衛(wèi)生院院感制度方案

一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理是本辦法的立法目的之一。它包含兩個層面，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)本單位的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有工作人員共同的責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個部門和全體工作人員都必須為降低患者以及自身發(fā)生感染的危險性而通力合作。由于醫(yī)院感染的預(yù)防與控制具有涉及多環(huán)節(jié)、多領(lǐng)域、多學(xué)科的特點(diǎn)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)管理，有目標(biāo)、有組織、有計劃地針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，科學(xué)實(shí)施控制活動，以達(dá)到減少醫(yī)院感染和降低醫(yī)院感染危險性的目的。二是衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件的要求，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，不斷規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為。

醫(yī)院感染管理分為行政管理和業(yè)務(wù)管理，行政管理包括建立健全醫(yī)院感染管理組織并明確崗位職責(zé)、完善相關(guān)的管理制度，制定相關(guān)的工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)；業(yè)務(wù)管理包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒滅菌與隔離、抗菌藥物合理使用、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)療廢物的安全管理等業(yè)務(wù)內(nèi)容。

二、有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全

醫(yī)院感染不可能消滅，盡管現(xiàn)代化的醫(yī)院具備先進(jìn)的診療技術(shù)和良好的基礎(chǔ)設(shè)施，但醫(yī)院感染仍然會在病人中發(fā)生，也同樣會影響到醫(yī)院工作人員的健康。導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院感染的因素有很多，在醫(yī)院感染的病原體方面，引起社會性的各種傳染病的病原體均可引起醫(yī)院感染中的外源性感染，如：可致暴發(fā)的鼠傷寒、乙型肝炎病毒等血源性感染疾病、傳染性非典型肺炎（SARS) 等呼吸道傳播疾病等等。但傳染病的病原體不是醫(yī)院感染病原體的主流，醫(yī)院感染的病原體90％為條件致病菌，可以引起外源性感染或內(nèi)源性感染。如：軍團(tuán)菌通過空調(diào)機(jī)、水塔、淋浴噴頭產(chǎn)生的氣溶膠而引起呼吸道感染；凝固酶陰性葡萄球菌產(chǎn)生粘質(zhì)，加強(qiáng)了對塑料和光滑表面的粘附力，成為人工植人物感染的常見菌株；由于抗菌藥物的不合理使用，醫(yī)院日益增多的耐藥菌株中的耐甲氧西林金葡萄球菌已占醫(yī)院金葡萄球菌的40～60 % , 還有耐青霉素肺炎鏈球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐氨芐西林流感嗜血桿菌、產(chǎn)生超廣譜酶（ESBLs）和AmPC (BushI型）酶的G 一桿菌以及真菌等等免疫功能低下病人的病原譜較廣，包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等，如：器官移植的病人和艾滋病患者易發(fā)生細(xì)菌、真菌、巨細(xì)胞病毒、弓形體、結(jié)核等感染。醫(yī)院感染病原體可隨時間而變遷，應(yīng)用抗菌藥物可以發(fā)生真菌二重感染；免疫功能低下程度的進(jìn)展可以引發(fā)一些病原體的感染，如：當(dāng)T細(xì)胞亞群中的CD4+細(xì)胞＜200/mm3易發(fā)生肺孢子蟲感染。在醫(yī)院感染的易感人群方面，病人的易感性對醫(yī)院感染的發(fā)生產(chǎn)生重要影響，病人的易感性主要包括年齡、免疫力、所患的疾病及所應(yīng)用的診療方法。病人對感染的抵抗力與年齡有關(guān)，嬰幼兒和老年人的抵抗力明顯較低；患有慢性疾病者，如：惡性腫瘤、白血病、糖尿病、腎功能衰竭等等，易于受到條件致病菌的感染；使用免疫抑制劑或者輻射也可以降低病人的抵抗力；人的皮膚或者黏膜發(fā)生損傷而破壞了自然屏障機(jī)制以及營養(yǎng)不良也是發(fā)生感染的危險因素；大量、長期使用抗菌藥物可造成病人正常菌群生態(tài)平衡失調(diào)，損傷正常菌群的定植抵抗力，削弱了抗御感染的生物屏障作用，促進(jìn)了耐藥菌株的產(chǎn)生、繁殖和致病。在感染途徑方面，大多數(shù)病原體的傳播依賴于環(huán)境中媒介物的攜帶和傳遞，侵人人體的某一部位進(jìn)行定植而造成感染。在醫(yī)院中，外源性微生物傳播給宿主的方式通�？煞譃榻佑|傳播、飛沫傳播、空氣傳播、共同媒介傳播、生物媒介傳播等，隨著介人性診療技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，如：內(nèi)鏡檢查、活檢、導(dǎo)管技術(shù)、機(jī)械通氣以及手術(shù)等，都增加了感染的危險性，污染的物品或者材料直接進(jìn)入人體組織或者器官也可以引起感染。

雖然醫(yī)院感染不能夠被消滅，但是，通過控制感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群等措施，可以大大降低發(fā)生醫(yī)院感染的危險性，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。美國醫(yī)院感染控制效果研究( SENIC ）結(jié)果表明，通過預(yù)防與控制措施的實(shí)施，1/3的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的。例如：在醫(yī)院最為常見的泌尿道感染、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染等醫(yī)院感染，都與侵人性醫(yī)療器械或者侵人性操作有關(guān)，通過規(guī)范地實(shí)施無菌操作技術(shù)、保證侵人性醫(yī)療器械的滅菌以及限制插管留置時間等措施，可以有效地降低發(fā)生感染的危險性，減少醫(yī)院感染。

提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標(biāo)。2002 年5 月第55 屆世界衛(wèi)生大會通過了WHA55 . 18 決議，呼吁世界衛(wèi)生組織（WHO ）成員國密切關(guān)注患者安全問題，建立和加強(qiáng)增進(jìn)患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量所必須的科學(xué)系統(tǒng)。2004 年5 月第57 屆世界衛(wèi)生大會，審議《 關(guān)于患者安全工作的進(jìn)展報告》 并成立了“患者安全國際聯(lián)盟”(World Alliance For Patient Safety)，該聯(lián)盟將2015年－2015年的主題確定為“清潔衛(wèi)生更安全”( Clean Care is Safer Care ) ，其關(guān)注的焦點(diǎn)就是如何預(yù)防與控制醫(yī)院感染，以確�；颊攉@得安全的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院感染直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，北京某三級綜合醫(yī)院曾經(jīng)對1997年213例死亡病例進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧調(diào)查，結(jié)果顯示：其中43.2％的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡的占7.0 % ; 1998 年4 月至5 月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，在該院接受手術(shù)的292 例病人中，共發(fā)生術(shù)后傷口以龜型結(jié)核分枝桿菌為主要病原體的混合感染158 例，切口感染率為54.11％。通過對手術(shù)過程各個環(huán)節(jié)的深入調(diào)查后證實(shí)，直接感染源為手術(shù)所使用的刀片和剪刀，而浸泡刀片和剪刀所用的LJ一強(qiáng)化戊二醛消毒滅菌劑因錯誤配制、使用不當(dāng)、以及消毒劑本身濃度和產(chǎn)品說明存在的問題等導(dǎo)致手術(shù)所用器械未達(dá)到滅菌效果，加之長期以來醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在的明顯缺陷，直接引發(fā)了這次醫(yī)院感染暴發(fā)事件，對患者造成嚴(yán)重?fù)p害。從上述實(shí)例可以看出，有效預(yù)防醫(yī)院感染，防患于未然，是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要環(huán)節(jié)之一，這也是制定本辦法的根本宗旨和目標(biāo)。制定本辦法的依據(jù)是《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》 等法律、行政法規(guī)的相關(guān)規(guī)定。

《傳染病防治法》雖然主要針對法定傳染病，但由于傳染病的醫(yī)院感染是醫(yī)院感染的重要方面，因此許多規(guī)定同樣適用于醫(yī)院導(dǎo)致的感染的預(yù)防與控制。特別是《傳染病防治法》第二十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門和人員，承擔(dān)傳染病疫情報告、本單位的傳染病預(yù)防、控制以及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作；承擔(dān)醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險因素監(jiān)測、安全防護(hù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。從法律層面規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制方面應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)�！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入及其執(zhí)業(yè)管理的行政法規(guī)，該條例實(shí)施細(xì)則明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌消毒、隔離制度，采取科學(xué)有效的措施處理污水和廢棄物，預(yù)防和減少醫(yī)院感染。由于醫(yī)院感染的暴發(fā)有可能表現(xiàn)為群體性不明原因疾病，因此，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)此類情況的，也要按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》 的有關(guān)規(guī)定報告、處理。

第二條   醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動。

【釋 義】本條是醫(yī)院感染管理概念、內(nèi)涵的規(guī)定。

本條對醫(yī)院感染管理的概念、內(nèi)涵作出界定。根據(jù)本條規(guī)定，醫(yī)院感染管理“是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動�！睂Ρ緱l進(jìn)行分析,其內(nèi)涵包括以下幾方面內(nèi)容：

（一）主體是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員

這里的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指按照《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 取得《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)，“醫(yī)務(wù)人員”泛指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)、藥、護(hù)、技等專業(yè)技術(shù)人員以及管理人員、工勤人員等。醫(yī)院感染發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)務(wù)人員的工作相關(guān)。

（二）醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實(shí)際上醫(yī)院感染的對象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。醫(yī)源性感染是指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染既有相同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)，前者強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院這個場所發(fā)生的感染，后者所強(qiáng)調(diào)的是患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中由病原體所致的感染。在醫(yī)院感染中，感染發(fā)生的場所局限于有住院病人的醫(yī)院，而在醫(yī)源性感染中，場所包括了所有從事醫(yī)學(xué)診療活動的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如：門診部（所）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等等。在本條對醫(yī)院感染管理內(nèi)涵的界定中，已包含了醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染。

（三）針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進(jìn)行預(yù)防、診斷和控制

醫(yī)院感染管理不局限于對感染的預(yù)防、診斷和控制，還包括了對相關(guān)危險因素的甄別和干預(yù)。醫(yī)院感染管理應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主，未雨綢繆，不僅要對發(fā)生的感染及時予以診斷、控制，更要針對風(fēng)險因素進(jìn)行控制。例如：世界衛(wèi)生組織將不同的患者群體對感染的易感性分為三個級別的危險層，對感染處于低危險性的情形為：患者無免疫缺陷，沒有潛在性疾病，未接受侵人性操作，未接觸患者的血液、體液、分泌物，對感染處于低度危險；對感染處于中危險性的情形為：患者具有年齡、患有腫瘤或者其他疾病的危險因素，暴露于體液、血液、分泌物，接受侵人性診療操作，對感染處于中度危險；對感染處于高危險性的情形為：患者有嚴(yán)重免疫缺陷，接受高危侵人性操作，對感染處于高度危險。從上述情形可以總結(jié)出，侵人性診療操作及所使用的診療器具，暴露于體液、血液、分泌物等具有潛在感染危險的物質(zhì)，患者的免疫力水平等都是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，由此看出，醫(yī)院內(nèi)具備危險因素的重點(diǎn)部門，如：重癥監(jiān)護(hù)病房、血液透析室、手術(shù)室等部門，是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點(diǎn)部門。關(guān)于醫(yī)院感染的有效預(yù)防方面，世界衛(wèi)生組織于1986 年向全球推薦的五類措施包括：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測并通過監(jiān)測進(jìn)行感染控制的效果評價。

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