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病重通知書和病危通知書
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：
尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：
您好！您的家人 現(xiàn)在我院骨一科住院治療。
目前診斷為：。
雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；
2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝；3.感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；4.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；5.多器官功能衰竭；6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7.其他。
上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。
根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)師可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。
如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)師了解咨詢。請您留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。
此外，限于目前醫(yī)學科學技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。
醫(yī)師陳述：
我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人詳細告知。
醫(yī)師簽名： 簽名日期： 年 月 日 時 分
患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：
關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并同意醫(yī)護人員進行（同意劃√，不同意劃×）：
□氣管切開 □呼吸機輔助呼吸 □電除顫 □臨時起搏器 □心臟按壓
□其他有創(chuàng)救治措施 □藥物性治療
對拒絕救治所發(fā)生的一切后果我們自行承擔責任。
患者授權(quán)委托人或法定監(jiān)護人簽名：_____________ 與患者關(guān)系：_____________
簽名日期：_______年_______月_______日_______時_______分
注：病危病重通知書一式兩份，一份歸病歷中保存，另一份交患方保存。
病重、病危通知書
患者 同志（先生/女士）現(xiàn)在我院 科住院治療，診斷為 ， 雖經(jīng)我院醫(yī)護人員積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我院仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到本通知書后立即告訴我科。
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 科主任簽名： 日期： 年 月 日 親屬/監(jiān)護人簽名： 日期： 年 月 日 親屬與患者的關(guān)系：
身份證號碼： （本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者各執(zhí)一份）
雙聯(lián)印刷
病危通知書模板
親屬：
患者 同志（先生、女士）現(xiàn)在我院 科住院治療，診斷為，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病重（危）通知。盡管如此，我們?nèi)詴扇∮行Т胧┓e極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重（危）通知書"后立即告訴我科。
醫(yī)院 科
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時 分
親屬∕監(jiān)護人簽名： 日期： 年 月 日 時 分
親屬與患者病人的關(guān)系：
身份證號碼：
（本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）
親屬與患者病人的關(guān)系：
身份證號碼：
（本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）
親屬與患者病人的關(guān)系：
身份證號碼：
（本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）
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