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宅基地房屋轉(zhuǎn)讓簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2023-09-13 18:23:19 轉(zhuǎn)讓合同 我要投稿

宅基地房屋轉(zhuǎn)讓簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本

  在日常生活和工作中,越來(lái)越多人會(huì)去使用協(xié)議,簽訂協(xié)議后則有法可依,有據(jù)可尋。相信很多朋友都對(duì)擬協(xié)議感到非?鄲腊,下面是小編精心整理的宅基地房屋轉(zhuǎn)讓簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本,希望能夠幫助到大家。

宅基地房屋轉(zhuǎn)讓簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本

宅基地房屋轉(zhuǎn)讓簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本1

  甲方(轉(zhuǎn)讓方):

  甲方1:____,地址: ,身份證號(hào)碼:

  甲方2:____,地址: ,身份證號(hào)碼:

  甲方3:____,地址: ,身份證號(hào)碼:

  甲方4:____,地址: ,身份證號(hào)碼:

  乙方(受讓方):______,地址: ,身份證號(hào)碼:

  丙方(擔(dān)保方):______,地址: ,身份證號(hào)碼:

  乙方擬受讓甲方所有的位于_____的農(nóng)村宅基地使用權(quán)及地上房屋,鑒于此,根據(jù)《中華人民共和國(guó)土地管理法》、《中華人民共和國(guó)土地管理法實(shí)施條例》、《中華人民共和國(guó)合同法》等法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙丙各方特簽訂本協(xié)議,以資共同遵守。

  一、宅基地及房屋情況

  1、宅基地位于_____,土地面積為_(kāi)____平方米,地上有_____層住宅建筑。

  2、該宅基地及地上房屋原屬于_____所有。

  二、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓

  1、本協(xié)議各方一致同意,自本協(xié)議簽訂之日起,甲方將該宅基地和地上房屋的產(chǎn)權(quán)永久轉(zhuǎn)讓給乙方。

  2、轉(zhuǎn)讓款為人民幣_(tái)_____萬(wàn)元(大寫(xiě)____萬(wàn)元),轉(zhuǎn)讓款應(yīng)支付給甲方1_____。

  三、款項(xiàng)支付

  1、乙方分兩期向甲方1支付轉(zhuǎn)讓款,第一期為定金____萬(wàn)元于______年____月____日前支付(定金轉(zhuǎn)作轉(zhuǎn)讓款),剩余款項(xiàng)____萬(wàn)元于______年____月____日前支付;

  2、乙方應(yīng)向甲方1指定的下列賬戶支付轉(zhuǎn)讓款:

  戶名:

  開(kāi)戶行:

  賬號(hào):

  四、房屋交付

  1、本協(xié)議簽訂后,甲方應(yīng)立即向乙方交付宅基地及地上房屋,如果逾期的,每逾期一日應(yīng)按協(xié)議總金額1‰支付違約金。

  2、甲方交付的宅基地和房屋應(yīng)維持原狀。

  3、房屋交付以后,甲方應(yīng)盡最大努力,維護(hù)乙方正常使用該房屋。

  五、征收補(bǔ)償

  1、如果以后政府征收該宅基地及地上房屋,房屋的所有征收補(bǔ)償,包括但不限于補(bǔ)償款(包括土地補(bǔ)償費(fèi)、安置補(bǔ)助費(fèi)、地上建筑物構(gòu)筑物補(bǔ)償費(fèi)、青苗補(bǔ)償費(fèi)等等)、產(chǎn)權(quán)置換的房屋等,均屬于乙方所有;

  2、若補(bǔ)償款事先支付給甲方的,甲方應(yīng)在收到補(bǔ)償款后5日內(nèi)將全部補(bǔ)償款轉(zhuǎn)付給乙方;

  3、如果包含產(chǎn)權(quán)置換方式征收的,所得置換的房屋,應(yīng)在收房后立馬移交乙方,并在能辦理產(chǎn)權(quán)過(guò)戶手續(xù)后立馬登記到乙方名下;

  4、上述補(bǔ)償,如果是先支付給村委或其他村民的,甲方有義務(wù)協(xié)助乙方從村委或其他村民處取得補(bǔ)償,或者根據(jù)乙方的`要求先行墊付補(bǔ)償款或等同于安置房屋市場(chǎng)價(jià)值的款項(xiàng)。

  六、特別約定

  1、本協(xié)議的所有約定,不僅對(duì)本協(xié)議各方有效,同時(shí)對(duì)各方的法定、指定繼承人等其他后人有效;

  2、2、無(wú)論任何時(shí)候,甲方或甲方的法定、指定繼承人等其他后人均不得提出解除本協(xié)議并要求收回土地和房屋;

  3、如因中國(guó)法律等其他任何原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)效的,甲方需全部退還已收取的轉(zhuǎn)讓款,若該轉(zhuǎn)讓款與屆時(shí)土地和房屋的市場(chǎng)價(jià)值存在差異,不能擬補(bǔ)乙方損失的,甲方還應(yīng)補(bǔ)償該差額。

  七、違約責(zé)任

  1、今后無(wú)論任何時(shí)候,甲方違約提出收回房屋的,甲方除了需全部退還本協(xié)議所涉轉(zhuǎn)讓款外,還應(yīng)按當(dāng)時(shí)宅基地和地上房屋的市場(chǎng)價(jià)值向乙方支付違約金;

  2、甲方未能履行本協(xié)議征收補(bǔ)償約定的,應(yīng)按所有征收補(bǔ)償價(jià)值的2倍向乙方支付違約金,此外還應(yīng)賠償乙方的其他損失;

  八、其他

  1、在本協(xié)議所涉宅基地和房屋能辦理產(chǎn)權(quán)登記之日起,甲方應(yīng)無(wú)條件配合辦理相關(guān)產(chǎn)權(quán)登記到乙方或乙方指定的人名下的手續(xù);

  2、丙方作為本協(xié)議的見(jiàn)證方和擔(dān)保方,同意甲方將宅基地和房屋按本協(xié)議的約定轉(zhuǎn)讓給乙方;同時(shí),丙方有權(quán)協(xié)助乙方正常使用該房屋,出現(xiàn)糾紛時(shí)協(xié)助處理,發(fā)生征收補(bǔ)償時(shí)協(xié)助乙方獲取補(bǔ)償;

  3、關(guān)于本協(xié)議項(xiàng)下甲方的責(zé)任,甲方1、甲方2、甲方3和甲方4屬于共同連帶方,乙方有權(quán)要求任何一方或全部承擔(dān)責(zé)任;

  4、各方對(duì)本協(xié)議的履行發(fā)生爭(zhēng)議的,應(yīng)友好協(xié)商解決,協(xié)商不成的應(yīng)提交乙方所在地人民法院審理。

  5、本合同一式____份,各方各執(zhí)一份,自各方簽名之日生效。

  甲方(簽名):

  乙方(簽名):

  丙方(簽名):

  年 月 日

宅基地房屋轉(zhuǎn)讓簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本2

  甲方:

  乙方:

  甲乙雙方就宅基地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜,經(jīng)自愿、平等、友好協(xié)商,達(dá)成轉(zhuǎn)讓協(xié)議如下:

  一、宅基地坐落、面積

  甲方將坐落于____________的宅基地轉(zhuǎn)讓給乙方,該宅基地登記面積共150.4平方米。具體位置東至南至西至北至。上述宅基地的使用權(quán)及附屬設(shè)施包括:甲方現(xiàn)有所在宅基地的'一切建設(shè)設(shè)施及水電戶口等。終身歸乙方享有。

  二、保證此宅基地手續(xù)真實(shí)

  來(lái)源合法,權(quán)屬清楚,四至界限清楚。若發(fā)生與甲方有關(guān)的權(quán)屬或債務(wù)糾紛,概由甲方負(fù)責(zé),因此給乙方造成的經(jīng)濟(jì)損失,甲方負(fù)責(zé)全部賠償。

  三、轉(zhuǎn)讓金額

  該宗地的轉(zhuǎn)讓價(jià)格為人民幣_(tái)_________________元,大寫(xiě):________________________元整。

  四、付款方式及期限

  乙方向甲方預(yù)付人民幣貳萬(wàn)元,剩余款在取得宅基地使用權(quán)證及相關(guān)手續(xù)后交付給乙方。

  五、宅基地交付時(shí)間:

  ____________年__________月______________日。

  六、房產(chǎn)歸屬

 。保谠撜厣系姆课萦梢曳阶孕谐鲑Y建造,房產(chǎn)歸乙方所有。

  2.建房手續(xù)由甲方配合辦理,所涉費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

 。常课萁ǔ珊,在法律政策許可的前提下,甲方應(yīng)無(wú)條件配合乙方將土地證和房產(chǎn)證辦理到乙方名下,所涉的相關(guān)費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。

  七、違約責(zé)任

  本協(xié)議簽訂后,任何一方均不得反悔。

  如甲方反悔應(yīng)當(dāng)向乙方全額退還宅基地轉(zhuǎn)讓款________________萬(wàn)元,并償付違約金__________________萬(wàn)元,如造成乙方損失的,還應(yīng)賠償乙方的損失(包括建房、裝修工程款和房地產(chǎn)增值部分)。

  七、在法律政策許可的前提下

  甲方應(yīng)無(wú)條件配合乙方將宅基地使用證和相關(guān)手續(xù)辦理到乙方名下,所涉的相關(guān)費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。甲方違反本協(xié)議導(dǎo)致宅基地不能過(guò)戶或無(wú)故進(jìn)行交付,甲方應(yīng)支付給乙方違約金壹拾貳萬(wàn)元。

  八、本協(xié)議一式二份

  雙方各執(zhí)一份。自甲、乙雙方簽字后生效,未盡事宜雙方協(xié)商解決。

  甲方:

  乙方:

  身份證號(hào):

  身份證號(hào):

  _____年_____月____日

  _____年_____月____日

宅基地房屋轉(zhuǎn)讓簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本3

  轉(zhuǎn)讓方:(以下稱甲方)

  受讓方:(以下稱乙方)

  甲方將宅基地一幅其土地使用權(quán),和該宅基地上建筑物及其附著物有償性轉(zhuǎn)讓與乙方作為修建住宅之用地,甲、乙雙方經(jīng)自愿、平等、友好協(xié)商,現(xiàn)就有關(guān)宅基地使用權(quán)及房屋轉(zhuǎn)讓的相關(guān)事宜自愿一致達(dá)成如下協(xié)議:

  一、宅基地位置及基本情況:

  甲方宅基地坐落于__________________,宅基地0.78畝。土地使用證號(hào):字第_____號(hào)。占地面積520平方米,所建房屋195平方米共6間(磚混結(jié)構(gòu))轉(zhuǎn)讓給乙方所有。

  二、轉(zhuǎn)讓金額:

  雙方議定此幅宅基地使用權(quán)及房屋轉(zhuǎn)讓金額,現(xiàn)價(jià)為人民幣:貳拾叁萬(wàn)元整(¥:230000.00元)

  三、付款方式:

  雙方簽署本合同以后,乙方即向甲方支付定金(¥: );甲乙雙方約定在 年 月 日前乙方一次性付清(¥: )余款給甲方,甲方并于 年 月 日前交付房屋及土地使用證于乙方。如因甲方原因,該房屋未在約定時(shí)間內(nèi)交付給乙方,甲方返還定金給乙方;如乙方因自身原因不愿意買售該房屋,甲方定金不予退還。

  四、產(chǎn)權(quán)歸屬:

  協(xié)議雙方簽字付清全款之日起,該幅宅基地使用權(quán)及房屋所有權(quán)屬歸于乙方所有,甲方不得擅自將該宅基地使用權(quán)及房屋再次轉(zhuǎn)讓買賣、租賃、轉(zhuǎn)借或調(diào)換使用。乙方有權(quán)在此幅宅基地上建造和改造房屋,并擁有對(duì)此幅宅基地上建造和改造房屋的租賃、轉(zhuǎn)讓權(quán),甲方本族及異性人等無(wú)權(quán)干涉、爭(zhēng)議。在乙方修建房屋過(guò)程中,所需水、電由甲方負(fù)責(zé)辦理相關(guān)手續(xù),所有費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  五、違約責(zé)任:

  本協(xié)議從雙方簽字當(dāng)日之起任何一方不得反悔違約,如甲方違約必須在原轉(zhuǎn)讓金全額的基礎(chǔ)上加倍賠償乙方;如乙方違約,甲方收取乙方的轉(zhuǎn)讓金全額不予退回乙方,作為抵消乙方違約金。

  六、因上述宅基地、宅基地上的'附著物及房屋如遇國(guó)家需要、拆遷或被政府征用所得補(bǔ)償或賠償,由乙方所有,需甲方提供相關(guān)手續(xù),甲方不得推辭。因政府對(duì)甲方農(nóng)轉(zhuǎn)非戶口進(jìn)行安置及保障類的補(bǔ)償或賠償由甲方所得。

  七、此協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份為據(jù)。任何一方不得擅自變更或解除合同。上述宅基地使用權(quán)及房屋轉(zhuǎn)讓過(guò)程中一經(jīng)雙方簽字、按手印既具有法律效力。

  甲方(簽章):

  乙方(簽章):

  年 月 日

宅基地房屋轉(zhuǎn)讓簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本4

  轉(zhuǎn)讓方:______(簡(jiǎn)稱甲方)

  受讓方:______(簡(jiǎn)稱乙方)

  甲方自愿將宅基地一幅永久性有償轉(zhuǎn)讓給乙方作修建住宅之用地,經(jīng)雙方自愿、平等、友好的協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成協(xié)議如下:

  一、宅基地坐落于百里杜鵑風(fēng)景名勝區(qū)戛木管理區(qū),四至分明為界:______

  二、轉(zhuǎn)讓金額:雙方議定此幅宅基地現(xiàn)價(jià)為人民幣叁萬(wàn)零八佰元整(30800.00元)。

  三、付款方式:雙方在協(xié)議簽字之日,乙方一次性付給甲方叁萬(wàn)零八百整。(30800.元)。

  四、產(chǎn)權(quán)歸屬:協(xié)議雙方簽字付款之日起,該幅宅基地所有權(quán)屬歸于乙方所有,乙方有權(quán)在此宅基地上修建房屋,本族及異性人等無(wú)權(quán)干涉、爭(zhēng)議。乙方在房屋建成后,甲方必須無(wú)條件配合乙方辦理,土地使用證、房屋產(chǎn)權(quán)證過(guò)戶等手續(xù)到乙方手中,所需費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  五、協(xié)調(diào)和處理:乙方在建房施工中,如若發(fā)生土地產(chǎn)權(quán)糾紛等出現(xiàn),由甲方負(fù)責(zé)出面協(xié)調(diào)處理,如有協(xié)調(diào)處理不好,甲方應(yīng)負(fù)相關(guān)的責(zé)任。

  六、該宅基地如國(guó)家需要,需甲方提供相關(guān)手續(xù),甲方不得推辭,賠償金由乙方所有。

  此協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份為據(jù)。

  甲方:

  身份證號(hào):

  乙方:

  身份證號(hào):

  證明人:

  ______年______月______日

宅基地房屋轉(zhuǎn)讓簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本5

  甲方:_______________

  乙方:___________________

  甲乙雙方就宅基地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜,經(jīng)自愿、平等、友好協(xié)商,達(dá)成如下轉(zhuǎn)讓協(xié)議:

  一、宅基地坐落、面積甲方將經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)規(guī)劃所得的坐落于__________宅基地轉(zhuǎn)讓給乙方,具體位置位于__________,該宅基地

  東邊界__________

  南邊界__________

  西邊界__________

  北邊界__________

  面積大小__________平方米。上述宅基地自合同簽定之日起的使用權(quán)、所有權(quán)歸乙方享有。

  二、甲方所賣宅基地必須是甲方的戶頭,同時(shí)涉及該宅基地所有產(chǎn)權(quán)人,必須在協(xié)議上簽字,否則,視為違約。

  三、甲方必須保證所賣宅基地?zé)o所有權(quán)糾紛,如簽定后,發(fā)現(xiàn)無(wú)法保證,要在三天內(nèi)歸還乙方本金,并同時(shí)支付同期銀行利息。

  四、甲方必須保證乙方在修建房屋時(shí)不能因各種原因干擾。

  五、轉(zhuǎn)讓金額該宗地的`轉(zhuǎn)讓價(jià)格為人民幣_(tái)_________萬(wàn)元(大寫(xiě):______________)。

  六、付款方式及期限甲乙雙方簽訂合同時(shí),乙方向甲方一次性支付全部轉(zhuǎn)讓費(fèi)用。

  七、違約責(zé)任

  1、本協(xié)議簽訂后,任何一方均不得反悔。

  2、如甲方反悔,應(yīng)當(dāng)向乙方全額退還購(gòu)買宅基地轉(zhuǎn)讓款__________萬(wàn)元,并償付違約金__________萬(wàn)元以及土地增值部分,如造成乙方損失的,還應(yīng)賠償乙方的損失(包括建房、裝修工程款和土地增值部分)。

  八、未盡事宜未盡事宜雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議具有同等效力。

  九、協(xié)議生效條件本合同經(jīng)雙方簽字蓋手印后生效。

  十、本協(xié)議一式份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方:_______________

  乙方:___________________

  日期:_______年_______月_______日

宅基地房屋轉(zhuǎn)讓簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本6

  甲方:身份證:

  乙方:身份證:

  甲、乙雙方本著責(zé)任分清、自愿有償?shù)脑瓌t,經(jīng)雙方充分的.協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議,由雙方共同遵守。

  一、位于廣州市

  宅基地,(宅基地證號(hào): )該宅基地土地長(zhǎng)期使用權(quán)及上蓋有一幢二層半,面積平方米房屋是甲方所有,甲方同意將宅基地土地長(zhǎng)期使用權(quán)及上蓋有之房屋的所有權(quán)有償轉(zhuǎn)讓給乙方。

  二、該宅基地四鄰至:東鄰:、西鄰:、南鄰:、北鄰:。

  三、雙方責(zé)任。

  1、甲方保證該宅基地的使用權(quán)權(quán)屬甲方使用,在轉(zhuǎn)讓使用前甲方保證沒(méi)有將該宅基地使用權(quán)進(jìn)行抵押,也不存在其它糾紛和債權(quán)、債務(wù)糾紛,如上述宅基地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓交接后因甲方發(fā)生在轉(zhuǎn)讓前存在的債權(quán)、債務(wù)糾紛,甲方承擔(dān)全部責(zé)任,按甲方違約處理。

  2、如國(guó)家政策允許過(guò)戶,甲方無(wú)償協(xié)助乙方辦理過(guò)戶手續(xù),有關(guān)過(guò)戶甲、乙雙方要付費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

  3、乙方責(zé)任:在使用期限內(nèi),如遇國(guó)家或者有關(guān)政策部門(mén)依法對(duì)該地征收時(shí)所賠償?shù)娜抠Y金歸乙方所得,相關(guān)費(fèi)用均也由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)。

  4.本協(xié)議生效后,乙方有權(quán)對(duì)房屋改建或重建,不必保留原有之形態(tài)結(jié)構(gòu),所發(fā)生之相關(guān)費(fèi)用及責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)。

  四、轉(zhuǎn)讓價(jià)格為人民幣14萬(wàn)元(大寫(xiě):壹拾肆萬(wàn)元整)。

  五、本協(xié)議生效后,該房屋產(chǎn)權(quán)歸乙方所有,甲方以及其繼承人不得向乙方主張享有該地的使用權(quán)及地上建筑物的所有使用權(quán),單方違約金為200萬(wàn)元整。

  六、未盡事宜,由雙方協(xié)商解除,所簽訂的補(bǔ)充和修改與本協(xié)議不可分割,具有同等的法律效力。

  七、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字之日起生效。

  甲方:身份證:

  簽訂日期:

  乙方:身份證:

  簽訂日期:

  公證人:身份證:

  簽訂日期:

  公證人:身份證:

  簽訂日期:

宅基地房屋轉(zhuǎn)讓簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本7

  轉(zhuǎn)讓方(簡(jiǎn)稱甲方):____________________

  受讓方(簡(jiǎn)稱乙方):____________________

  甲、乙雙方本著責(zé)任分清、自愿有償?shù)脑瓌t,經(jīng)雙方充分的協(xié)商,現(xiàn)就甲方向乙方轉(zhuǎn)讓宅基地的土地使用權(quán)的有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議,由雙方共同遵守。

  一、宅基地坐落、面積

  甲方將坐落于________的宅基地轉(zhuǎn)讓給乙方,該宅基地登記面積共_________平方米。具體位置東至________、南至________、西至________、北至:________。上述宅基地的使用權(quán)及附屬設(shè)施包括甲方現(xiàn)有所在宅基地的一切建設(shè)設(shè)施及水電戶口等歸乙方享有。

  二、保證此宅基地手續(xù)真實(shí),來(lái)源合法,權(quán)屬清楚,四至界限清楚。若發(fā)生與甲方有關(guān)的權(quán)屬或債務(wù)糾紛,概由甲方負(fù)責(zé),因此給乙方造成的經(jīng)濟(jì)損失,甲方負(fù)責(zé)全部賠償。

  三、轉(zhuǎn)讓金額

  該宅基地的轉(zhuǎn)讓價(jià)格為人民幣_(tái)_______元,大寫(xiě):________元整。

  四、付款方式及期限

  乙方在甲方原房屋拆除后三日內(nèi)向甲方支付人民幣_(tái)_______元,余款在取得土地使用權(quán)證并交付給乙方后三日內(nèi)付清。

  五、宅基地交付時(shí)間

  甲乙雙方約定宅基地的交付時(shí)間為_(kāi)_______年________月________日。

  六、房產(chǎn)歸屬

  1、在該宅基地上的房屋由乙方自行出資建造,房產(chǎn)歸乙方所有。

  2、建房手續(xù)由甲方配合辦理,所涉費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  3、房屋建成后,在法律政策許可的前提下,甲方應(yīng)無(wú)條件配合乙方將土地證和房產(chǎn)證辦理到乙方名下,所涉的'相關(guān)費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。

  七、違約責(zé)任

  本協(xié)議簽訂后,任何一方均不得反悔。

  如甲方反悔應(yīng)當(dāng)向乙方全額退還宅基地轉(zhuǎn)讓款________元,大寫(xiě)為_(kāi)_______,并償付違約金________元,大寫(xiě)為_(kāi)_______。如造成乙方損失的,還應(yīng)賠償乙方的損失(包括建房、裝修工程款和房地產(chǎn)增值部分)。

  七、在法律政策許可的前提下,甲方應(yīng)無(wú)條件配合乙方將宅基地使用證和相關(guān)手續(xù)辦理到乙方名下,所涉的相關(guān)費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。甲方違反本協(xié)議導(dǎo)致宅基地不能過(guò)戶或無(wú)故進(jìn)行交付,甲方應(yīng)支付給乙方違約金壹拾貳萬(wàn)元。

  八、其他約定

  1、本合同未盡事宜雙方可協(xié)商解決。

  2、本協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份。

  3、本合同自甲、乙雙方簽字后生效。

  甲方:____________________乙方:____________________

  身份證號(hào):_________________身份證號(hào):_________________

  _______年_______月_______日_______年_______月_______日

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