- 相關(guān)推薦
病案室信息安全管理制度
病案管理制度
一、日常管理
(一)病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。
(二)凡出院病案，應(yīng)于病人出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。
(三)按時收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。
二、病案保管制度
(一)嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。
(二)住院病案不外借。
(三)使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。
(四)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
(五)嚴(yán)守病案資料保密制度。
(六)住院病案原則上要永久保存。
三、病案供應(yīng)制度
(一)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案查閱。
(二)提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
(三)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。
(四)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。
1、尸體解剖。 2、核對標(biāo)本。 3、醫(yī)療糾份(經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料)。
四、編目工作制度
(一)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD—10編碼。
(二)認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。
病案歸檔制度
1、各科室出院病歷，由病案室以住院工作日志為回收各科病歷依據(jù)，每天派專人到各科室回收病歷，并做好回收情況的登記工作。個別醫(yī)生或科室因工作原因未能按期回收者，應(yīng)主動在規(guī)定時間內(nèi)送病案室。
2、病人出院（或死亡）后，病歷允許在病區(qū)停留三個工作日（不包括出院日）。在此期間，病房各級經(jīng)管醫(yī)生、主任應(yīng)做好病歷的整理及簽名工作。
3、出院病歷實行三級質(zhì)量管理制度，科主任負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量控制，按照《河南省病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，整理、檢查、修改住院醫(yī)生完成的病歷，并由科主任作最后的審閱。
4、病歷回收到病案室后，若發(fā)現(xiàn)問題，24小時之內(nèi)書面通知科室。在三個工作日內(nèi)（包括通知日），相應(yīng)科室須到病案室修改，或辦理借出手續(xù)，并在此期限內(nèi)歸還，否則按未及時歸檔處理。
5、未能及時張貼的化驗單應(yīng)在出院后5個工作日內(nèi)到病案室補(bǔ)張貼。
6、病案回收到病案室后，須一周內(nèi)整理好，歸檔上架。
7、病案室定期統(tǒng)計各科室不能如期歸檔的出院病歷，上報醫(yī)務(wù)科，作出相應(yīng)處理，并全院通報。
病歷借閱制度
1、一般病歷借閱期限為2周；科研病歷一律不借出病案室, 有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。
2、借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。
3、對病人出院72小時內(nèi)仍在原科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室。
4、 公安、司法機(jī)關(guān)、保險公司因辦理案件，需查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，才能辦理復(fù)印、查閱病歷。
5、病歷在院內(nèi)傳遞應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)。
6、借閱特殊病歷必須要經(jīng)過醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。
病案庫管理制度
1、病案庫要保持適當(dāng)?shù)臏囟�、濕度，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施�?nbsp;
2、指定專人管理，以保證病案的安全。
3、病案出入庫應(yīng)有登記及示蹤系統(tǒng)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡。
4、病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長和/或病案委員會批準(zhǔn)決定。
5、住院病歷原則上保存30年以上。
醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢探討
病案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄患者的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案資料。它是一門多學(xué)科性邊緣學(xué)科，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計、預(yù)防醫(yī)學(xué)、疾病分類及手術(shù)分類、計算機(jī)應(yīng)用等多方面知識。病案管理與醫(yī)院間有著密切的關(guān)系，一方面通過病案管理可以反映出整個醫(yī)院醫(yī)療水平和管理水平的高低；另一方面通過病案管理可以提高醫(yī)院的醫(yī)療水平與管理水平，并可為臨床教學(xué)和科研發(fā)展提供寶貴資料。病案管理就是對病案本身的管理，即指在醫(yī)療活動中依照有關(guān)法規(guī)的要求對病案的記錄、形成、保存、傳遞和利用進(jìn)行監(jiān)督管理。它主要包括病案的保管和檢索兩大方面，病案保管的前提是保證病案資料的嚴(yán)肅性、安全性和可靠性;病案檢索的前提是保證病案資料的完整性、真實性，它最終的目的是充分發(fā)揮病案的作用，利用相應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序為醫(yī)務(wù)人員和患者提供查閱、復(fù)印病歷。
1 病案管理工作的重要性
病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的信息源，而且是診療、預(yù)防、衛(wèi)生保健、醫(yī)療保險、醫(yī)院管理、處理醫(yī)療糾紛、人身傷害、刑事訴訟中具有重要法律效力的證據(jù)之一。病案是醫(yī)護(hù)人員親自書寫的原始記錄，因而它在判定醫(yī)患雙方責(zé)任是非，維護(hù)醫(yī)院利益和聲譽(yù)，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)力具有極其重要的價值。病案是采集醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的主要來源。大量的醫(yī)療信息存貯于病案之中，通過對病案的個案分析和整體的統(tǒng)計分析，可提供大量的醫(yī)療工作信息，評價和判定醫(yī)師、科室和醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、工作效益、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。病案是醫(yī)學(xué)科研的重要資料，是社會預(yù)防的參考，為避免并解決醫(yī)療糾紛提供有效的法律依據(jù)[1]。
2 病案管理工作中存在的問題
2.1 不受重視
首先是領(lǐng)導(dǎo)不重視，認(rèn)為病案管理工作技術(shù)性相對要求不高，具體表現(xiàn)在設(shè)備落后、病案庫不達(dá)標(biāo)、人員配備不齊或多為未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)而受照顧的人員、管理制度不健全或難以落實。
2.2 管理方面的問題
人員配備和培養(yǎng)不夠及時，職稱等現(xiàn)實問題難以落實，學(xué)習(xí)、進(jìn)修、與外單位交流等機(jī)會較少，水平提高不快，管理手段落后。目前，大部分醫(yī)院都實現(xiàn)了微機(jī)管理病案，但微機(jī)的運(yùn)用只是進(jìn)行首頁的輸入和管理，病案管理工作仍以手工操作為主，微機(jī)管理為輔，工作效率低，檢索途徑單一，貯存空間不足，信息資源得不到充分的開發(fā)和利用，這些問題的解決需要引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備運(yùn)用計算機(jī)的先進(jìn)手段。服務(wù)方式有待改變，病案管理工作的價值是通過服務(wù)來實現(xiàn)的，隨著病案利用的范圍不斷擴(kuò)大，利用量也逐漸增多，使用的對象不單是醫(yī)務(wù)工作者，而是擴(kuò)展到社會各階層，無疑需要我們改變過去的那種“坐堂待客”式的被動服務(wù)。
2.3 病歷書寫中存在的問題
病案書寫中存在的主要問題是書寫內(nèi)容不夠完整和準(zhǔn)確。主要有:病案首頁填寫不認(rèn)真，項目填寫不全，如病理診斷、藥物過敏和嬰兒出生情況等不填，疾病和手術(shù)術(shù)語的應(yīng)用問題，主訴與現(xiàn)病史未能表達(dá)主要疾病癥狀，不能準(zhǔn)確導(dǎo)致第一診斷，確診日期不準(zhǔn)確，診斷術(shù)語不規(guī)范或隨意縮減文字，危重病無搶救記錄，對上級醫(yī)師查房記錄欠詳細(xì)，重點不明確，未分析并發(fā)病的原因等。以上這些問題的存在，影響了病案作為醫(yī)、教、研、防工作原始可靠資料的使用價值，也影響了病案的法律效力。
3 存在問題的原因
3.1 書寫方的原因
臨床醫(yī)師不重視，推脫工作忙，有些制度難以落實，有些制度雖說落實了但對醫(yī)師影響不大而起不到什么作用，如有些醫(yī)院在病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)一份未達(dá)標(biāo)病歷扣5元，根本對醫(yī)生影響不大。
3.2 管理方的原因
自身素質(zhì)不高，很多都不是專業(yè)出身，中途轉(zhuǎn)行或根本就未經(jīng)過任何專業(yè)培訓(xùn)，由于自身不懂醫(yī)療專業(yè)，信息科或病案室難以管住醫(yī)生，分管領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科不愿承擔(dān)責(zé)任，而且由于病案管理工作涉及到保健、醫(yī)療、計算機(jī)等各方面專業(yè)知識，缺乏專業(yè)知識和現(xiàn)代化管理水平，很難適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的需要。
4 對策
4.1 領(lǐng)導(dǎo)重視
院領(lǐng)導(dǎo)特別是分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科必須高度重視病案管理，病歷書寫質(zhì)量方有可能得到保證。一般單位均是業(yè)務(wù)副院長分管病案室工作，病歷書寫者醫(yī)師直接受業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)教科的管理，而且在很多醫(yī)院都養(yǎng)成了醫(yī)師不依賴病案管理人員只相信業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科的習(xí)慣，在這習(xí)慣改變過來之前，分管業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科必須擔(dān)當(dāng)起責(zé)任，同時院方必須為病案室配備素質(zhì)較高的病案室管理人員特別是質(zhì)控員或病案室主任。質(zhì)控員或病案室主任在目前情況下最好是有長期臨床經(jīng)驗且在當(dāng)醫(yī)師時病歷書寫較好的。
4.2 完善制度，嚴(yán)格執(zhí)行
既要重視病案書寫質(zhì)量，也要重視病案管理質(zhì)量。完善病案管理制度，同時必須完全落實。很多單位，可以說制度是有了，但有的是太空洞而無法落實，有的制度就是來應(yīng)付檢查而根本未執(zhí)行。必須用制度去嚴(yán)格要求，用實例教育來鞭策，用榜樣來引導(dǎo)，使病案管理更趨規(guī)范化，科學(xué)化。
4.3 建設(shè)一支高素質(zhì)的病案管理人員隊伍
重視病案管理人員的崗前培訓(xùn)，實行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓(xùn)工作和頒發(fā)上崗證才能上崗的方法，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強(qiáng)服務(wù)意識、法律意識，提高服務(wù)質(zhì)量，建立職業(yè)道德教育制度，考核評價標(biāo)準(zhǔn)及辦法；增加病案管理人員的培訓(xùn)、進(jìn)修與學(xué)習(xí)機(jī)會，提高病案人員隊伍的整體素質(zhì)和綜合能力；解決病案管理人員的實際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊伍的穩(wěn)定性。
4.4 充分利用現(xiàn)代技術(shù)
推行使用電子計算機(jī)管理。病案資料管理在醫(yī)院信息管理中有著重要地位，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用現(xiàn)代化的管理工具，對病案進(jìn)行科學(xué)管理，提高管理效率。隨著社會的發(fā)展，人們對病案資料的利用越來越多，每天都要接待來自各方面的查閱，復(fù)印病案者。病案現(xiàn)有計算機(jī)查詢系統(tǒng)落后，程序陳舊，使許多輸入的病案資料無法調(diào)出，不能真正達(dá)到資源共享的目的，加之復(fù)印機(jī)陳舊這種情況已不能適應(yīng)當(dāng)前的需求，更不能達(dá)到病案管理科學(xué)化、規(guī)范化的目標(biāo)。病案室需要不斷引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備、使病案管理學(xué)科走上可持續(xù)發(fā)展的道路。
4.5 改變服務(wù)模式
服務(wù)方式應(yīng)從被動轉(zhuǎn)向主動服務(wù)。病案工作的價值是通過服務(wù)來實現(xiàn)的。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化和信息社會的高速發(fā)展,保險行業(yè)的興起，患者法律意識的增強(qiáng)，以及醫(yī)療糾紛事件的增多，病案作為法律的重要證據(jù)，已越來越受到人們多方面的重視，使用對象不單是醫(yī)務(wù)工作者，而是擴(kuò)展到社會各階層，積極的、及時準(zhǔn)確地提供利用，這是在今后的一個階段，利用者對病案工作提出的最樸素的要求。滿足這一要求，無疑需要我們改變那種被動服務(wù)方式，轉(zhuǎn)向主動服務(wù)，深入臨床醫(yī)療和科研第一線，調(diào)查和掌握利用者對病案需要的信息和目的。根據(jù)利用需求的不同，創(chuàng)造性地開展編研工作，通過加工整理，使病案信息密度更加集中，準(zhǔn)確地提供針對性病案材料，同時為保證服務(wù)的有效性，還要跟蹤診療和科研活動，征求利用者的意見，了解利用情況，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，改進(jìn)和加強(qiáng)病案服務(wù)利于工作。
【病案室信息安全管理制度】相關(guān)文章：
病案室的工作計劃02-21
病案室工作計劃05-12
病案管理制度05-25
病案管理管理制度04-22
病案室個人工作總結(jié)04-09
病案管理制度(10篇)04-25
病案管理制度10篇03-27
病案管理制度15篇02-24
病案科消防管理制度05-14
信息安全管理制度06-20