患者有良好的依從性，其減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激的效果有可能掩蓋了不甚熟練的腹腔鏡操作所帶來的微創(chuàng)效應(yīng)，相反，如果只是部分實(shí)施s計(jì)劃，而研究者又熟練掌握了腹腔鏡手術(shù)技巧．就可能凸顯腹腔鏡而淡化丌s的效果在s及腹腔鏡手術(shù)的研究中．住院時(shí)間和并發(fā)癥是主要的績效指標(biāo)，但臨床上要執(zhí)行統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)受到諸多因素的影響，研究者在定義和統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率時(shí)差異也較大。之前期待的一項(xiàng)多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究(LAFA)最近也有了結(jié)果，提示腹腔鏡技術(shù)結(jié)合FTS程序是結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期最佳的治療策略，如需施行開腹手術(shù)．也最好結(jié)合FTS程序[14-15]另一項(xiàng)正在進(jìn)行的TAPAS研究[16]以及之后更多的類似研冤將為進(jìn)一步確定方案提供可靠證據(jù)。
3前景展望
盡管FvrS的研究還處于初步階段。但其減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)康復(fù)的理念及追求“零痛苦無風(fēng)險(xiǎn)”(zeropainandnorisk)的目標(biāo)體現(xiàn)了以患者為中心的新醫(yī)學(xué)模式宗旨．順應(yīng)了外科的發(fā)展方向和潮流。如果說FTS將徹底改變外科疾病的治療模式還過于樂觀，F(xiàn)TS要成為外科圍手術(shù)期處理的金標(biāo)準(zhǔn)也還為時(shí)過早，但其帶來的外科理念的'革命必將逐步深入人心并為更多的醫(yī)師和患者所接受．其應(yīng)用范圍也將從目前無嚴(yán)重營養(yǎng)不良及無器官功能障礙的擇期、單一、典型的手術(shù)逐步拓展到急診、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染等急危重癥中并成為外科臨床的普遍法則。目前，F(xiàn)TS在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用已達(dá)成共識(shí)，但在我國加強(qiáng)胃癌手術(shù)患者FTS治療的研究可能更具有現(xiàn)實(shí)意義。FTS正處于不斷完善和發(fā)展過程中，一些新舉措如糖皮質(zhì)激素、B一受體阻滯劑、促合成激素、免疫營養(yǎng)支持、單孔腔鏡或經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科(NOTES)等更加微創(chuàng)的手術(shù)方式在證明安全有效后也可能整合至FTS程序中。s具體內(nèi)容包羅萬象，難以界定實(shí)施FTS程序的完整性，臨床上因?yàn)橐缽男约皞�(gè)體差異性，全部應(yīng)用FTS各項(xiàng)措施十分困難。雖然目前還沒有證據(jù)表明單一FTS因素的有效性．但已證明部分應(yīng)用FTs措施仍可獲得滿意效果[”]。因此．選擇性應(yīng)用部分FTS措施，可能是當(dāng)前能被外科醫(yī)師接受的更現(xiàn)實(shí)預(yù)測．而根據(jù)不同患者及病種制定個(gè)體化的FTS方案，將是今后FTS應(yīng)用的重要方向之一。隨著研究的深入，這些個(gè)體化的FTS方案有可能整合進(jìn)相關(guān)疾病的臨床路徑中。FTS和腔鏡手術(shù)同為其近10年的兩大進(jìn)展．雖然目前的研究結(jié)果尚有爭議，但已有證據(jù)表明兩者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，將來在FTS理念下開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)值得期待，并可望成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐指南。而將中醫(yī)中藥引入FTS．利用其在促進(jìn)術(shù)后胃腸和排尿功能恢復(fù)中的特殊作用．有可能做出具有中國特色的Frs
4改進(jìn)意見
4．1正確認(rèn)識(shí)FTS內(nèi)涵，準(zhǔn)確把握FTS本質(zhì)FTS在國內(nèi)被稱為“快通道或快速康復(fù)外科”，容易被誤解為一門新學(xué)科．從而與傳統(tǒng)外科相對立，值得商榷�！皊urgery”在英語中還有“技術(shù)”和“手術(shù)”的意思，所以將fast．tracksurgery理解為快速康復(fù)外科技術(shù)可能更為貼切。FTS的內(nèi)容既相互依賴又在不斷發(fā)展之中，目前結(jié)直腸手術(shù)的FTS方案最典型和成熟，但如果將其視為一個(gè)固定的模式而停滯不前，既違背了FTS的理念．也將阻礙F1、S的發(fā)展。FTS著眼的是整個(gè)圍手術(shù)期，而腹腔鏡單是在手術(shù)環(huán)節(jié)減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，因此．腹腔鏡技術(shù)應(yīng)是FTS的重要內(nèi)容，而F1’S是微創(chuàng)外科的拓展和延伸。但目前國內(nèi)外學(xué)者多把FTs和微創(chuàng)外科視為兩個(gè)平行的概念而將其截然區(qū)分，容易導(dǎo)致在FTS與腹腔鏡關(guān)系問題上的困惑。
4．2重視丌’S的安全性。理性實(shí)踐兀1S理念正如筆者在本專題研究中指出的那樣，隨著FTS臨床應(yīng)用的增加．問題也逐漸暴露，之前關(guān)于其-~c／~性問題的一致正面結(jié)果可能過于樂觀，特別是FTS在上消化道手術(shù)中的應(yīng)用目前還很不成熟，如指征掌握不當(dāng)，可能引發(fā)嚴(yán)重后果，胃部分切除術(shù)后一律不留置胃管可能導(dǎo)致術(shù)后胃癱和消化道瘺。2011年Spanjersberg等[]在對4個(gè)結(jié)直腸n’s的RCT結(jié)果進(jìn)行薈萃分析后就發(fā)現(xiàn)．FTS組總體并發(fā)癥的下降并非得益于主要并發(fā)癥的降低；Htibner等[]認(rèn)為對術(shù)前營養(yǎng)不良結(jié)腸手術(shù)患者采用FTS仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率；而Anderson等[203的報(bào)道中如果FTS結(jié)直腸術(shù)后住院時(shí)間為2d，其再入院率高達(dá)20．1％。上述結(jié)果提示：FTS的安全性問題不能忽視，臨床醫(yī)師尚需理性看待FTS，既要積極實(shí)踐，但也不要盲目跟風(fēng)，不同患者應(yīng)區(qū)別對待，在應(yīng)用丌S技術(shù)前，要以患者利益最大化為原則，權(quán)衡利弊，“擇其善而從之”。
4．3拓展FTS應(yīng)用領(lǐng)域，建立MDT平臺(tái)架構(gòu)FTS的應(yīng)用尚無明確的適應(yīng)證，目前主要用于單一的擇期結(jié)直腸手術(shù)。通過術(shù)前營養(yǎng)支持和臟器功能及內(nèi)穩(wěn)態(tài)的改善，可能使面臨外科應(yīng)激更復(fù)雜、需要優(yōu)化圍手術(shù)期處理更迫切的部分急危重癥患者納入FTs治療范疇。我國是胃癌高發(fā)地區(qū)，研究胃癌手術(shù)中安全有效的FTS實(shí)施方案更有現(xiàn)實(shí)意義。上述及其他外科領(lǐng)域的丌s應(yīng)用，既是臨床需求，也是FTS今后的發(fā)展方向。Frs的應(yīng)用遠(yuǎn)不普及，其中麻醉、護(hù)理等專業(yè)人員參與不夠、認(rèn)識(shí)不足是重要原因，建立和健全MDT機(jī)構(gòu)．摸索有效的MDT管理和運(yùn)作機(jī)制，將為Fvrs的廣泛應(yīng)用提供穩(wěn)定平臺(tái)。在現(xiàn)有醫(yī)療常規(guī)重新修訂前，我們設(shè)立專門的FTS病區(qū)，醫(yī)療行政部門對“特區(qū)”給予特殊政策，制定統(tǒng)一的FTS程序和病例納入標(biāo)準(zhǔn)，允許實(shí)踐。風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)．可為解除臨床醫(yī)師后顧之憂提供借鑒。
5結(jié)束語
醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展到今天，真正突破性的進(jìn)展已十分困難。在FTS的實(shí)施過程中，考慮到了圍手術(shù)期處理的每一細(xì)節(jié)，而細(xì)節(jié)決定品質(zhì)，通過細(xì)節(jié)的挖掘和改變，而使患者切實(shí)受益，應(yīng)該是大部分醫(yī)師更現(xiàn)實(shí)的努力方向。外科醫(yī)生除了應(yīng)該提倡“以患者為中心、以循證為依據(jù)，以微創(chuàng)為方向”的外科原則外，還應(yīng)該倡導(dǎo)“快速康復(fù)”的外科理念，不懈追求“快”、“好”、“省”的疾病診療過程，從而為患者提供最大益處和最少損傷的優(yōu)質(zhì)服務(wù).
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