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醫(yī)院法人委托書怎么寫
茲授予醫(yī)務(wù)科在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對醫(yī)療技術(shù)審批通過后行使?jié)M洲里市第二醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)權(quán)限,其具體權(quán)限如下:
1.醫(yī)療技術(shù)目錄的建立;
2.醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入、審批、中止、取消;
3.對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行授權(quán)及再授權(quán)管理;
4.對新開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理;
5.對醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)狀況進(jìn)行監(jiān)督管理。
法定代表人(簽章): 年 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號(hào)碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號(hào)碼: 住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),
全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手。 年 月 日
受托人簽名: (手。 年 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書
患者姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 病歷號(hào) 委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號(hào)碼: 住址: 受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號(hào)碼: 住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因患 病住
院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在院的檢查、診斷、用藥或手術(shù)以及醫(yī)生的治療方案中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手。 年 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書
科室: 委托人姓名: 性別: 年齡: 病案號(hào):
有效證件號(hào)碼: 住址:
臨床診斷:
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知及在診斷、治療過程中需要簽署的一切告知同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的告知同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的一切后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手。 年 月 日
受委托人姓名: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話: 有效證件號(hào)碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同 事 □朋友 □其他
受委托人簽名: (手印) 年 月 日
備注:患者入院時(shí)神志不清或年齡小于18周歲,可不簽署授權(quán)委托書。
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